应正确认识头痛与卒中的关系

鲁明

头痛（headache）是最常见的临床症状，引起头痛的疾病有许多种，其中，卒中（stroke）是导致我国人口死亡的最重要病因。不同时期，人们对头痛与卒中的关系有不同理解。二十世纪八九十年代，以头痛为主诉的患者经常被诊断为脑供血不足、血管性头痛等，并给予治疗卒中的药物治疗头痛。但现在已知，所谓“脑供血不足”“血管性头痛”等的诊断本身已经存疑。实际上，绝大多数头痛属于原发性头痛（primary headache）。一些观点认为，除一些特殊情况如脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）或静脉窦血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）外，头痛与卒中的关系没有那么密切[1]。这似乎从一种极端走向了另一种极端！那么，实际情况到底如何？应如何正确理解并认识头痛与卒中的关系呢？

要正确认识头痛与卒中的关系，须首先了解头痛的分类。2013年国际头痛学会（International Headache Society，IHS）制定的第三版国际头痛疾病分类-β测试版（The International Classi fi cation of Headache Disorders 3rd Edition Beta Version，ICHD-3β）中，头痛被分为原发性头痛、继发性头痛与痛性颅神经病，其他面痛和头痛3大类[2]。在各类头痛的亚型和派生型中，与头痛关系最为密切的应属于继发性头痛范畴的“归因于颅内或颈部血管疾病的头痛”（headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）。在卒中的发病过程中，头痛可以是部分甚至是主要或唯一的症状。但除此之外，一些发病机制尚不完全清楚的原发性头痛，例如伴先兆的偏头痛（migraine with aura），已被证明是青年卒中的独立危险因素。而且，既往有偏头痛病史的患者，在卒中急性期更易出现头痛。对于卒中康复期的人群，新发头痛的比率也高于一般人群。这些现象均提示我们，头痛与卒中的关系是非常复杂而微妙的。正确认识头痛与卒中的关系，不仅可以使我们对疾病做出更准确的诊断并判断预后，还可以使我们从病因和发病机制等层面对头痛和卒中做出更深入的理解。

1　某些头痛是卒中的危险因素或预兆

大量证据表明，伴有先兆的偏头痛是卒中的独立危险因素；而无先兆型偏头痛（migraine without aura）则与卒中无明确相关性。与偏头痛相关的绝大多数是缺血性卒中（ischemic stroke，IS），仅有少数为ICH。卒中往往发生于某次偏头痛发作过程中。与偏头痛相关的IS通常发生于年轻女性，后循环梗死更多见。来自女性健康研究（Women’s Health Study，WHS）的数据显示，对患有偏头痛的女性随访6年发现，伴有先兆的偏头痛有着更高的心脑血管事件风险以及因血管性事件导致死亡的风险；而无先兆型偏头痛则不会增加任何血管性事件的风险[3]。

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephlopathy，CADASIL）是由NOTCH3基因突变导致的遗传性颅内小动脉病。偏头痛往往是先于卒中或白质脑病出现的早期症状[4]。

头痛有可能是一些卒中危险因素的主要表现，最常见的如高血压。此外，对于中老年人突发的单侧头顶部疼痛，要注意巨细胞动脉炎（giant-cell arteritis，GCA）的可能，而GCA也是IS的病因之一[5]。在原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the CNS，PACNS）中，头痛往往是最初的表现。PACNS的头痛可位于局部，也可发生于整个头部。开始时，头痛可能较轻，但随着疾病进展会逐渐加重，此时可出现由卒中导致的神经功能缺损症状[6]。在一项有关颅内动脉夹层的队列研究中，90%的患者均述头痛。对于8%的颈动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）患者，颈部或头部疼痛是唯一的症状[1]。

15%～60%的SAH患者会在发病前数天至数周出现“哨兵头痛”（sentinel headache），特点为突发严重的头痛，其机制可能与动脉瘤（aneurysmal，AN）形态改变或渗血有关。有哨兵头痛的SAH患者，其再出血的风险更高，病死率增加[7]。

2　卒中急性期的头痛

不同研究表明，在卒中发作时，出现头痛的比率约为18%～32%[8]。在一项包含2196例急性IS患者的队列研究中，27%的患者主诉头痛，头痛是仅次于运动障碍和感觉障碍的第三大常见症状。青年、女性、既往有偏头痛病史、后循环卒中和低血压是卒中时发生头痛的独立危险因素。相对于卒中累及脑组织体积的大小，头痛似乎与卒中的部位关系更为密切。相较于小脑梗死，大脑中动脉供血区梗死患者出现头痛的比例较少。有趣的是，短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）与脑梗死患者相比，头痛的发生率并无显著性差异。在各卒中亚型中，腔隙性脑梗死发生头痛的比例最低。IS患者头痛的性质多种多样，表现为钝痛、压迫样疼痛，甚至可以是刺痛或搏动样疼痛，头痛的平均持续时间为3.8 d[9]。

关于急性期头痛与卒中预后的关系，尚存在争议。台湾一项纳入11 523例患者的队列研究显示，发病时伴有头痛的IS患者，其1个月、3个月和半年的功能预后显著好于发病时无头痛的IS患者，其机制可能是伴有头痛的患者往往脑膜中动脉侧支循环代偿较好[10]。但也有相反的证据显示，发病时伴有头痛的IS患者，发病30 d时的死亡风险显著增加，其机制可能是伴有头痛的患者以后循环梗死居多、脑水肿严重且有更高的出血转化比例[11]。

与IS患者相比，ICH患者发病时出现头痛的比率更多，为34.4%～58%。青年、女性、出血破入脑室或蛛网膜下腔、中重度脑积水、小脑幕切迹疝或中线移位等情况更易出现头痛。相比于基底节区域，脑叶出血更易出现头痛。头痛多数位于双侧，少数位于与出血侧一致的部位。与IS相比，ICH患者头痛较重，伴发恶心呕吐的比例更高，多数患者有脑膜刺激征。头痛平均持续时间为3.94 d[12]。近期的一项研究显示，发病时有头痛症状的ICH患者，30 d时的死亡率显著增加[11]。

对于SAH所伴发的头痛，我们所熟悉的经典描述是“这辈子所经历的最严重头痛”！实际上，这句话既缺乏特异性也缺乏敏感性。对于SAH伴发的头痛，最重要的特征是“突发性”而非“严重性”。对于由动脉瘤破裂导致的SAH，50%的患者表现为AN破裂同时发生的突发头痛，19%的患者表现为在数分钟内快速加重的头痛。与此相反，其他原因导致的SAH，出血同时突发头痛的比例只有35%[8]。

作为一种特殊类型的脑血管病，90%的CVT患者伴有头痛。15%～40%的CVT患者，头痛是唯一症状。CVT患者的头痛多由颅内压增高所致，多为双侧弥漫性疼痛，缺乏特异性[13]。

3　卒中康复期的新发头痛

少数几项研究显示，卒中恢复期出现持续头痛的比例约为10.8%～23.3%。一项纳入256例患者的队列研究显示，在卒中后3年内，新发头痛的比例为11.7%，其中IS伴发新发头痛的比例与ICH相比，差异无统计学意义。新发头痛与多数卒中特征或危险因素无关，但心房颤动和左侧卒中患者新发头痛的比例较低，而右侧颞叶卒中患者新发头痛的比例较高。在新发头痛患者中，18.8%为慢性每日头痛（chronic daily headache，CDH）；81.2%头痛频率为每月2～14 d。75%的患者描述疼痛性质为压迫样，程度为中重度[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分平均4.5分]。按照头痛诊断标准，50%的患者可诊断为紧张型头痛（tension-type headache，TH）；31.3%的患者诊断为偏头痛；少数患者诊断为药物过量性头痛（medication-overuse headache，MOH），34.6%的患者接受了抗抑郁治疗[14]。

4　孕期头痛与卒中

在妊娠期和分娩后，许多女性会出现头痛。这类头痛多为原发性，但也有部分头痛与卒中有关。研究表明，妊娠期头痛的比例可高达35%，其中多数归因于既往的偏头痛。但对于既往无偏头痛的女性，要特别注意新发头痛与卒中的关系。由于孕期及分娩后女性激素水平、血压水平及凝血功能的变化，CVT、IS和ICH的风险均显著增加，这种风险可持续至分娩后6～12周。因此，这部分女性如果新发头痛，要特别注意排查是否同时发生了卒中[15]。

头痛与卒中的关系复杂而微妙，头痛既可以是卒中的危险因素或预兆，也可以是卒中急性期的主要症状之一，还可以新发于卒中之后。一些特殊人群，如妊娠期或分娩后女性，要特别注意新发头痛与卒中的关系。以上所述仅涉及头痛与卒中关系的冰山一角。在临床工作中，头痛与卒中的关系远较本文所涉及的内容广泛而复杂。例如，睡眠呼吸暂停低通气综合征既是慢性头痛和高血压的病因，又是卒中的独立危险因素。而由睡眠呼吸暂停低通气综合征导致的高血压，既是继发性头痛的病因，又是卒中的危险因素。总之，在临床工作中，我们既不能泛化卒中与头痛的因果关系，又要充分重视头痛在卒中发病前后的意义。这样才能更及时地做出诊断，并制定合理的治疗方案。

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