Neurology：应该拒绝痴呆患者静脉溶栓吗？

杨中华

作者单位 100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

痴呆不是急性缺血性卒中溶栓的禁忌证，但是大部分溶栓研究都把80岁或90岁以上患者排除在外，当前溶栓指南对这些患者的推荐意见存在差异。按照美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）指南推荐，痴呆患者也可以从静脉溶栓中获益，然而制定决策前应该考虑患者发病前的功能状态。按照欧洲药品管理局的规定，阿替普酶不能用于年龄＞80岁的患者，但是欧洲卒中指南认为经过严格筛选的高龄患者也可以采取阿替普酶静脉溶栓治疗。产生这些差异的原因是担心脑出血的风险。对于痴呆患者，临床医师往往选择更加保守的治疗策略。实际上，不管是否采取再灌注治疗，痴呆本身就会增加卒中后的死亡率和不良功能预后。截止到目前尚未发现痴呆会增加症状性脑出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的风险，但是临床实践中痴呆患者很少接受溶栓治疗。

鉴于缺乏痴呆患者静脉溶栓的数据，2017年10月来自瑞典的Eva Zupanic等在Neurology上公布了他们的研究结果，目的在于分析既往有痴呆的急性缺血性卒中患者采取静脉溶栓治疗的实施情况以及临床预后。

研究者利用了瑞典痴呆和卒中登记研究数据库。该数据库中既往痴呆的急性缺血性卒中共1356例，配对无痴呆患者6755例。卒中发作时两组的平均年龄皆为83岁。痴呆患者中有7%采取了静脉溶栓，无痴呆患者静脉溶栓的比例为9.5%。痴呆患者接受静脉溶栓的比值比（odds ratio，OR）为0.68，95%可信区间（confidence interval，CI）0.54～0.86。对于卒中前日常活动能力独立的患者，合并痴呆和不合并痴呆患者接受溶栓治疗的比例无显著性差异（OR0.79，95%CI0.60～1.06）；但是对于年龄≤80岁的患者，这种差异仍然具有显著性（OR0.58，95%CI0.36～0.94）。

对于接受了静脉溶栓的患者，痴呆和非痴呆患者sICH（7.4%vs7.3%）和3个月死亡发生率（22%vs18.8%）没有显著差异。不过校正分析后发现合并痴呆的患者3个月后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和居住状态（accommodation status）更差（均P＜0.001）。合并痴呆者不良预后（mRS 5～6分）的比例增加一倍（56.1%vs28.1%）。

最终作者认为年龄≤80岁的痴呆患者更少接受静脉溶栓治疗。在接受静脉溶栓的患者中，尽管痴呆患者居住状态和功能结局不良，但痴呆和非痴呆患者发生sICH或死亡的概率没有差异。

文献出处：ZUPANIC E，VON EULER M，KÅREHOLT I，et al.Thrombolysis in acute ischemic stroke in patients with dementia：A Swedish registry study[J].Neurology，2017，89（18）：1860-1868.