神经领域加速康复外科的研究进展

康德智

一、时代背景

党的十九大报告做出了“中国特色社会主义进入新时代”的重大判断，具有划时代的里程碑意义。当前新时代的模式主要为“互联网+”，其为互联网思维的进一步实践成果，为改革、创新、发展提供广阔的网络平台。经过不懈的努力，神经外科步入了新时代，其发展模式为“1+X”。1即微创神经外科，是神经外科最核心的技术手段[1]。X包括新技术、继承与创新、管理与人文、综合等，如大数据、人工智能（诊断、预测、决策、机器人、脑机接口）、复合手术、虚拟现实、精准医疗、免疫神经外科等；还有集成创新（跨学科+跨界）如新材料、脑功能与脑网络研究、3D打印等。Kehlet教授于1997年提出ERAS，被誉为“加速康复外科”之父。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，其主要策略涵盖了围手术期的处理、外科、麻醉、护理等多领域多学科的最新临床应用，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

二、神经外科ERAS的发展方向

随着ERAS的开展，我国神经外科ERAS正在进入一个快速发展的上升期[1]。传统的医疗模式是以疾病治疗为主，而现在新的生物医学模式应用不断更新的循证证据，制定个体化、规范化的ERAS路径与措施，“新”理念的上升是对传统的治疗模式的革新。ERAS采用有循证医学证据的围手术处理一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到加速康复。ERAS的核心原则是减少创伤应激，需强化围手术期管理，加速康复，优化管理措施。降低并发生率、缩短住院时间、改善预后降低再次入院率。通俗地理解患者预期的恢复情况，可总结为3个字：好、爽、快；“好”即结果，治疗结果不应是以痛苦为代价；“爽”为感受，在整个治疗过程中，患者体验舒畅；“快”就是缩短住院时间，可使患者尽早出院休养，减少患者及其家庭的负担[2]。因此追求“好、爽、快”，就要实现医学上的供给侧结构性改革，即提供生产要素的一侧改革去除低端落后的医疗形式，发展高端，有效配置医疗资源，提高医疗效率，进而提升质量。ERAS供给侧是要对现有的模式进行改革，以提供给患者“好、爽、快”的治疗效果[3]。

三、神经外科ERAS的发展模式

积极开展神经外科ERAS是为了应对新机遇与新挑战，需要我们改变现有的习以为常的模式，分级诊疗药品零加成、耗材零差价等措施都对现在的管理提出了挑战。如何使患者实现良好恢复并快速出院，是当前我们需要重视的问题。已有研究表明我国神经外科开展加速康复相对于其他专业已经处于落后状态，加速康复已经在其他的专业获得了成功，可降低手术并发症的发生率、缩短平均住院时间，例如经过改革，腹部手术住院时间缩短超过30%、并发症降低50%。解放军东部战区总医院ERSA协作组针对垂体瘤手术使用了一系列加速康复的措施，结果良好，明显地缩短了患者的住院时间。空军军医大学唐都医院开展神经外科ERAS实践，进行了一项对象为140例开颅手术患者的前瞻性对照研究，结果表明ERAS可缩短住院时间、降低并发症的发生率并降低费用等。福建医科大学附属第一医院也进行了相关研究，将行显微血管减压术患者分为传统组、ERAS-Ⅰ组、ERAS-Ⅱ，结果显示3组术后即刻疗效、出院时症状、术后疗效差异无统计学意义；但ERAS-Ⅰ组、ERAS-Ⅱ组的术后并发症发生率、术后住院天数、总住院天数、住院费用明显下降和减少，与传统组比较，差异具有统计学意义[4]。

那么神经外科如何去开展，Hagan等[5]选择67篇文献进行研究，推荐17项神经外科ERAS围手术期管理措施，并根据推荐分级评价、制定与评估标准评估各个证据级别和推荐等级，建议神经外科积极开展ERAS。17条推荐术前措施包括：术前宣教、术前戒烟戒酒、术前肠内及免疫营养、术前禁食与补充糖分、术前预防抗血栓形成、术前预防性抗生素和备皮、术中头皮浸润和阻滞、术中麻醉管理、术中微创手术、术中避免低温、非阿片类镇痛、术后恶心呕吐、液体平衡、尿道引流、术中术后营养支持、早期下床活动数据评估分析。传统做法不够严格，随意性较强，多用于术后预防；ERAS进行术前宣教、风险评估，针对性强，更人性化，重视术中保暖措施，协助患者进行预康复锻炼。但我们认为仅17条措施并不全面，需补充关于多学科合作和一体化管理、护理管理评估等的措施。传统措施中学科协作不够紧密、医麻护管合作机制不够细化，但ERAS措施可促进学科协作、促进医麻护管一体化精细化。因此神经外科治疗应是一体化的多学科合作护理配合[6]。

神经外科ERSA的其他研究方向与可能的围手术期管理措施包括：（1）术前：老年医学科综合评估，制定基于患者的外科临床决策工具，手术计划的3D模拟，预康复锻炼的家庭远程支持、对康复期望的院前咨询，院前需判断患者是否因术后康复而获益；（2）术中：应用术中监测手段，明确激素水平与改变，血流动力学管理与输血管理，预防癫痫；（3）术后：制定详细的拔管计划预防再插管、预防消化道症状，类固醇监测与替代，脑脊液量管理，预防深静脉血栓，早期活动，注重液体负荷，拔除非必要的导管，合理设计研究方案并进行监测，得出循证医学证据、经济-效益结果和依从性结果。

四、神经外科ERSA面临的困难

神经外科ERAS目前仍存在很多困难，例如：（1）缺乏高质量的神经外科ERAS临床研究结果；专科特点突出，规范化尚不成熟；（2）需要行政推进，还没达到自愿自发；缺乏能够准确反应不良应激水平的客观指标；缺乏整合医麻护管的有效绩效评估方式和激励机制；（3）患者乃至医护管理人员，还需普及ERAS意识，建立ERAS意识；（4）明确神经外科ERAS目标问题；建立神外ERAS规范流程；培训神外ERAS专业技术；推动神外ERAS应用推广；开展神外ERAS临床科研。

五、神经外科ERSA的开展原则及方案

目前神经外科ERAS仍处于基础阶段，建议在开展神经外科ERAS时，遵循以下六项原则：（1）安全性原则：一切以患者的安全为核心；（2）渐进性原则：以病种为核心，逐病种开展，从应用已经成熟开展的项目开始，逐步增加新项目；（3）问题导向原则：立足解决临床问题；（4）循证性原则：选择并应用已被循证医学证明有效的围术期项目，同时积极开展新项目；（5）MDT 原则：开展多学科合作；（6）质量持续改进原则：应用PDCA原则实现质量持续改进。基于以上原则，稳妥开展神经外科的ERAS应该包含以下步骤：（1）在实施前，争取医院政策、整合科室资源、聚焦优势病种、结合临床需求，带着问题查阅ERAS的相关文献，制定基于病种的ERAS流程方案；（2）在实施过程中，应将医疗及护理均纳入实施计划中，并与患者进行良好的沟通，帮助患者了解每一步骤的内容及意义；（3）在实施后，将统计数据与已发表的文献数据对比，了解实施过程的优势及缺陷；（4）在不断修正的过程中，建立适合学科及手术的ERAS流程；（5）按已构建的途径实施ERAS，并对实施效果进行持续质量监控和改进。