颞部软组织层次解剖学研究和透明质酸注射充填的安全层次分析

陈 锦，马希达，淳 璞，乔 军，张 涛

（1.北京伊美尔紫竹医疗门诊整形 北京 1000852；2.大连医科大学附属第一医院整形美容外科 辽宁 大连 116044；3.大连医科大学解剖教研室 辽宁 大连 116044）

皮肤是由表皮、真皮和皮下组织构成。表皮由可自我更新的细胞构成，具有屏障保护作用。真皮主要由胶原纤维网和其内充满的大量透明质酸组成。皮下组织主要是由脂肪层构成。真皮和皮下组织的饱满程度决定了皮肤的轮廓。表皮会随着岁月的流逝而形成细纹，真皮的胶原纤维逐渐失去弹性、支撑作用变弱，皮下脂肪组织减少[1]。此时的皮肤可表现为轮廓改变、皱纹增多、加深。组织填充术可以改善面部皮肤轮廓，已成为越来越流行的非手术美容技术[2]。人工合成的医用交联型透明质酸（hyaluronic acid，HA）具备良好的非免疫原性，符合软组织填充剂的要求。人工合成的医用HA采用交联技术制作出更大、更稳定的透明质酸，具有抗降解功能[3]。近年来，HA作为软组织填充材料的一种，在生物医学领域得到广泛应用。颞部是常见的面部HA填充部位。但是目前对颞部软组织层次和颞中静脉、颞浅脂肪垫等相关结构的研究学术界仍未形成详细具体的结论，尚未达成对颞部HA注射充填相关安全性的应用解剖学共识。本研究通过对尸体标本的解剖学研究分析，并根据解剖特点对临床患者进行颞部HA填充，观察其安全性及有效性，为临床应用提供参考和依据。

1 资料和方法

1.1 颞部软组织解剖学研究：收集新鲜成人尸体头部标本4例、甲醛溶液浸泡保存尸体头部标本4例，共16侧头面部标本。从颅顶沿冠状面向耳后、颈部切开皮肤软组织，由浅入深逐层解剖，结合4倍手术显微镜观察颞部SMAS等组织层次的形态学特点及血管等结构与组织层次的关系。

1.2 透明质酸注射充填的安全层次分析

1.2.1 研究对象：84例受试者，均为女性，年龄为（44.83±7.2）岁。纳入标准：①年龄l8岁以上者；②颞部有填充需求者(局部皱纹严重程度评分为3～4级，存在明显颞部凹陷)；③自愿进行治疗和随诊；④治疗部位未进行过其他填充剂治疗；⑤签署知情同意书。排除标准：①怀孕或哺乳期妇女；②瘢痕体质者；③填充部位有痤疮或其他皮肤炎症者；④在1年内或在试验期间进行面部提升手术或其他改善面部皱纹的手术治疗者；⑤6个月内或试验期间治疗部位进行过其他除皱、凹陷填充治疗者；⑥严重器质性疾病者；⑦感染性疾病者。本研究获得了医院伦理委员会批准同意，所有患者自愿签署知情同意书。

1.2.2 研究方法：每位受试者注射次数为1～2次，第1次注射后，如果需要修正，4周后再次注射。颞部注射部位以颞中静脉为界，颞部上方近额部的颞肌深面；颞中静脉下方近颧弓处颞浅脂肪垫。其中颞部上方近额部的颞肌深面注射42例；颞中静脉下方近颧弓处颞浅脂肪垫注射42例。

1.2.3 观察指标：所有受试者在最后一次注射后第1、6个月进行随访，随访内容包括受试者注射后14d局部不良反应、受试者在试验期间的不良事件、皱纹严重程度评价，颞部凹陷程度恢复情况作为主要疗效指标。实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、肾功能(肌酐、尿素氮)。

1.2.4 疗效评定：参考Pitman美容评价标准[4]，每次治疗前、后采用同一台数码摄像机拍摄患者皱纹或颞部凹陷正位照片，由同一医生评价治疗效果，包括颞部皱纹深度缓解率，颞部凹陷区改善率。完美：形体改善明显（超过80%）；良好：具有一定的形体改善（50%～80%）；一般：较小的形体改善（不足50%）；无效：无形体改善。评价完美和良好为本次治疗有效。

1.2.5 统计学分析：安全性评价包括治疗后异常患者例数及所占比例。不良事件用不良事件发生例数及发生率进行描述。同时，详细描述各组病例出现的全部不良事件的具体表现、程度及其与研究材料的关系。

2 结果

2.1 颞部软组织层次解剖结果：人体面部的软组织层次通常分为5层：皮肤、皮下、肌肉和腱膜、韧带和间隙、骨膜和深筋膜[5]。查阅文献可将颞部的软组织由浅入深分为10个层次：皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌和骨膜[6]，见图1。本研究发现：①颞部皮肤和皮下脂肪：经颧弓与面部相连，皮下脂肪额部薄，由前向后逐渐增厚，皮肤和皮下脂肪结合紧密；②颞浅筋膜：紧贴在毛囊和皮下脂肪的深面，是中度致密富含血管的结缔组织膜，向上延续于帽状腱膜，向前延续于眼轮匝肌，向下与面部SMAS相连，在颧弓表面，颞浅筋膜(或SMAS)较薄，向上延伸逐渐增厚，颞浅筋膜与后方的耳前肌、耳上肌及脂肪变薄，毛囊大量增多，皮肤和皮下脂肪结合紧密；③颞中筋膜：位于颞浅筋膜深面，是一层疏松的结缔组织，向上延续于帽状腱膜，向前附于眶外侧壁的骨膜表面。颞浅筋膜和颞深筋膜由颞中筋膜分隔，其内无重要血管走行；④颞深筋膜：起于上颞线，紧邻颞肌起点，贴于颞肌表面，致密而强韧，颞深筋膜向下延伸至上眶缘上方约lcm，上下分为颞深筋膜浅层和深层，两层之间包裹颞浅脂肪垫、颞中静脉、颞中动脉以及颧颞神经，深层止于前下方蝶骨大翼颞面和颧弓上缘后内面，浅层止于眶侧壁后缘及颧弓上缘外面，颞中静脉自颧额缝上方约平眉尾水平于额部浅静脉（前哨静脉），伴颞中动脉走行，在颧额缝水平以上，向后略向下走行，至颧弓关节上方呈弧形向下，见图2；⑤颞浅脂肪垫：是颞深筋膜深、浅层间的脂肪组织，分布于眉弓上1cm到颧弓之间，其中包裹着粗大的颞中静脉，颞浅脂肪垫前界为颞融合线-眶外侧壁，下界为颧弓上缘，上后界由颧额缝上方的颞融合线延伸至颧弓上缘后段；⑥颞深脂肪垫：颞深脂肪垫从体部经颧弓与颞肌及其肌腱之间的颞前间隙向上延伸，在颧弓上方经眶外侧壁和颧弓的后方以及蝶骨大翼表面分布至颞肌的表面，被颞深筋膜深层所覆盖；⑦颞肌：起于颞下线所围绕的颞窝内骨面和颞深筋膜，肌纤维向下汇聚经颧弓的内面向下至下颌支的冠状突，来自上颌动脉的颞深前动脉和颞深后动脉伴同名神经在颞肌深面分布于相应区域；⑧骨膜：是最深的软组织层，颞部的凹陷区内包括：额骨、顶固、颞部、蝶骨、颧骨构成，紧贴于骨表面。见图3～5。

图1 颞部解剖示意图

2.2 透明质酸注射充填的安全层次分析：根据上述解剖结果，本研究根据安全、有效、易于操作三个原则，选取了两个层次进行填充，即以颞中静脉为界，其上方区域注射层次为颞肌深面，即紧贴颞骨的骨面注射；其下方注射层次为颞浅脂肪垫，即突破颞浅筋膜和颞深筋膜浅层后注射。本次共对84例患者行颞部HA注射充填，颞部皱纹深度缓解80例（95.24%），颞部凹陷区改善82例（97.62%）；实验期间局部不良反应发生率依次为：局部肿胀10例（11.90%），硬结5例（5.95%），触痛8例（9.52%），瘙痒7例（8.33%）。

3 讨论

Mitz[7]提出了面部表浅肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system, SMAS)的概念，并指出SMAS与颞浅筋膜、帽状腱膜相连，为颞部解剖学研究奠定了基础。颞浅筋膜与颞深筋膜之间由一层无血管的疏松组织相隔[8]，进一步发现，颞深筋膜向下分为2层，2层之间包裹颞浅脂肪垫[9]。大多数学者认为其走行在疏松组织层中紧贴颞浅筋膜的底面[8,10-12]。而颞浅血管则在颞浅筋膜的浅面走行，使面神经颞支较颞浅血管位置更深。既往研究与本研究结果基本一致。

颞部HA注射主要应用于矫正局部凹陷畸形、增加颞部饱满度、提紧皮肤、去除皱纹、增加皮肤水分、改善面部轮廓等。本研究颞部解剖学分析发现：①颞部皮肤与皮下脂肪结合紧密，如将HA注射于皮下脂肪组织层，由于此层结合紧密，可能导致皮肤表面出现凹凸不平，对于较大量的HA注射填充，效果差；②疏松组织层分隔颞浅筋膜和颞深筋膜，如HA注射至此层易发生移动，且可能刺激面神经颞支；③颞浅脂肪垫位于颞浅筋膜和颞深筋膜之间，无特定的生理功能，但有充填颞部体积、维持面部轮廓的意义，以颞中静脉为界可将颞部分为上方区只有横向约1cm宽较薄的颞浅脂肪垫分布，而在下方区颞浅脂肪垫较厚。由于颞深筋膜较致密，在下方区注射操作时，如穿刺颞浅筋膜和颞深筋膜浅层进入到颞浅脂肪垫，能感受到明显的突破感，且注射时体积的膨胀不易导致皮肤表面凹凸不平，因此在下方区注射时，颞浅脂肪垫是颞部良好的目标层次。但在上方区注射时，由于颞浅脂肪垫较薄，难以感受和掌握突破感而不易精确注射到颞浅脂肪垫；④颞深脂肪垫是颊脂体在颞部的延伸，与颊部颊脂体相通，如HA注射至颞深脂肪垫可能沿颊脂体向颊部流动，注射时出现的出血同样可流动到颊部导致肿胀；⑤颞肌位于颞窝内，前上份较薄，近颧弓处较厚，颞深前动脉、颞深后动脉自上颌动脉发出，伴随同名神经向前上方分布。如在颧弓附近下方区注射至颞肌深面，穿入层次多、厚度深、不易掌握，穿刺过程中还存在损伤颞深血管和神经的风险，且可能需大容量注射才能取得显著充填效果，因此在下方区注射于颞肌深面绝非理想层次。本次对84例患者行颞部填充，肿胀、硬结、触痛、瘙痒等主要不良反应较少见，可认为透明质酸颞部注射层次安全有效。不良反应发生的原因主要为操作不当，如局部注射压力不均匀，注入层次不准确等[13-15]。减少不良反应的关键在于预防干预，术前设计合理的注射程序，规范无菌操作，术后合理护理，保护局部注射区域避免感染。

图2 颞中静脉体表投影

图3 颞部软组织层次解剖结果

图5 颞部软组织层次解剖结果

图4 颞部软组织层次解剖结果（颞中静脉及注射层次）

综上，颞部HA注射充填，以颞中静脉为界，颞部上方近额部的颞肌深面及颞中静脉下方近颧弓处颞浅脂肪垫是安全的注射层次，此部位注射填充HA，安全有效。

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