皮肤软组织扩张术修复瘢痕畸形的临床应用分析

茹扎·木拉提别克，于 扬，马少林

（新疆医科大学第一附属医院烧伤整形外科 新疆 乌鲁木齐 830054）

瘢痕形成是机体在受到外伤后不可避免的修复过程，其继发的功能丧失、组织畸形，不仅影响美观，还可给患者带来巨大痛苦。瘢痕的治疗一直是整形外科临床工作中的一大难题[1]。瘢痕手术治疗采用手术切除瘢痕组织同时行皮瓣或皮片移植修复，但术后供区易形成瘢痕，移植皮瓣或皮片的皮肤颜色、质地等与相近组织差别较大，影响美观。近年来，皮肤软组织扩张器的出现对此类手术有着重大的意义。皮肤软组织扩张术由Neumann于1957年首创[2]；我国张涤生教授于1985年首次报道了皮肤软组织扩张术在10例烧伤后遗畸形中的应用[3]。此后皮肤软组织扩张器日益受到重视，随着扩张器基础研究不断深入，临床应用范围不断拓宽，技术日益成熟，现已成为整形外科常规治疗手段之一。本次研究收集2011年1月-2016年12月笔者科室收治的应用皮肤软组织扩张术治疗瘢痕的122例患者病例资料，对其预后相关重要因素进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2011年1月-2016年12月于笔者科室行皮肤软组织扩张术治疗瘢痕的患者122例，共埋置153枚扩张器，依其行扩张器置入术的时间分为2组。观察组（2014年1月-2016年12月）共64例（80枚扩张器），其中男性25例，女性39例，年龄5～45岁，平均（24.14±9.82）岁；瘢痕占体表面积为（4.11±3.95）%。对照组（2011年1月-2013年12月）共58例（73枚扩张器），其中男性30例，女性28例；年龄5～51岁，平均（24.02±11.35）岁；瘢痕占体表面积为（4.40±4.86）%。两组患者在性别、年龄、瘢痕位置、瘢痕占体表面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 扩张器的选择：根据瘢痕位置、大小、形状选择皮肤软组织扩张器。扩张器形状取决于瘢痕部位及大小，头部、肩颈部多选择长方形或圆形扩张器，面部多选择圆形，耳后多选择肾形，胸腹部及四肢多选择长方形。在所需皮瓣面积较小时一般会选用圆形或肾形扩张器，当需要较多组织量时，多选用长方形扩张器。对于扩张器大小的选择，扩张器的长轴应至少可覆盖缺损长轴，若1枚扩张器无法满足，则在临近部位放置1枚或多枚扩张器。埋置部位组织量有限时选择较小额定体积的扩张器，通过超量扩张的方式同样可获得足够组织量。

1.2.2 术前设计：①扩张区域选择：首选瘢痕周围正常皮肤组织，周围可利用组织较少时在瘢痕下方或瘢痕与正常组织交接处埋置扩张器，当瘢痕局部缺乏或没有可利用的正常皮肤时考虑邻近部位远位扩张；②切口选择：在瘢痕的邻近区域埋置扩张器时，切口选择在距瘢痕与正常组织交接处1～2cm的瘢痕组织侧；远位扩张时，切口选择在较隐蔽部位；③扩张器埋置层次：头部置于帽状腱膜下层，面部置于SMAS筋膜浅层以防损伤面部神经，颈部多深达颈阔肌，胸、肩部置于浅筋膜层，躯干和四肢埋置于深筋膜和肌膜间。

1.2.3 一期手术（扩张器置入术）：多于局麻下进行，极少数不能配合或年幼者在全身麻醉下进行。扩张器埋置腔隙剥离范围应略大于扩张囊，检查扩张器无渗漏后置入铺平，注射壶皮下内置，注意避免注射导管折叠，腔内放置负压引流。缝合切口，先于距切口边缘0.5～1.0cm近扩张器侧缝合皮下组织，并且与深部组织缝合数针，后分层缝合。位于正常组织内的切口可按时拆线，位于瘢痕组织内的切口推迟3～5d，张力较大的切口也应适当延迟拆线时间。

1.2.4 注水扩张期：多采用常规注水，术后4～6d或待切口基本愈合后开始注水，瘢痕组织处的切口应适当推后初次注水时间。用4.5号头皮针向扩张囊内注入生理盐水，每5～7d注射1次，每次注射量可按扩张区域皮肤颜色、张力及患者耐受程度适当调整，扩张皮肤涂抹红霉素软膏，并给予手法按摩。若注水过程中出现疼痛难忍、远端循环变差、压迫神经等症状，应立即停止注水，并适量回抽观察情况有无改善。

1.2.5 二期手术（扩张器取出和扩张后皮瓣转移术）：若注水周期中无感染、外露等需要取出扩张器的并发症发生，待扩张皮瓣足以修复瘢痕时，择期行二期手术。经原切口切开，取出扩张囊及注射壶，根据皮瓣修复区域不同，不同程度地松解囊壁上的纤维包膜。根据瘢痕切除后缺损创面的形态及大小设计皮瓣，多采用滑行推进、旋转推进或易位法进行皮瓣转移修复。尽可能减少辅助切口，注意保证皮瓣血供。修复区皮下常规放置负压引流管，切口分层间断缝合，保证皮瓣张力，皮下组织减张缝合，皮肤层无张力间断缝合。术后术区适当加压包扎并制动。待切口愈合后，采取防止瘢痕增生、对抗皮瓣回缩措施，如应用瘢痕敷贴、弹力绷带等，持续使用半年以上。

1.3 观察指标：收集两组患者置入扩张器形状、数目、位置、注水周期以及相关并发症发生情况等资料进行比较分析。

1.4 统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较使用t检验，计数资料采用χ2检验，变量间的相关性分析使用Logistic回归，比值比以OR表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复一般情况：术后随访半年至1年，所有患者扩张皮瓣平整，均未出现回缩，皮肤色泽正常，外观良好，未出现功能障碍，大多数患者切口处呈线性瘢痕，极少数患者出现增生性瘢痕。

表1 两组患者基础资料比较 [例(%),x¯±s]

表2 两组患者埋置扩张器一般情况比较 [x¯±s,例(%)]

2.2 两组患者埋置扩张器一般情况：两组患者的扩张器埋置个数、扩张器形状、扩张器额定容积及注水周期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组大多数患者采用了超量扩张方法，扩张倍数（注水量/额定容积）1倍以上的患者52例（81.2%），高于对照组的51.7%（30/58），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况：并发症多见外露、感染、注射壶移位或反转等，观察组7枚扩张器发生不良反应，并发症发生率为8.8%（7/80），低于对照组的21.9%（16/73），差异有统计学意义（P＜0.05）。相关性分析结果显示，并发症发生率与扩张倍数及注水周期有关，在适当范围内扩张倍数与并发症发生率呈负相关，注水周期与并发症发生率呈正相关，但不排除并发症发生率的降低与手术操作的熟练度、术中及注水期间各个细节的改善有关。

表2 并发症影响因素Logistic回归分析结果

3 典型病例

3.1 观察组：女，28岁，颈部烫伤后瘢痕伴瘢痕挛缩22年余。专科查体：患者颈部、上胸部、左肩部可见大面积瘢痕，形状不规则，表面凹凸不平，色不均，颈胸部瘢痕挛缩，仰头受限。一期手术于颈部两侧各埋置1枚200ml圆形扩张器。3个月后扩张足量，左侧颈部扩张器注水量达320ml，右侧达280ml（见图1）。二期手术切除颈部瘢痕，松解瘢痕挛缩畸形，术中充分松解扩张囊包膜，设计皮瓣转移修复创面，分层间断缝合，留置2根负压引流管，弹性绷带适当加压包扎颈部及上胸部。术后7d拆线，术区愈合良好，皮瓣色泽正常，术后效果满意（见图2）。

图1 双侧扩张器扩张充足即刻

图2 二期术后7d，拆除缝线后

3.2 对照组：女，35岁，右侧面部烧伤后瘢痕27年余。专科查体：可见患者右侧面部、额部瘢痕，形状不规则，周围正常皮肤组织颜色不均伴色素脱失，右侧下睑外翻畸形（见图3）。一期手术于右侧面部埋置1枚200ml圆形扩张器，并行右侧下睑瘢痕挛缩松解+睑缝合术+睑游离皮片移植术。4个月后扩张足量，扩张器注水量达190ml（见图4）。二期手术切除面部瘢痕，充分松解扩张囊包膜，设计皮瓣推进修复创面，分层间断缝合，留置1根负压引流管，弹性绷带适当加压包扎面部。术后5d拆线，术区愈合良好，皮瓣色泽正常。术后3个月来院随访，因患者行睑缝合术，为对抗眼睑植皮术后的皮片挛缩，术后6个月方能解除睑缘粘连，面部瘢痕修复术后效果满意（见图5）。

图3 右侧面、额部瘢痕，伴右侧下睑外翻

图4 右侧面部扩张足量即刻

图5 术后3个月随访，瘢痕恢复良好

4 讨论

近年来，随着医学技术的发展，皮肤软组织扩张术已成为烧伤整形外科常规治疗手段之一。与过去应用于整复手术中的皮片移植术相比，皮肤软组织扩张术有如下优点：①可为病损区域提供修复重建所需的足够组织量；②其扩张产生的“额外皮肤”与临近组织有着相同的颜色和质感；③被扩张的组织血供充足，更利于二期手术的实施。但降低并发症发生率、缩短注射周期、提高患者依从性及减轻皮瓣扩张过程中的疼痛是整形外科医生共同关注的问题，也是目前软组织扩张器应用过程中亟待解决的难题。

本次研究发现，观察组并发症发生率较对照组明显减轻，超量扩张病例数较对照组有所增加，笔者认为选用较小容积的扩张器行超量扩张可降低注水阶段的并发症发生率。本组研究数据表明并发症发生率与扩张器额定容积无关（P＞0.05），与Fochtmann等[4]研究结果相同，根据临床经验总结发现埋置较大额定容积的扩张器：①需剥离更大的组织范围，容易造成血管、神经、肌肉的损伤[5]；②可增加手术切口的张力，提高切口延迟愈合、扩张期外露的风险；③较大尺寸的扩张器在埋置时容易产生折角，易造成扩张皮瓣坏死、穿孔等并发症[6]；④在面部、关节等特殊部位，较大容量扩张器的放置容易受到限制[7]。关于超额定容量扩张，刘志飞等[8]认为当注水量达到扩张器额定容量的130%～180%时，扩张面积将进入平台期，皮瓣面积无法继续增加，Farhad Hafezi等[6]认为超量注射至额定容量的2.5～4.5倍可达到最佳扩张效果。但王炜及鲁开化等[9]认为随着注水量的增加，扩张囊内压增加，超量扩张可造成皮肤血运障碍，Behzad Khalatbari等[10]认为超量扩张后皮瓣较薄，皮下组织较周围少。目前扩张器对皮肤软组织的压力及皮肤血运的影响尚未达成共识，关于扩张器容积及注水量的关系，仍需要更大样本量的临床实验进行分析验证。

术前应依据所需组织量、皮瓣修复方式等进行充分设计，并充分考虑术后瘢痕遗留问题。本次两组病例多选用瘢痕临近组织，一是由于修复后与其周围组织的色泽、质地差异较小，二是因为近距离的皮瓣移植可减少术后皮瓣回缩率同时避免在正常组织上做过多辅助切口[11]，且一期手术切口可选择在瘢痕部位或瘢痕旁正常组织处[12]，避免形成过多术后瘢痕。术后常规放置负压引流管，防止血肿发生[13]。缝合时先于距切口0.5～1.0cm近扩张器处缝合皮下组织，并与深部组织固定缝合数针，后分层减张缝合以减少扩张器外露发生率[14]。瘢痕处切口更需要注意缝合方式，做好减张，并且适当延迟拆线时间或首次注水时间。扩张器注水期，患者依从性非常重要，笔者科室采用每5～7d注水1次，且在可耐受范围内保证较高注水量，以减少患者来院次数、缩短注水周期。国外近年来自扩张扩张器的提出大幅减少患者来院次数，提高了患者依从性，但也伴随着其它缺点[15]，我国目前应用较少，仍有待进一步研究。另外对于注水阶段出现的疼痛、皮肤张力过大、扩张器折角等反应，笔者科室常采用红霉素软膏涂抹扩张皮肤表面，并以手法按摩改善局部循环、消除折角[16]。

二期术中需注意扩张囊纤维包膜的处理，根据扩张皮瓣与周围组织的关系选择不同的处理方式，若切口两侧组织厚度相差过多，则适量修整纤维包膜使皮肤平整；若切口张力过大，则需充分切断纤维包膜以舒展皮瓣；在扩张皮瓣面积较大时，为防止蒂部对远端的血供不足，可选择保留纤维包膜[17-18]。皮瓣移植过程中一旦出现色泽变暗等静脉回流障碍的表现，应立即修剪皮瓣远端的皮下组织[19]。另外，务必根据可供修复的材料多少决定瘢痕切除面积，并且保证皮瓣转移后仍保持与扩张期间相似的张力，以降低回缩率并减少对血液循环的影响。

总之，皮肤软组织扩张术已被整形外科普遍应用，虽然皮肤软组织扩张器仍有一定的缺点及弊端，但其对于整形修复类手术有着重要意义。通过不断的熟练应用与技术总结，认真处理多个分期手术中各个环节，才能使皮肤软组织扩张器治疗瘢痕的术后效果进一步提高，造福广大患者。

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