磁敏感血管征指导急性缺血性卒中血运重建策略选择一例病例报道

刘阳，王涛，梅斌

卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。其中血流再通采用改良脑梗死溶栓试验分级标准（共5个级别，其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注），2b级和3级提示再通成功[1]。血管内治疗联合静脉溶栓治疗得到广泛认可，作为临床治疗急性缺血性卒中的指导[2]。但是大动脉闭塞导致的急性缺血性卒中尚无法明确血管闭塞病因。近来国外报道磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）提示SVS是诊断心源性栓塞可靠的预测因子，SVS阴性可作为预测颅内动脉粥样硬化闭塞的敏感指标[3]。现结合1例典型临床病例分析。

图1 磁敏感血管征图像

1 病例介绍

患者男，52岁，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊3小时”入院，患者家属代诉患者3小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，跌倒在地，伴言语含糊，病程中不伴肢体抽搐、不伴恶心呕吐等不适。

既往：冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年，多次心悸发作史；高血压病史，最高160/90 mmHg；糖尿病病史，未规律服用降糖药物；高脂血症病史；卒中家族史；20余年吸烟、饮酒史。

查体：右侧血压163/95 mmHg，左侧血压158/90 mmHg，心律失常，心率70～95次/分，心肺听诊未见明显异常，双下肢不肿。

专科体检：嗜睡，呼之可应，言语含糊，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧病理征阳性，左侧肢体腱反射较右侧活跃，深浅感觉及共济运动检查不能配合，脑膜刺激征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分14分。急诊头颅CT排除出血；磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可见右侧大脑中动脉有磁敏感血管征（图1）。心电图提示：心房颤动。心脏彩超示：左心室壁肥厚。

入院诊断：急性脑梗死（定位：右侧大脑中动脉供血区；定性：心源性栓塞可能性大）。

诊疗经过：急诊给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓（0.9 mg/kg，10%的量在1分钟内静推，其余的在1小时内静滴完），静脉溶栓后症状未明显改善，与患者家属沟通取得同意后，行Solitaire支架机械取栓（图2），取出血栓送病理检查，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示血管再通，血液复流（图2）。取出的血栓病检HE染色可见大量红细胞（图3）。术后监护，给予改善循环、营养神经、调脂、控制血压及对症支持治疗。24 h后给予抗凝治疗（低分子肝素4000 IU，皮下注射，每天2次，连续3 d；之后改用华法林3.75 mg，口服，每天1次），同时监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。

随访：院外口服华法林，同时监测INR值（INR维持在2～3）。3个月改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分1分。

图2 支架机械取栓前数字减影血管造影图像

图3 支架机械取栓后数字减影血管造影图像

图4 HE染色（×10倍光镜）

2 讨论

急性缺血性卒中既往被证实有效的早期再通的治疗方法是静脉rt-PA溶栓治疗，但静脉溶栓的明显缺点是具有严格的时间窗限制，尤其对合并有大血管闭塞，其再通率低（13%～18%）[4]。目前国内外在临床上对于AIS采取血管内治疗（支架机械取栓、支架置入、血管成形术）比较广泛，并取得一定的良好疗效。最新5个大型研究等血管内治疗缺血性卒中为阳性结果，进行meta分析发现血管内治疗有利于大多数因近端前循环闭塞导致的急性缺血性卒中[5]。研究发现，颅内前循环闭塞导致的6 h内发病的急性缺血性卒中，在接受静脉的rt-PA治疗后支架机械取栓相对于单独接受静脉rt-PA治疗，可以改善90 d后神经功能结果[6]。使用支架取栓装置实施早期或超早期取栓有明确的证据支持。其中某大型临床试验从法国26个中心入选414例患者，如果患者没有或只有轻微神经系统症状改善（NIHSS评分＜5分），则在静脉注射rt-PA再灌注治疗期间进行随机分配。分配至介入组的患者立即进行血管造影检查，如果有适当的血栓，则使用最新的设备进行机械取栓。该研究的中期分析结果表明，对于大动脉闭塞所致中至重度卒中的患者，在卒中发作5 h内进行静脉溶栓联合支架机械取栓优于单独静脉溶栓治疗[7]。静脉溶栓桥接血管内治疗得到广泛认可，作为临床治疗急性缺血性卒中的指导。

虽然支架机械取栓后血流很快恢复，减少缺血半暗带的核心坏死区，但在临床上，取栓过程中并非都能很快开通血流，有时闭塞血管开通后会很快再闭塞，甚至运用支架反复取栓，支架内并未见明显血栓，并引起血管内膜损害；有些血管虽然开通，但因为缺血时间长，超过治疗时间窗，形成无效复流。这些情况是否出现和引起急性血管闭塞的病变性质有很大的关系，如果是栓塞导致的闭塞，则容易取出血栓，且栓子取出后血管壁较光滑；如果是颅内血管原位狭窄，则不易取出血栓。因此，术前对大血管闭塞性质的预测对指导血管内治疗尤为重要。

目前颅内大动脉闭塞尚无有效方法明确血管闭塞病因，但最近国外有研究发现，急性大脑中动脉闭塞在加权梯度回波成像（gradient echo imaging，GRE）显示磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS），提示大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞是心源性栓塞[3]；发现MCA闭塞性急性缺血性卒中，GRE上SVS阴性可作为预测颅内动脉粥样硬化闭塞的敏感指标，具有高度预测价值；并建议SVS阴性者采用动脉内输注抗血小板药物联合溶栓药物治疗，可以降低再闭塞率，或者采用颅内血管成形术（或放置支架）[8]。Chalela等[9]在2002年首先报道了在急性缺血性卒中患者的GRE序列上发现大脑中动脉走行区域的低信号改变的现象，被称为SVS。

Yamamoto等[10]对95例发病24 h内急性脑梗死患者WI序列扫描的SVS分析，认为心源性栓塞显示SVS主要成分是红色血栓，而大动脉粥样硬化血栓形成以白色血栓为主，由于红色血栓内红细胞中的脱氧血红蛋白含量高于白色血栓，所以心源性栓塞显示SVS的阳性率（77.5%）高于大动脉粥样硬化血栓形成亚型患者（25.5%），回归分析提示SVS是诊断心源性栓塞可靠的预测因子；GRE两层的SVS合并弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）单皮质下梗死是心源性卒中相关的预测标志[3]。同时发现，SVS的存在本身并不能预测患者MCA闭塞再通，如果大脑中动脉SVS长度＞20 mm时，静脉rt-PA实现再通已经几乎没有可能性，SVS的形状不规则在患者的SVS长度＜20 mm时没有血管再通的预测意义[11]。这些研究表明，SVS可能有助于判定颅内大动脉闭塞的性质。

该病例中患者静脉溶栓后桥接支架机械取栓，取出血栓，闭塞血管再通，预后尚可；取出的红色血栓病检HE染色可见大量红细胞，故确诊该患者大脑中动脉闭塞性质是心源性栓塞。并且在SWI上发现SVS。

SWI是一种以T2加权梯度回波序列作为序列基础，采用3D梯度回波扫描、完全速度补偿、射频脉冲扰相等技术，利用不同组织间磁敏感性的差异产生图像对比，尤其对于顺磁性物质（如脱氧血红蛋白和含铁血黄素）具有很高的敏感性。除此之外，SWI可排除急性卒中梗死区域多灶性微出血，避免溶栓导致脑出血。

综上所述，如果SWI上未出现SVS，考虑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞可能大，采用静脉溶栓药物治疗，必要时血管成形术或（和）放置支架；如果出现SVS，尤其是双层SVS合并皮质下多发梗死灶，考虑心源性栓塞大，采用静脉溶栓，积极支架机械取栓。上述心得体会及猜想尚需要多中心大样本研究证实。

1 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志，2015，48：356-361.

2 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015，10：590-606.

3 Cho KH，Kim JS，Kwon SU，et al.Significance of susceptibility vessel sign on T2*-weighted gradient echo imaging for identification of stroke subtypes[J].Stroke，2005，36：2379-2383.

4 Asadi H，Dowling R，Yan B，et al.Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med J，2015，45：798-805.

5 Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J].Lancet，2016，387：1723-1731.

6 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PAvs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2285-2295.

7 Bracard S.THRACE：Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke[C].European Stroke Organisation (ESO) Conference 2015.Glasgow UK，2015-04-20.

8 Kim SK，Yoon W，Heo TW，et al.Negative susceptibility vessel sign and underlying intracranial atherosclerotic stenosis in acute middle cerebral artery occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015，36：1266-1271.

9 Chalela JA，Haymore JB，Ezzeddine MA，et al.The hypointense MCA sign[J].Neurology，2002，58：1470.

10 Yamamoto N，Satomi J，Yamamoto Y，et al.The susceptibility vessel sign containing two compositions on 3-tesla T2*-weighted image and single corticosubcortical infarct on diffusion-weighted image are associated with cardioembolic stroke[J].J Neurol Sci，2015，359：141-145.

11 Yan S，Hu H，Shi Z，et al.Morpholog y of susceptibility vessel sign predicts middle cerebral artery recanalization after intravenous thrombolysis[J].Stroke，2014，45：2795-2797.