脾切除治疗原发性血小板减少性紫癫的疗效观察

678000云南省保山市人民医院儿二科

原发性血小板减少性紫癫(ITP)是免疫系统疾病，主要由血小板破坏引起，病发14 d内，患者多数表现为呼吸道感染。ITP分急性和慢性两种[1]。急性ITP好发于＜10岁的儿童，春冬季节属于发病高峰期，多呈现风疹和水痘、呼吸道感染与麻疹等症状，以皮肤或黏膜出血为主要表现，常见消化道和泌尿道出血，少数则为视网膜出血与脊髓出血；慢性ITP患者年龄集中于20～50岁，且女性患病比例是男性的3～4倍，患者以持续性出血、反复出血为代表，如月经过多、反复鼻衄[2，3]。临床治疗中，ITP治疗以脾切除为主，我院为详细观察脾切除治疗原发性血小板减少性紫癫的疗效，2014年9月-2017年2月治ITP患者39例，现总结如下。

资料与方法

2014年9月-2017年2月收治ITP患者39例，男13例，女26例；年龄22～63岁，平均(42.5±20.5)岁；病程5个月～4年，平均(2.21±1.79)年。所有患者均在入院当天，实施血常规和血小板抗体、骨髓穿刺与脾脏彩超检查，均满足原发性血小板减少性紫癜标准。39例患者均经糖皮质激素强的松(20～60 mg/d)持续治疗6个月无效后转手术治疗。

方法：术前给予10～20 U血小板输入，保证患者PLT＞30×109/L时，方可实施手术。全麻，30例患者实施左上腹“L”形切口，5例患者实施腹腔镜协助脾切除术治疗，4例患者实施腹腔镜脾切除术治疗，存在副脾时应一并切除[4]。术中患者出血量均30～130 mL，针对出血过多者，以红细胞悬液(2～5 U)输入的方式，保证患者安全。此外，于术中、术后均用抗生素治疗，避免患者感染，且于脾器官切除术中置入引流管[5]。

护理：①术前护理：医护人员应在术前协助患者实施血小板计数和出血时间检查，若血小板＜20×109/L，应保持卧床休息；时刻关注患者消化道、颅腔与皮肤黏膜是否存在出血危象；术前24 h开展腹部备皮工作，口服硫酸镁(330%、100～150 mL)排空大便；术前10 h需禁食、6 h应禁饮。②术后护理：避免全麻后呕吐物吸入，患者于术后保持平卧位，并去枕，将头部偏置一侧；待患者清醒后，生命体征监测正常，可改半卧位；术后24 h，可拔出胃管，适当给予流食，依据患者病情，逐步过渡为半流食和软食。

诊断依据：①血象：急性：血小板计数显著减少，且＜20×109/L；出血较为严重的情况下，常表现为贫血症状，白细胞比例明显升高；部分患者以嗜酸性粒细胞增多为主。慢性：血小板计数范围30×109～80×109/L，多见巨大畸形血小板。②骨髓象：急性：巨核细胞增多，且为幼稚型，细胞具有颗粒大、无突起、包浆少与边缘光滑的特点。慢性：巨核细胞比例显著增多，嗜酸性相对较强。③免疫学检查：经荧光标记法、核素标记法与PAIg检测法等，对ITP患者血液内PAIgG指标予以测量，其增高幅度和血小板计数呈现负相关。④其他：出血时间过长、血块收缩异常、束臂试验为阳性以及血小板黏附等。

结 果

不同时段患者平均血小板计数：39例患者不同时段平均血小板计数指标为术前(35.7±8.5)×109/L，术后72 h(186.6±37.2)×109/L，术后 7 d(367.1±55.0)×109/L，术后 30 d(322.9±46.7)×109/L，术后6个月(168.6±23.5)×109/L。即治疗后患者平均血小板计数显著高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

脾切除术后不同时段疗效：术后72 h，患者脾切除术总有效30例(76.92%)；术后7 d，患者脾切除术总有效37例(94.87%)；术后30 d，患者脾切除术总有效38例(97.44%)；术后6个月，患者脾切除术总有效38例(97.44%)。见表1。

表1 不同时段患者脾切除术疗效[n(%)]

讨 论

研究显示，单纯糖皮质激素治疗，ITP症状缓解率92%，但诸多学者认为症状缓解在70%～90%范围内。同时，患者停药后，近半数人群存在复发危象。相对而言，免疫抑制剂也具有相应的疗效，联合糖皮质激素的治疗模式，有助于临床疗效的提升，若患者药物保守治疗无效后，应转脾切除术治疗。

1916年，相关学者首次明确脾切除术可促进血小板提升，对原发性血小板减少性紫癜疾病，具有良好的治疗效果。在此期间，脾切除术指征为内科治疗或糖皮质激素治疗无效，且病程超过0.5年；糖皮质激素治疗有效，但于减量或停药后，存在复发危象；出血控制中药物剂量＞30 mg/d；存在随访困难、激素治疗禁忌患者；表现为颅内出血危象，且保守治疗无效。该部分患者由于凝血机制障碍，手术治疗中出血风险相对较高，需于术前72 h输入适量血小板或实施大剂量免疫球蛋白封闭，以促进血小板于短期内升高，即血小板计数稳定在100×109/L时，方可确保手术安全。

本研究中，39例患者经手术切除脾脏后效果显著。

总之，脾切除在治疗原发性血小板减少性紫癜中，安全系数相对较高，血小板指标上升幅度较快，且可持续保证正常水平。

[1]胡军,朱高波,陈萃,等.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜疗效及影响因素分析[J].临床外科杂志,2013,21(8):612-614.

[2]董晓燕,陈岳华.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜的临床分析[J].现代实用医学,2014,26(1):96-97.

[3]黄军伟,阎雄,郑军,等.影响腹腔镜脾切除治疗免疫性血小板减少性紫癜疗效的多因素分析[J].中华外科杂志,2013,51(10):879-881.

[4]周雄,阎雄.腹腔镜脾切除术治疗免疫性血小板减少性紫癜的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2015,14(9):746-749.

[5]李永利,江奎,朱海林,等.特发性血小板减少性紫癜行腹腔镜脾切除术的技术要点和体会[J].肝胆外科杂志,2016,24(1):44-46.