连续坐骨神经阻滞联合普瑞巴林口服治疗糖尿病周围神经病变性疼痛的效果

宋绍华，刘成芳，邢恩桐

黑龙江省大庆市第四医院手术麻醉科，黑龙江大庆 163712

连续坐骨神经阻滞联合普瑞巴林口服治疗糖尿病周围神经病变性疼痛的效果

宋绍华，刘成芳，邢恩桐

黑龙江省大庆市第四医院手术麻醉科，黑龙江大庆 163712

目的探究连续坐骨神经阻滞联合普瑞巴林口服治疗糖尿病周围神经病变性疼痛的疗效。方法该院糖尿病周围神经病变患者120例，随机分为联合组和普瑞巴林组各60例。普瑞巴林组每日口服普瑞巴林300 mg，联合组在口服普瑞巴林基础上联合0.2%罗哌卡因连续坐骨神经阻滞，疗程均为12周，记录并比较两组患者治疗期间及治疗后视觉模拟评分法（VAS）评分、24 h内睡眠时间、血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平以及其他口服镇痛药的使用情况。结果与治疗前的24 h平均疼痛程度评分及最大疼痛程度评分相比，普瑞巴林组和联合组分别于治疗5 d后及1d后显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组各时间点的24 h平均疼痛程度评分及最大疼痛程度评分均明显低于普瑞巴林组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗12周后24 h内睡眠时间以及血清BNP水平均有明显改善（P＜0.05），联合组改善效果显著优于普瑞巴林组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗12周后腓总神经、腓肠神经以及感觉神经传导速度均明显提高（P＜0.05），联合组改善效果显著优于普瑞巴林组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗12周后均停止使用其他口服镇痛药，治疗期间两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论口服普瑞巴林联合连续坐骨神经阻滞治疗糖尿病周围神经病变是一种安全有效的方法。

糖尿病神经病变；神经痛；坐骨神经；神经传导阻滞；普瑞巴林；脑钠肽

据统计，糖尿病病程超过5年的人群中伴随糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）的比例超过50%，在所有糖尿病患者中高达27%[1]。以往治疗DPN多选用以普瑞巴林为代表的缓解神经病理性疼痛一类药物，近期效果显著，但研究发现患者可对其产生耐受性，长期疗效并不乐观[2]。Gebhard RE等[3]的研究发现超声引导连续坐骨神经阻滞用于下肢手术术后镇痛可显著降低阿片类镇痛药物的使用量，我院自2014年1月—2015年1月将此项治疗用于痛性DPN患者并作了观察，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2014年1月—2015年1月收治的糖尿病周围神经病变患者120例，以往医疗记录明确诊断为糖尿病，其中：54例表现为下肢对称性针刺样疼痛；36例表现为下肢麻木不适；30例表现为下肢感觉异常，所有患者肌电图检查存在四肢神经传导速度障碍。其他导致周围神经病变的疾病，如酒精中毒、维生素B12缺乏等，糖化血红蛋白含量＞11%，合并重要器官功能不全等慢性内科疾病以及服用抗抑郁或抗癫痫药物的患者不在该研究内。该研究经我市医学伦理委员会（2015LXC2980062）同意，所有患者对该次研究知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料对比（±s）

表1 两组患者一般资料对比（±s）

组别 例数 性别（例）（男/女） 年龄（岁）BMI（kg/m2） 糖尿病分型（例）（1型/2型） 病程（年） 病变部位（例）（左侧/右侧/双侧）联合组普瑞巴林组60 60 32/28 35/25 62.62±5.37 61.08±5.25 28.41±5.32 27.98±5.19 3/57 4/56 7.91±2.37 8.02±2.43 13/19/28 15/18/27

1.2 方法

所有患者按照随机数表法分为联合组和普瑞巴林组各60例，常规行降糖治疗：在控制饮食和加强运动的基础上给予阿卡波糖（生产批号20140248）50 mg，3次/d，进餐时口服；二甲双胍（生产批号20140385）0.5 g，2次/d口服。普瑞巴林组在其基础上给予普瑞巴林胶囊（生产批号 20140168）口服，前 3 d 75 mg,2次/d，第4天起150 mg,2次/d，疗程12周。联合组在口服普瑞巴林基础上行连续坐骨神经阻滞治疗，具体步骤：患者俯卧位，于患侧大腿背面臀皱褶与正中线交点下2 cm处穿刺，先用2%利多卡因局麻，然后插入连接神经刺激仪的穿刺针，电压设定为1 mV，当出现腓肠肌收缩时说明穿刺针接近坐骨神经，将电压降至0.3 mV，若仍有腓肠肌收缩并回抽无血，则注入0.5%利多卡因与0.2%罗哌卡因等容混合溶液15 mL，拔出针芯，置入硬膜外导管，缝扎固定后连接内含0.2%罗哌卡因的镇痛泵，设定持续流量4 mL/h，自控量3 mL/15min，总量300 mL，有效镇痛72 h，若疼痛无法忍受，重复注入利多卡因和罗哌卡因等容混合液，总次数不超过3次。

1.3 观察指标

①于每日三餐前记录患者的疼痛VAS评分，比较两组治疗1 d,5 d，4周，8周及12周时的24 h平均疼痛程度评分和最大疼痛程度评分；②治疗前后24 h内睡眠时间；③于空腹取患者静脉血5 mL，经抗凝、离心等处理后获得血浆，通过DG5033B型酶联免疫分析仪（南京华东电子集团医疗装备有限责任公司）测得患者治疗前后血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平（正常值：2～4 pg/mL）；④通过 NDI-092 肌电图诱发电位仪测得治疗前后腓总神经、腓肠神经以及感觉神经传导速度；⑤治疗后其他镇痛药的使用情况；⑥治疗期间的不良反应。

1.4 统计方法

选取SPSS 18.0统计学软件处理数据并分析，计量资料采用t检验，用()表示。计数资料采取χ2检验，用[n（%）]表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者在性别、年龄、身体质量指数（body mass index,BMI）、糖尿病分型、病程以及病变部位方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组患者VAS评分对比

两组患者治疗前24 h平均疼痛程度评分和最大疼痛程度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。普瑞巴林组治疗5 d后VAS评分开始下降，24 h平均疼痛评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组治疗1 d后VAS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组各时间点的VAS评分均明显低于普瑞巴林组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分对比[（±s），分]

表2 两组患者VAS评分对比[（±s），分]

注：两组与治疗前比较，aP＜0.05；两组比较，bP＜0.05。

项目 联合组（n=60） 普瑞巴林组（n=60）24h平均疼痛程度评分治疗前治疗1d治疗5d治疗4周治疗8周治疗12周24h最大疼痛程度评分治疗前治疗1d治疗5d治疗4周治疗8周治疗12周6.5±0.6（3.2±0.5）a（3.1±0.4）a（2.8±0.7）a（2.6±0.9）a（2.4±0.7）a 6.5±0.7（6.1±0.9）ab（5.3±0.8）ab（4.2±0.8）ab（4.1±0.6）ab（3.7±0.5）ab 8.2±0.7（4.3±0.6）a（4.2±0.5）a（4.0±0.7）a（3.7±0.9）a（3.5±0.7）a（8.2±0.8）a（7.9±1.0）b（6.4±0.8）ab（5.4±0.9）ab（5.2±0.8）ab（4.8±0.6）ab

2.3 两组患者24 h内睡眠时间及血浆BNP水平对比

两组患者治疗前24 h内睡眠时间及血浆BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后上述指标均显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组改善效果优于普瑞巴林组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者24 h内睡眠时间及血浆BNP水平对比（±s）

表3 两组患者24 h内睡眠时间及血浆BNP水平对比（±s）

注：两组与治疗前比较aP＜0.05；两组比较bP＜0.05。

组别24 h内睡眠时间（h） 血浆BNP水平（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组（n=60）普瑞巴林组（n=60）6.5±2.1 6.8±2.1（9.7±1.5）a（8.5±1.8）ab 16.6±3.3 17.0±3.5（25.4±4.0）a（21.1±3.9）ab

2.4 两组患者治疗前后下肢神经传导速度对比

两组患者治疗前腓总神经、腓肠神经以及感觉神经传导速度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后上述指标均显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组改善效果优于普瑞巴林组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者治疗前后下肢神经传导速度对比[（±s），m/s]

表4 两组患者治疗前后下肢神经传导速度对比[（±s），m/s]

注：两组与治疗前比较，aP＜0.05；两组比较，bP＜0.05。

组别 腓总神经传导速度 腓肠神经传导速度 感觉神经传导速度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组（n=60）普瑞巴林组（n=60）37.8±3.5 37.6±2.9（50.6±3.4）a（44.5±2.8）ab 42.7±3.9 43.4±3.8（57.6±4.1）a（50.2±4.6）ab 42.9±3.3 42.1±2.9（56.1±2.9）a（48.9±3.2）ab

表5 两组患者治疗期间不良反应情况对比

2.5 两组患者其他镇痛药使用情况及不良反应发生率对比

部分患者治疗前口服非甾体类或（非）阿片类镇痛药物，至治疗12周时均停止使用上述镇痛药物。治疗期间部分患者出现恶心、呕吐、头晕头痛、皮疹、嗜睡等症状，经对症处理后均好转，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

DPN是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一。DPN不仅是下肢感染的高危因素，而且痛性周围神经病变严重影响患者的生活质量[4]。普瑞巴林是一种治疗神经病理性疼痛的新型药物。然而研究发现部分患者可对普瑞巴林产生耐受性，单独应用长期效果并不满意，目前临床多采取联合疗法[5]。连续硬膜外阻滞虽然镇痛效果好，但对L5～S1节段的脊神经有时无法完全阻滞[6]。近年来，超声引导技术的不断发展使连续坐骨神经阻滞成为一种安全有效的镇痛方法，多用于足部手术的术后镇痛，而用于糖尿病痛性周围神经病变的报道较少[7]。

从该次研究的结果来看，普瑞巴林组治疗5 d后VAS评分开始下降，24 h平均疼痛评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组治疗1 d后VAS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组各时间点的VAS评分均明显低于普瑞巴林组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与林夏鸿等[8]对于两种方法改善疼痛VAS评分结论一致。联合疗法在镇痛起效速度和效果方面均显著优于单独口服普瑞巴林。周围神经不仅负责人体各种感觉及运动，还支配心脏、胃肠等内脏的活动，BNP是由心室肌合成并分泌的一种多肽，司扩血管作用，金艺仪等[9]研究发现DPN患者其BNP水平明显低于正常水平，该文两组患者治疗12周后24 h内睡眠时间及血浆BNP水平均显著增加（P＜0.05），联合组改善效果优于普瑞巴林组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），与VAS评分结论相符。阿片类药物镇痛效果显著，同时也易造成恶心、呕吐、嗜睡以及呼吸抑制等不良反应，两组患者疗程过后均停止使用其他镇痛药物，在不良反应发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者认为连续坐骨神经阻滞作为DPS的辅助治疗效果确切主要与其解剖学基础相关，坐骨神经作为人体最粗大的神经（图1），主要支配下肢的全部肌肉及除隐神经支配区外的下肢皮肤感觉，而DPS多表现为下肢对称性疼痛及感觉异常，与坐骨神经分布范围相吻合[10-11]。连续坐骨神经阻滞主要有腘窝和臀下两个进针路径，该研究均选取臀皱褶与正中线交点下2 cm作为穿刺点，笔者认为此位置具有以下两点优势：①位于下肢止血带上方，可避免对导管造成影响，本研究中未见患者出现导管折断的情况；②此部位坐骨神经未分支或刚刚分支为腓总神经和胫神经，组织效果佳，利于固定。

图1 坐骨神经解剖及阻滞定位图

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Effect of Continuous Sciatic Nerve Block Combined with Pregabalin in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

SONG Shao-hua,LIU Cheng-fang,XING En-tong
Surgical Anesthesiology,the Fourth Hospital of Daqing City,Daqing,Heilongjiang Province,163712 China

ObjectiveTo explore the effect of continuous sciatic nerve block combined with pregabalin in the treatmentof diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods120 cases of diabetic peripheral neuropathy patients were selected.They were randomly divided into pregabalin group(60 cases)and combine group(60 cases).The pregabalin group was gave pregabalin 300 mg and the combine group was gave continuous sciatic nerve block on the basis of pregabalin group.The clinical effect was compared between two groups.ResultsThe VAS scores at 2 and 4d after treatment of combine group were lower than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the sleeping time and BNP levels of combine group were higher than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the nerve conduction velocity of combine group was faster than that of pregabalin group(P＜0.05);there was no significant difference between the two groupsregarding the adverse effects rate(P＞0.05).ConclusionContinuous sciatic nerve block combined with pregabalin is a safe and effective method regarding DPN.

Diabetic neuropathies;Neuralgia;Sciatic nerve;Nerve block;Pregabalin;Brain Natriuretic Peptide

R5

A

1004-6569（2017）06（b）-0125-04

宋绍华（1979-），女，山东阳信人，主管护师，研究方向：手术室手术配合、感染及管理；外科的护理。

邢恩桐（1985-），男，黑龙江大庆人，在职硕士，研究方向：临床麻醉，疼痛诊疗方向，E-mail∶154900219@qq.com。

2017-03-24）