创伤严重程度与创伤相关分子标志物和血栓弹力图的相关性

李东杰，刘风银，樊瑞军，金哲宇,2，刘波,3，朴文花,3

(1.宁夏自治区人民医院临床医学检验诊断中心，银川 750001；2.苏州大学医学部，江苏苏州 215123；3.西北民族大学医学院，兰州 730030)

·临床实验研究·

创伤严重程度与创伤相关分子标志物和血栓弹力图的相关性

李东杰1，刘风银1，樊瑞军1，金哲宇1,2，刘波1,3，朴文花1,3

(1.宁夏自治区人民医院临床医学检验诊断中心，银川 750001；2.苏州大学医学部，江苏苏州 215123；3.西北民族大学医学院，兰州 730030)

目的观察血栓弹力图(TEG)和创伤相关分子标志物与创伤严重程度的相关性。方法回顾性分析宁夏自治区人民医院急诊科75例急性创伤患者输血相关参数、PLT、血浆凝血试验项目、D-二聚体(DD)、创伤严重程度(ISS)、TEG，并检测血浆创伤相关分子标志物，如组蛋白复合的DNA片段(hcDNA)、肾上腺素、去甲肾上腺素、可溶性CD40配体(sCD40L)、凝血酶原片段1+2(PF1+2)、抗凝血酶(AT)、凝血酶/抗凝血酶复合物(TAT)、凝血因子ⅩⅢ(FⅩⅢ)、蛋白C(PC)、激活的蛋白C(APC)、黏结合蛋白多糖-1(Syndecan-1)等。用线性回归分析创伤严重程度与创伤相关分子标志物及TEG的相关性。结果极度重伤组、重伤组和轻伤组，24 h 内红细胞输注量、24 h内血浆输注量、大量输血率(成人患者24 h内输注红细胞悬液≥18 U)、30 d内死亡率差异均有统计学意义(P均<0.05)；活化部分凝血活酶时间(APTT)>42 s、国际标准化比值(INR)>1.2、DD、凝血因子激活时间(R)、最大切角(α)差异均有统计学意义(P均<0.05)；hcDNA、sCD40L、黏结合蛋白多糖-1、FⅩⅢ、肾上腺素、去甲肾上腺素差异均有统计学意义(P均<0.05)。根据创伤严重程度分组，纤维蛋白原、FⅩⅢ、sCD40L与最大振幅(MA)结果相关(P均<0.05)。hcDNA、sCD40L、黏蛋白多糖-1、FⅩⅢ、去甲肾上腺素、肾上腺素临界值分别为20.1%、395 pg/mL、50.1 ng/mL、28 mg/mL、1 215 pg/mL、1 010 pg/mL时判断急性创伤凝血病的敏感性依次为63.0%、58.7%、57.9%、53.1%、52.1%、51.9%，特异性依次为62.7%、59.1%、61.0%、59.5%、59.4%、57.4%。结论创伤严重程度与创伤相关分子标志物及MA相关。

创伤；创伤相关分子标志物；血栓弹力图

25%～35%严重创伤患者入院后发展为急性创伤性凝血病(acute trauma coagulopathy，ATC)，死亡率升高4倍[1]。凝血试验项目凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(DD)对ATC的监测存在局限性，不能满足临床需求[2]。血栓弹力图(TEG)为ATC的监测提供了手段。创伤相关分子标志物与创伤密切相关。本研究通过检测ATC患者急性创伤后TEG相关参数和创伤相关分子标志物，如组蛋白复合的DNA片段(histone-complexed DNA fragments，hcDNA)、肾上腺素(adrenaline)、去甲肾上腺素(noradrenaline)、可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)、凝血酶原片段1+2(prothrombin fragment 1and 2，PF1+2)、抗凝血酶(antithrombin，AT)、凝血酶/抗凝血酶复合物(thrombin/antithrombin complex，TAT)、凝血因子ⅩⅢ(factor ⅩⅢ，FⅩⅢ)、蛋白C(protein C，PC)、活化的蛋白C(activated protein C，APC)、黏结合蛋白多糖-1(syndecan-1)、DD等，分析其与创伤严重程度的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2013年至2015年于宁夏自治区人民医院急诊科就诊的75例急性创伤患者，男39例，女36例，年龄18～70岁，中位年龄47.8岁。其中，头颅面部损伤15例，腹部损伤17例，胸部损伤18例，四肢骨骼损伤12例，复合伤13例；致伤原因主要为车祸、工伤、坠落伤、打斗伤等。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2) 创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)介于8～31分；(3)伤后24 h内转入重症加强护理病房(ICU)；(4)ICU住院时间超过3 d。排除标准：既往手术、创伤、心理创伤，先天性出血性疾病，慢性疾病史如糖尿病、冠心病、免疫病、肿瘤等，服用抗血小板及抗凝药物史，妊娠，服用激素类药物，近2周内有急性细菌和/或病毒感染。

患者ISS以抢救记录、检查结果和诊断资料作为量化判定依据[3]。用ISS值评价组织损伤程度。按ISS值分组：轻伤组，ISS≤15分，21例；重伤组，15 分25分，22例。统计创伤患者30 d内死亡率。

1.2标本采集 在患者入院60 min内且未补液、输血及手术前采集静脉血，分别用枸橼酸钠和EDTA-K2抗凝。3 500 r/min离心5 min分离枸橼酸钠抗凝血血浆和EDTA-K2抗凝血血浆。

1.3指标检测 用GE5000血栓弹力仪(Haemoscope公司)检测EDTA-K2抗凝血TEG参数，包括凝血因子激活时间(R)、血块形成时间(K)、最大切角(α angle，α)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、血块溶解速率(LY30)等。用XE-5000全自动血液分析仪及其配套试剂盒(日本Sysmex公司)检测PLT。用ACL-TOP 700血凝仪(沃芬公司)检测枸橼酸钠抗凝血血浆APTT、INR、Fib、DD等凝血参数。用hcDNA(Roche公司)、肾上腺素和去甲肾上腺素(上海浩然公司 )、sCD40L(上海优宁维公司)ELISA试剂盒检测EDTA-K2抗凝血血浆hcDNA、肾上腺素和去甲肾上腺素、sCD40L。用PC、APC、黏结合蛋白多糖-1(上海优宁维公司) 和PF1+2、AT、TAT(上海武昊公司)以及FⅩⅢ (上海玉博公司)ELISA试剂盒检测枸橼酸钠抗凝血浆PC、APC、黏结合蛋白多糖-1、PF1+2、AT、TAT、FⅩⅢ 等。

1.4统计学分析 用SPSS 13.0统计软件进行。先分析计量资料的分布状态，偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示。组间比较用Kruskal-WallisH检验、Wilcoxon秩和检验、方差分析或精确概率检验。用一元和多元线性回归分析创伤程度与创伤相关分子标志物及TEG结果的相关性。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1不同程度创伤组的相关参数结果 极度重伤组、重伤组和轻伤组24 h 内红细胞输注量、24 h内血浆输注量、大量输血率(成人患者24 h内输注红细胞悬液≥18 U)、30 d内死亡率差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。APTT>42 s、INR>1.2、DD、 R、α差异均有统计学意义(P均<0.05)、见表2、3。hcDNA、sCD40L、黏结合蛋白多糖-1、FⅩⅢ、肾上腺素、去甲肾上腺素差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 不同程度创伤组输血相关参数结果

表2 不同程度创伤组试验结果

表3 不同程度创伤组TEG结果

表4 不同程度创伤组创伤相关分子标志物结果

2.2线性回归分析结果 根据创伤严重程度分组，Fib、FⅩⅢ、sCD40L与MA结果相关(P均<0.05)。一元回归分析结果显示，在极度重伤组、重伤组和轻伤组，Fib与MA结果均相关(P<0.01)；在极度重伤组，FⅩⅢ与MA结果相关(P<0.05)；在轻伤组，PLT与MA结果相关(P<0.05)。多元回归分析显示，在极度重伤组，Fib与MA独立相关(P<0.05)；在重伤组和轻伤组，Fib和PLT均与MA独立相关(P<0.05)。

2.3创伤分子标志物对ATC的判断价值 分别以20.1%、395 pg/mL、50.1 ng/mL、28 mg/mL、1 215 pg/mL、1 010 pg/mL作为血浆hcDNA、sCD40L、黏蛋白多糖-1、FⅩⅢ、去甲肾上腺素、肾上腺素的临界值，以上指标判断ATC的敏感性依次为63.0%、58.7%、57.9%、53.1%、52.1%、51.9%，特异性依次为62.7%、59.1%、61.0%、59.5%、59.4%、57.4%，阳性预测值依次为78.0%、74.1%、70.2%、62.4%、65.1%、69.1%；阴性预测值依次为75.5%、68.1%、64.1%、65.2%、61.5%、62.1%。

3 讨论

研究显示，创伤严重程度与休克、交感神经激活、组织损伤、血小板激活、蛋白C激活、纤溶亢进、Fib和FⅩⅢ降低相关[4]。红细胞和血浆输注量及输注比率是影响创伤30 d致死率的重要因素[5]，随着创伤严重程度的增高，输血策略的应用必须谨慎。黏结合蛋白多糖-1是反映血管内皮糖蛋白复合物和细胞损伤的标志物，研究证明创伤早期内皮糖蛋白复合物的降解和进一步释放，导致体内肝素类物质升高，全身自发肝素化是急性创伤凝血病的重要成因[6-7]。创伤导致严重的组织损伤和内皮细胞破坏，hcDNA是反映组织损伤的分子标志物，其升高程度与创伤严重度相关[8]。肾上腺素和去甲肾上腺素是反应交感神经激活的标志激素，在创伤早期便升高[9]。在神经外科和心胸外科的患者中观察到FⅩⅢ因子的降低与加重的出血程度相关[9]，但创伤严重度与FⅩⅢ的负相关性未被准确描述。sCD40L是一种糖蛋白复合物，属于肿瘤坏死因子超家族，95%循环sCD40L来源于血小板，大量激活反映了血小板的活化和降解，是严重创伤的早期反应，其与组织和内皮损伤、休克、交感神经激活、凝血酶生成减少、纤溶亢进紧密相关[10]。

MA主要反映PLT及Fib数量与功能，血小板质量与数量异常都会影响MA，其与出血、输血需求、大量出血患者的预后紧密相关[11]。本研究显示，轻伤组和重伤组Fib、PLT与MA独立相关，与以往研究一致[11]。极度重伤组通过调整血小板激活水平，即sCD40L水平，PLT与MA独立相关。极度重伤组肾上腺素和sCD40L与MA独立负相关。创伤早期引发血小板激活，sCD40L释放增加，随后导致血小板耗尽和低反应，不能足够支持血栓形成[12]。

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10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.14

宁夏自治区科技攻关计划(KGX-13-09-26)；中央高校西北民族大学科研项目(31920170179)；宁夏自然科学基金(NZ15192)。

李东杰，1972年生，男，副主任技师，硕士，主要从事输血工作。

朴文花，教授，主任医师，硕士研究生导师，E-mail: wenhuapiao@163.com。

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2017-03-25)

王海燕)