解剖性肝切除术治疗复杂肝内胆管结石体会

李留峥 徐雷升 俸家伟 王志萍 高学昌 龚国茶 敖强 于杰

·论 著·(临床实践)

解剖性肝切除术治疗复杂肝内胆管结石体会

李留峥 徐雷升 俸家伟 王志萍 高学昌 龚国茶 敖强 于杰

目的探讨解剖性肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的价值。方法回顾性分析2012年1月至2017年3月行肝切除术的98例复杂肝内胆管结石病人的临床资料，男性42例，女性56例，年龄28～69岁，平均47.2岁。其中行解剖性肝切除术51例(AR组)，非解剖性肝切除术47例(NAR组)。对比两种手术方式病人的术中出血量、手术时间、肝功能恢复情况、住院时间、术后并发症、术后残石率和结石复发率。比较两种手术方式的治疗效果。结果AR组病人术中出血量为(466.0±52.1) ml、术后并发症8例(17.65%)、术后残石率为0和结石复发1例(2.04%)，明显优于NAR组的(741.0±46.3 )ml、15例(29.79%)、3例(6.67%)和4例(8.89%)。而手术时间、肝功能恢复情况、住院时间差异均无统计学意义。术后2个月至5年获随访94例，其中AR组49例，NAR组45例，失访4例。均行B超、CT、MRCP等检查，AR组无结石残留，术后胆总管结石复发1例，行内镜下十二脂肠乳头括约肌切开术(EST)取石治愈。NAR组结石残留3例，结石复发4例。在术后8个月至3年内再次行解剖性肝叶肝段切除3例，1例行EST取石成功，1例长期服用熊去氧胆酸等药物治疗未手术，另2例因经济原因放弃治疗。结论解剖性肝切除术治疗复杂肝内胆管结石，具有术中出血少、术后并发症少、术后残石率和复发率低的优势，是一种可选择的手术方式。

肝胆管结石； 肝切除术； 术后并发症； 残留结石

复杂肝内胆管结石是临床常见多发病，治疗棘手，术后并发症多，残石率、复发率高，是胆石病治疗中的难点和重点[1-2]。目前解剖性肝切除术(anatomic resection，AR)已成为复杂肝内胆管结石的确切有效治疗手段[3-9]。2012年1月至2017年3月我科行肝切除术治疗复杂肝内胆管结石病人98例，其中行AR 51例，行非解剖性肝切除术(non-anatomic resection,NAR)47例，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

全组98例，男性42例，女性56例，年龄28～69岁，平均47.2岁。95例有不同程度的腹痛，22例有反复发作的寒战发热等胆管炎表现，伴皮肤巩膜黄染16例。3例无明腹痛症状，为体检发现。术前均行肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物以及B超、CT、MRCP等检查，按中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的“肝内胆管结石病诊断治疗指南”的分型方法[7]：Ⅰ型54例，Ⅱa型9例，Ⅱb型16例，Ⅱc型2例，Ea型12例，Eb型3例，Ec型2例。42例有不同程度的肝叶萎缩，3例合并萎缩-增生综合征，4例肝萎缩合并肝硬化。肝功能Child-Pugh分级A级92例，B级6例。首次手术71例，曾行1～3次肝胆手术史27例(27.6%)，术后病理诊断胆管细胞癌4例。(表1)

表1 两组病人临床资料

二、围手术期处理

①术前精确手术计划：结合肝功能、凝血功能、CT、MRI、吲哚菁绿15 min清除率(ICG-R15)测定等多种方法全面评估肝脏储备功能与病理情况、评估病变肝段解剖影像学资料以及拟切除肝段手术计划和残余肝脏体积的计算等，准确掌握肝内胆管结石的分布范围和胆管解剖变异。②术前常规给多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷、激化液、维生素K1、抗生素等药物治疗。对于肝功能Child-Pugh B级，尤其有肝硬化腹水低蛋白血症病人，术前给新鲜血浆、人血白蛋白、激素及利尿等治疗，纠正低蛋白血症和凝血功能障碍，肝功能恢复到Child-Pugh A级再行手术。③HBsAg (+),规范服用拉米夫定等抗病毒药物，定量HBV DNA<1×104拷贝/ml。④术中预防应用抗生素，术后保持通畅引流，重视营养支持治疗，控制摄入液体量，保护肝功能，定期做引流液细菌培养，防止多重耐药菌感染。

三、手术方式

1.AR(51例) 取右侧肋缘下J形，或倒T形切口，充分游离预切除肝段的肝周韧带，完整显露肝脏及病灶。术中B超确定病灶范围和涉及的肝叶、肝段。解剖第一肝门，结扎切断拟切除肝段Glisson蒂，沿缺血线及B超确定肝静脉走行，采用钳夹法逐一结扎脉管系统及肝内Glisson蒂，显露保护残肝静脉主干，断肝后完整切除病变肝段及结石，多段结石则切除涉及的多个肝段。肝断面不做对拢缝合，5-0 Prolene线仔细缝扎肝断面出血点及胆管残端。多肝段结石术中需要胆道镜检查排除残余结石及肝门部胆管狭窄，取尽残肝胆管结石，有肝门部胆管狭窄者行胆管切开整形，肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。合并胆总管结石者同时行胆总管切开探查取石，并存Oddi括约肌松弛或狭窄者行胆肠吻合术。

2.NAR(47例) 肝脏游离及显露同AR，根据结石涉及肝段位置选择血流阻断方法，采用Pringle血流阻断法阻断第一肝门15～20 min，间隔5 min，根据手术及肝功能情况可多次阻断，特殊肝段切除可一并解剖第二肝门预防性阻断控制出血。距离肝脏病灶边界1～2 cm，肝表面设定预切除线，沿切除线用钳夹法切除所含结石的病灶，肝断面用1-0可吸收线肝针对拢缝合，放置双套管等引流。肝内肝门部胆管狭窄及胆总管结石的处理同AR。

四、对比分析指标

结 果

一、两组术中、术后指标比较

98例均完成手术，其中行AR51例，NAR47例，无手术死亡。术后发生并发症23例(28.33%)，两组手术时间、肝功能恢复情况、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05),术中出血量、术后并发症、术后残石率和结石复发率差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

二、术后随访

术后2个月至5年获随访94例，其中AR组49例，NAR45例，失访4例。均行B超、CT、MRCP等检查，AR组无结石残留，术后胆总管结石复发1例，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石治愈。NAR组结石残留3例，结石复发4例。在术后8个月至3年内再次行解剖性肝叶肝段切除3例，1例行EST取石成功，1例长期服用熊去氧胆酸等药物治疗未手术，另2例因经济原因放弃治疗。

讨 论

复杂肝内胆管结石的诊断，没有明确的标准和界定，目前认为采取传统治疗方法难以做到“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”20字治疗原则标准的肝内胆管结石，术后不可避免导致大部分病人结石残留与复发，均应视作复杂肝内胆管结石[7-8]。其特征是：①结石分布范围广泛，常见多叶多段或双侧肝叶弥漫型的肝内胆管结石；②反复胆管炎症或多次手术导致肝门狭窄、闭锁或旋转，肝脏解剖发生变异，手术入路非常困难；③S1、5、6、7、8等特殊肝段结石，常规取石难以奏效；④肝内胆管结石合并乙型肝炎或胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压、胆源性肝脓肿等复杂性病理类型；⑤合并肝外胆管结石，伴Oddi括约肌松弛或狭窄等。本组98例均为单段或多段的肝内胆管结石，多数伴肝段萎缩，27.6%有一次以上肝胆手术史。

复杂肝内胆管结石常合并单个或多个肝叶肝段萎缩、胆管狭窄及肝外胆管结石，常规的药物排石、胆道探查取石、ERCP取石、局部和非解剖性肝叶切除等手段治疗作用有限,术后残石率、复发率、再手术率较高，常难以达到彻底去除病灶，防止复发的目的[9-11]。随着肝脏外科技术的提高以及对横断Glisson蒂肝切除术的深入认识，其手术方式已从局部肝切除、NAR、AR，并向精准肝切除发展，达到既有效去除病灶，又能最大限度保留正常肝组织的精细化治疗。NAR对于结石局限性分布于一个或几个肝段内的Ⅰ型区域型结石，可以确切切除病变区域段肝管和受累的萎缩、纤维化肝段，但对弥漫性的多肝段结石如果切除范围不够，则遗漏对狭窄胆管和萎缩病变肝段的处理，难以彻底消除病灶、取尽结石，必然导致结石残留和复发，其治疗复杂肝内胆管结石有一定局限性。肝内胆管结石沿胆管树呈节段性病变分布的特点，为严格按照段肝管解剖学范围切除肝叶或肝段的AR技术提供了理论支持，以肝段、肝叶为单位做解剖性或规则性肝切除，完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，从而降低结石复发率和残石率，减少术后并发症[8-13]。对胆管结石引起的肝叶萎缩和可能发生的胆管癌变起到积极的治疗和预防效果(图1)。也是AR治疗复杂肝内胆管结石取得良好疗效的基础。本资料AR组术后残石及复发率明显低于NAR组，亦说明AR对肝节段性病变的切除较其他切除方式更为彻底。

防止胆管结石的残留与复发，降低手术并发症，是衡量AR治疗复杂肝内胆管结石效果的标准[7]。肝脏切除过少或过多，则术后增加残石率和肝衰竭发生率，故术前准确评估各肝段及残肝体积、肝功能及肝储备功能，全面了解结石的分布，精确规划肝切除范围是AR成功的核心和基础。MRCP结合CT检查对全面了解肝内胆管结石的分布范围、胆管狭窄部位、血管走向/变异及与病变胆管的关系，评估门静脉高压程度，对确定合适的虚拟切除范围和手术方案十分重要[14-16]。本资料AR组采用Glisson蒂横断式解剖性肝切除，以肝缺血线结合术中超声确定肝段解剖层面，完整切除结石涉及的病变胆管和肝段，同时避免了正常肝段、Glisson蒂及肝静脉主干的损伤，减少残石率及术后出血、胆瘘等并发症(图2)。NAR组切除病肝范围仅依据肝脏表面的解剖学标志大体划定，难以做到精准的病变胆管及肝段切除，过多切除肝组织或遗留病灶、残留结石时有发生，尤其对多肝段结石，有时仅通过相邻肝胆管断面钳夹或胆道镜取石，扩张或狭窄的胆管未得到有效处理，必然增加胆漏、结石残留及复发等术后并发症。有研究表明AR治疗复杂肝内胆管结石有效率在95%以上，并且残石率、复发率及并发症发生率均较低，预防胆道感染率，解除胆管狭窄疗效好[17,19]。

表2 两组病人术中、术后观察指标对比

与AR组比较，*P<0.01；TBil.总胆红素；AST.天冬氨酸转氨酶；PT.凝血酶原时间

A.左、右肝叶多发结石;B.左、右肝叶纤维化;C.左、右肝管多发结石及胆管狭窄、扩张;D.术后4个月复查无残石及复发图1 左右肝叶多发结石(Ⅱb型):AR

A.MRI显示左右肝胆管及尾叶多发结石;B.SⅡ、右肝叶萎缩;C.SⅠ、Ⅱ切除;D.右半肝及SⅠ、Ⅱ多发结石图2 多肝段结石(Ea型):AR

预防AR术后并发症，结合文献[20-22]，笔者体会: ①重视围手术期治疗，改善肝储备功能。规范术后管理，及时细菌培养及强力抗生素治疗，防止多重耐药菌感染；②右侧肋缘下J形，或倒T形切口，充分暴露术野，利于游离肝周韧带，显露第二肝门及腔静脉，避免膈肌及大血管误伤；③门静脉高压、肝门封闭、旋转等情况，处理肝外Glisson蒂往往弥漫性出血，操作非常困难，可采用Pringle法暂时阻断入肝血流，便于解剖分离Glisson蒂；④术中B超可确定肝静脉主干走行及变异，有效保护肝静脉主干，判断结石分布及病变胆管，防止结石残留，做到精准肝叶、肝段切除；⑤遵循切除肝段沿解剖线逐一钳夹结扎，从外到内，从下向上，最后处理肝静脉主干，切忌肝断面过窄过深游离，造成肝短静脉及腔静脉损伤；⑥肝门部解剖不清，Glisson蒂横断不彻底时，勿阻断第二肝门，避免肝脏淤血导致术中出血难以控制。

本资料表明，合理应用AR技术，对复杂肝内胆管结石及肝病灶的清除较为彻底，利于控制术中出血，术后并发症、残石率及复发率更低。

1 吴晓,夏灏,吴健,等.规则肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的临床体会.临床肝胆病杂志,2016,32:1756-1759．

2 朱继业,高鹏骥.肝内胆管结石的外科治疗.中华普外科手术学杂志(电子版),2012,11:345-350.

3 Tomimaru Y,Eguchi H,Marubashi S,et al.Equivalent outcomes afteranatomical and non-anatomical resection of small hepatocellularcarcinoma in patients with preserved liver function.Dig Dis Sci,2012,57:1942-1948．

4 王甸北,赵礼金,涂奎,等.解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的效果观察.临床肝胆病杂志,2017,33:102-105．

5 朱卫东,谭兴国,邓如岗,等.精准肝切除技术在治疗右侧肝胆管结石中的应用.中国现代普通外科进展,2013,16:451-454．

6 黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展.中国实用外科杂志,2015,35:468-470.

7 Jia CK,Weng J,Chen YK,et al.Hepatectomy with primary closure of common bile duct for hepatolithiasis combined with choledocholithiasis.World J Gastroenterol,2015,21: 3564-3570.DOI:10.3748/wjg.v21.i12.3564.

8 Ran X,Yin B,Ma B.Four major factors contributing to intrahepatic stones.Gastroenterol Res Pract,2017,2017: 7213043.DOI:10.1155/2017/7213043.

9 Shah OJ,Robbani I,Shah P,et al.Left-sided hepatic resection for hepatolithiasis:a longitudinal study of 110 patients.HPB(Oxford),2012,14:764-771.DOI:10.1111/j.1477-2574.2012.00534.

10中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝内胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志,2007,6:156-161.

11王坚.复杂肝内胆管结石的诊断与处理.中国实用外科杂志,2016,36:292-295.

12陈晓鹏,崔巍.精准外科时代胆管结石的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志,2012,24:353-355．DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2012.05.001.

13刘付宝,王国斌,罗毅钊,等.精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值.中华消化外科杂志,2014,13:447-451．DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.06.009.

14Lopes-Junior AG,Belebecha V,Jacob CE.Hepatectomy:a critical analysis on expansion of the indications.Arq Bras Cir Dig,2014,27:47-52.

15付宁,罗道蕴.规则肝切除在复杂肝内胆管结石治疗中的应用研究.成都医学院学报,2014,9:722-724．DOI:10.3969/j.issn.1674-2257.2014.06.019.

16刘思宇.多肝段切除治疗复杂肝内胆管结石临床分析.白求恩军医学院学报,2013,11:301-303.DOI:10.3969/j.issn.1672-2876.2013.04.008.

18唐诗彬,陈小伍,吴路杨,等.Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石.中华肝脏外科手术学电子杂志,2016, 5:148-152.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2016.03.006.

19Hyodo T,Kumano S,Kushihata F,et al.CT and MR cholangiography: advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree.Br J Radiol,2012,85:887-896.DOI: 10.1259/bjr/21209407.

20叶启文,林枫,张春,等.复杂肝内胆管结石326例个体化治疗.肝胆胰外科杂志,2014,26:356-358.

21金山.肝内胆管结石的病因及发病机制.世界华人消化杂志,2012,20:3324-3328.

22陈平,皮儒先.肝内胆管结石的外科治疗研究进展.中国普外基础与临床杂志,2014,21:1192-1193.DOI:10.7507/1007-9424.20140286.

23吴杨,黄强,胡元国,等.手术治疗复杂性肝内胆管结石的临床分析.肝胆外科杂志,2012,20:355-356.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2012.05.012.

24周毅,胡亿龙,袁晟光,等.原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展.肝胆胰外科杂志,2016,28:351-352.DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.027.

25Jarufe N,Figueroa E,Muoz C,et al.Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis:a cohort study. HPB(Oxford),2012,14:604-610.DOI:10.1111/j.1477-2574.2012.00488.x.

Experienceinanatomicalhepatectomyforcomplexintrahepaticbileductstones

LiLiuzheng,XuLeisheng,FengJiawei,WangZhiping,GaoXuechang,GongGuocha,AoQiang,YuJie.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,LincangPeople'sHospitalofYunnanProvince,Lincang677000,China

YuJie,Email:ynlcllz@163.com

ObjectiveTo discuss the value of anatomic hepatectomy in the treatment of complicated intrahepatic bile duct stones.MethodsThe clinical data of 98 patients with complicated intrahepatic bile duct stones undergoing hepatectomy were retrospectively analyzed in our hospital from January 2012 to March 2017. Among them, 51 cases were given anatomical liver resection, and 47 cases

non-anatomical liver resection.The blood loss, operation time, recovery of liver function, hospital stay, postoperative complications, postoperative residual stone rate and recurrence rate of the two kinds of operations were compared. The curative efficacy of two operations was also compared.ResultsThere was significant difference intraoperative bleeding, postoperative complications, postoperative residual stone rate and the recurrence rate between Anatomical liver resection group and non-anatomical liver resection.However,there was no significant difference in operation time, liver function recovery and hospitalization time between two groups.ConclusionsAnatomical hepatectomy for complex intrahepatic bile duct stones has advantages of less bleeding, less postoperative complications, less residual stone rate and lower recurrence rate. It is an alternative surgical procedure.

Hepatic calculus; Hepatectomy; Postoperative complications; Residual stone

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.011

临沧市科技计划项目(2060402)

677000 云南临沧，云南临沧市人民医院肝胆外科

于杰，Email：ynlcllz@163.com

10.3969/j.issn.1673-548X.2015.03.050.

2017-05-17)