破裂性腹主动脉瘤的腔内治疗体会

欧明辉 芮雅宝 张洪宇 武晓敏 李军

·论 著·(腹部血管外科和上消化道出血专题)

破裂性腹主动脉瘤的腔内治疗体会

欧明辉 芮雅宝 张洪宇 武晓敏 李军

目的观察腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR)治疗破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)的治疗效果，总结EVAR治疗RAAA的经验。方法收集宁夏回族自治区人民医院2012年2月至2017年2月间收治的13例接受腔内治疗的RAAA病人的临床资料，并对相关临床资料进行分析。结果13例病人均顺利完成腹主动脉瘤腔内隔绝手术，平均手术时间为(180.3±35.4) min，术中平均出血量为(102.5±8.6)ml。术后死亡2例(15.38%)；其余11例均康复出院，平均住院时间为(12.3±2.1)d。结论EVAR治疗RAAA疗效明确、术后并发症少、创伤小、恢复快，是一种很有前景的RAAA治疗方法。

破裂性腹主动脉瘤； 腔内治疗

破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA)是血管外科最为凶险的疾病之一。对于其治疗，以往多使用传统开放手术(conversional open surgery，COS)，我科自2012年2月至2017年2月共使用腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗RAAA 13例，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组入院时共14例病人，其中男性11例, 女性3例，年龄19～78岁，平均(62.5±1.4)岁；病史最短0.5 h,最长18 h；临床表现主要为腹痛、腹部包块以及休克，表现如面色苍白、神志改变、脉搏细速、血压下降等；所有病人入院前均经血管超声或CT血管造影(CTA)检查后确定诊断，对于入院前未行CTA检查的，入院后在我院行腹主动脉CTA检查以明确诊断(图1)，其中1例男性病人入院后经积极抢救无效死亡而未能接受进一步治疗。

二、手术方法

13例接受手术的病人均行全身麻醉，解剖双侧股动脉，先经一侧股动脉穿刺置管造影，根据造影显示腹主动脉破口所在位置，瘤颈的长度与直径、瘤体大小、累及范围及其与腹腔内重要内脏动脉的关系以及髂、股动脉的解剖等情况，结合术前CTA检查结果，选择合适的覆膜支架，通过一侧股动脉送入主动脉支架输送系统。植入分叉型支架者，主体支架释放后从对侧股动脉植入分支支架并确保其与支架主体紧密连接。植入单臂型支架者，结扎对侧股总动脉后，行耻骨联合上股-股动脉人工血管转流。动脉瘤累及重要脏器动脉时行开窗或“烟囱”技术重建受累内脏动脉(图2)，所有腔内修复病人均至少保留一侧髂内动脉。手术完成后再次行腹主动脉造影检查，发现破口封堵后仍有造影剂外溢者，利用腔内修复前预留在假性动脉瘤内的导管送入弹簧圈或凝胶海绵封堵破口，少量的造影剂外溢暂时不予处理。对于Ⅰ型内漏，主体支架近端球囊进行贴附或者再植入cuff支架；而Ⅱ型内漏或者对于膜渗，则暂时不处理。

结 果

13例病人中，11例(84.6%)植入分叉型人工血管内支架，2例(15.4%)植入直型支架的同时行耻骨联合上股-股动脉人工血管转流术，3例在植入分叉型人工血管内支架的同时，使用“烟囱”技术在单侧肾动脉内植入viabann支架,2例病人术中使用了开窗技术；2例破口毗邻肾动脉开口的腔内修复后发现有造影剂外溢，通过预留在假性动脉瘤内的导管送入弹簧圈和凝胶海绵封堵后造影剂外溢减少；另1例造影剂外溢程度较轻者未予处理。

13例病人平均手术时间为(180.3±35.4) min，平均术中出血量为(102.5±8.6) ml。腔内修复后术中造影3例病人发现Ⅰ型内漏，2例行球囊扩张后内漏消失，1例在主体支架近端再释放cuff一枚后球囊扩张，内漏消失；另有2例术中造影发现Ⅱ型内漏未予处理，2个月后复查内漏消失；术后有3例病人出现腹腔高压综合征，其中2例行开放手术清除后腹膜血肿后痊愈出院；1例腹腔高压综合征因全身情况太差未接受进一步处理，后因多脏器功能衰竭死亡；另1例术后继发严重肺部感染，肺功能严重减退致无法脱离呼吸机，家属主动放弃治疗。其余病人术后经临床继续治疗后均痊愈出院，平均住院时间为(12.3±2.1) d。

讨 论

一、腔内治疗RAAA的提出及其发展

RAAA是外科最凶险的疾病之一，临床病死率非常高。对于其治疗，以往多以COS为主，然而该手术创伤大、出血多、并发症多，尽管近年来血管外科技术有了较大的发展，但COS术病死率并没有明显下降[1]。

图1 图中见第二腰椎粉碎性骨折,骨折断端将腹主动脉后壁刺破并在后腹膜形成假性动脉瘤

图2 A.主动脉造影见腹主动脉破口位于后壁左侧肾动脉水平(箭头);B.行主动脉腔内隔绝后破口未见造影剂继续外溢,但动脉造影显示左肾动脉显影明显延迟(箭头);C.术中行左肾动脉球囊扩张术,术中见球囊中央呈“蜂腰状”改变,系肾动脉狭窄所在(箭头);D.植入viabann支架后再次造影显示双肾动脉正常显影,左肾动脉狭窄消失(箭头)

EVAR治疗RAAA最早由 Yusuf等[2]提出，1995年Marin 等[3]首次实施并获得成功。与传统的开放手术相比，EVAR具有创伤小、出血少、对麻醉的要求低、病人可耐受程度高以及术后恢复快等优点，随着腔内技术的不断成熟和腔内器械的改进，近年来采用EVAR成功救治RAAA的报道越来越多[4]。

二、腔内治疗与传统手术治疗RAAA的疗效对比

目前有关开放手术和腔内修复RAAA疗效对比的前瞻性研究，IMPROVE等3项研究表明：腔内修复与开放术后30 d的死亡率并没有显著差异，只是腔内修复组的术后并发症及住院时间较开放手术组低[5-7]。

也有研究显示腔内修复较开放手术具有优越性。Park等[8]回顾性分析了21 206例RAAA病人保守治疗、开放手术及腔内修复的死亡率及术后并发症，结果显示腔内修复组病人死亡率、术后并发症及住院时间均优于开放手术组。Nedeau等[9]甚至推荐腔内修复为 RAAA的一线治疗方案。

笔者认为，相比COS而言，EVAR除了上述优势外，能够迅速控制主动脉破裂止血这一点至关重要。我们知道，RAAA急救过程中一个极为重要的环节是尽快阻止破裂主动脉的出血，而在开放手术中，术者较多的时间用在解剖、游离主动脉上，在破口位置较高需要肾上阻断主动脉、腹膜后血肿较大影响局部解剖等情况下尤为明显，加之解剖分离进程中本身就伴随主动脉破口、手术区域的继续出血，整个过程病人的全身情况有可能进一步恶化，引起心肺等重要脏器甚至多器官功能衰竭。相比之下，EVAR手术在穿刺、解剖股动脉所用的时间很短，造影明确破口位置后可以很迅速地通过主动脉球囊阻断主动脉破口或破口近端主动脉，从而迅速控制主动脉继续出血。

三、EVAR能否完全取代COS治疗RAAA

尽管EVAR较COS有诸多优势，但笔者认为，至少目前其完全取代COS治疗RAAA还不可能。首先，EVAR可以迅速控制主动脉继续出血，但却无法解决腹间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的问题，后者可导致心、肺、肾脏以及胃肠道等重要脏器功能衰竭。本组有2例术后出现ACS，开腹减压后问题得以解决，而另1例ACS病人因未能行后腹膜血肿清除，最后导致多脏器功能衰竭就是例证。其次，尽管现在腔内技术已经比较成熟，大多数RAAA可以通过腔内治疗，但仍有相当一部分病人由于解剖等因素而要接受开放式手术。再次，除了国内较大的血管外科中心外，大多数诊疗中心并没有常规配备规格齐全的主动脉支架，而RAAA却需要紧急手术，不允许定制支架。

综上所述，EVAR治疗RAAA创伤小、出血少、术后并发症少、住院时间短，技术上也已经比较成熟，今后有比较广阔的前景，但完全取代COS为时尚早。

1 Tan TW, Eslami M, Rybin D, et al. Outcomes of endovascular and open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in elderly patients. J Vasc Surg， 2017, 66: 64-70.DOI：10.1016/j.jvs.2016.10.119.issn 0741-5214.28216354.

2 Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, et al. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet, 1994, 344: 1645.

3 Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions. Ann Surg， 1995， 222: 449-465.

4 Böckler D, Holden A, Krievins D, et al. Extended use of endovascular aneurysm sealing for ruptured abdominal aortic aneurysms. SeminVasc Surg, 2016, 29: 106-113.DOI ：10.1053/j.semvascsurg.2016.09.002.issn0895-7967.27989315.

5 Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, et al. A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm-results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J VascEndovasc Surg, 2006, 32: 506-515.DOI:10.1016/j.ejvs.2006.05.016.issn1078-5884.16887369.

6 Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovascular repair versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg, 2013, 258: 248-256.DOI: 10.1097/SLA.0b013e31828d4b76.issn0003-4932. 23549424.

7 Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al. Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ, 2014, 348: f7661.

8 Park BD, Azefor N, Huang CC, Ricotta JJ. Trends in treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: impact of endovascular repair and implications for future care. J Am Coll Surg. 2013. 216:745-755.DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.028.issn1072-7515.23521956.

9 Nedeau AE, Pomposelli FB, Hamdan AD, et al. Endovascular vs open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg, 2012, 56: 15-20.DOI: 10.1016/j.jvs.2011.12.067.issn 0741-5214. 22626871.

Treatmentexperienceofrupturedabdominalaorticaneurysm

OuMinghui,RuiYabao,ZhangHongyu,WuXiaomin,LiJun.

DepartmentofVascularSurgery,People'sHospitaloftheNingxiaHuiAutonomousRegion,Yinchuan750002,China

,OuMinghui,Email:oumhmed@sina.com

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of endovascular repair (EVAR) in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) and to summarize the experience of endovascular treatment of RAAA.MethodsThe clinical data of 13 cases ofRAAA hospitalized in Ningxia Hui Autonomous Region People's Hospital and receiving EVAR were collected from February of 2012 to February of 2017, and the relevant clinical data were analyzed.ResultsAll 13 patients underwent successful endovascular exclusive operation. The mean operative time was 180.3±35.4 min. The mean intraoperative blood loss was 102.5±8.6 mL.There were 2 deaths after operation (15.38%).The remaining 11 cases were discharged smoothly and the average hospital stay was 12.3±2.1 days.ConclusionsThe curative effectiveness of EVAR for RAAA was definite, with less postoperative complications, less trauma and faster recovery. It is a promising treatment option to RAAA.

Ruptured abdominal aortic aneurysm; Endovascular treatment

R735.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.008

国家自然科学基金(81460239和NZ17195)

750002 银川，宁夏回族自治区人民医院血管外科

欧明辉，Email：oumhmed@sina.com

2017-10-08)