腋静脉在体质量低下重症肺炎患儿输液中的应用

2018-01-09李月,王帆,王琼,王平

实用临床医药杂志 2017年24期

关键词：外渗腋窝输液

李月, 王帆, 王琼, 王平

(江苏省连云港市第一人民医院儿内科, 江苏连云港, 222002)

腋静脉在体质量低下重症肺炎患儿输液中的应用

李月, 王帆, 王琼, 王平

(江苏省连云港市第一人民医院儿内科, 江苏连云港, 222002)

腋静脉; 体质量低下; 重症肺炎; 婴幼儿

重症肺炎起病急，进展快，主要由毒血症和严重缺氧引起，可出现心力衰竭、呼吸衰竭及多功能脏器受损，病死率高，严重威胁婴幼儿健康[1-2]。本研究观察和比较腋静脉留置针和常规四肢浅静脉留置针在体质量低下婴幼儿重症肺炎患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

选择2015年3月—2016年12月入住PICU的体质量低下婴幼儿重症肺炎患者作为研究对象。研究开始前向患儿家属介绍本研究相关事宜，取得同意并签署知情同意书。纳入标准: 符合世界卫生组织(WHO)推荐的小儿重症肺炎诊断标准，无其他合并症或并发症; 年龄1～24个月，体质量低下，四肢及腋静脉处皮肤健康完整; 使用微量注射泵静脉注射药物者; 患儿家长知情同意，并自愿参加研究者。排除标准: 中途退出研究者; 患儿病情危重，不适于继续浅静脉输液，需行中心静脉输液者。纳入患儿60例，男37例，女23例，体质量3.1～10.0 kg。按照研究对象住院号末尾奇、偶数分组，奇数者实验组，偶数者对照组。实验组32例，男20例，女12例，对照组28例，男17例，女11例。2组患儿在性别、年龄、病情、皮肤状况等比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

实验组经腋静脉穿刺留置输液，对照组经四肢浅静脉穿刺留置输液，2组患儿留置针穿刺过程中除留置血管及穿刺时体位不同外，其余均采用相同的操作标准进行静脉留置针的穿刺、固定及维护。静脉留置针为威海洁瑞医用制品有限公司生产的一次性使用静脉留置针，使用时根据患儿血管管径选用合适型号。静脉留置针型号选择原则是保证静脉输液的前提下型号越小越好，以保证穿刺静脉内充分的血液侧流[3]。对照组患儿穿刺时按照常规留置针穿刺操作方法进行穿刺。实验组患儿穿刺时需要2人协作，患儿需摆放特殊体位，即将患儿床头摇平，头偏向穿刺肢体对侧，穿刺侧的肩部用小软垫垫高，手臂伸直外展并与胸壁成110～145°, 掌心朝上，穿刺者左手绷紧该侧三角肌下缘皮肤，使腋窝充分暴露，助手用消毒过的食指垂直按压腋窝绷紧处的皮肤，阻断腋静脉回流，使腋静脉的血管充盈，腋窝底部外侧壁中心约1 cm蓝色静脉走向，此处为腋静脉穿刺部位[4]。常规消毒皮肤，在距离腋窝中点下方0.5～1.0 cm处进针，助手回抽注射器，见回血后将留置针芯拔出，套管轻轻送入，推注3～5 mL 0.9%氯化钠注射液，然后用3M透明敷贴妥善固定后，手臂恢复功能位，连接药物进行输液。

观察指标：一次性穿刺成功率: 穿刺后能够顺利抽到回血，生理盐水推注后无堵塞，皮肤无苍白无隆起，即为穿刺成功。并发症发生率: 静脉留置针留置期间的并发症包括液体外渗、静脉炎、堵管等，观察并记录每例留置针使用过程中发生的并发症及分级。液体外渗和静脉炎的分级按照美国静脉输液治疗协会的静脉输液治疗规范中的外渗和静脉炎分级标准来判断。留置时长: 从穿刺成功固定好开始计时，至出现并发症而拔除静脉留置针截止，精确到分钟。

2 结果

实验组一次性穿刺成功率为87.50%, 对照组为82.14%, 2种穿刺的一次性穿刺成功率差异无统计学意义(P>0.05)。实验组静脉炎、液体外渗、堵管等并发症发生率15.62%, 对照组为50.0%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组留置针平均留置时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 穿刺成功、并发症及留置针留置时间

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

据报道，腋静脉留置针在急危重症婴儿抢救、低出生体质量患儿中穿刺成功率为94.2%和95%[5-6], 为患儿抢救赢得了时间。重症肺炎患儿在常规抗生素治疗基础上，也常使用多巴胺和多巴酚丁胺药物改善微循环，通过增加尿排出量减轻心脏前负荷，降低心衰发生率[7]。但多巴胺药物pH值2.5～4.5, 多巴酚丁胺药物pH值2.5～5.5, 对血管内膜刺激性大。患儿四肢静脉血管表浅、直径又细小，留置过程中血管血液侧流少，不能满足稀释药物的要求，使局部血管长时间处于药物及针管的刺激中，易发生静脉炎。患儿年龄小，易哭闹、躁动，容易发生液体外渗。临床上四肢浅静脉留置针留置时长常不足24 h, 反复静脉穿刺，增加患儿痛苦和引起外周静脉损伤，增加患儿感染机会和护理工作量。郭郁莲等[8]报道，四肢浅静脉穿刺留置针并发症发生率达45.5%。与四肢浅静脉相比，腋静脉管径粗，输入的血管活性药物很快随血液进入中心静脉被稀释[9]，可减少其对局部血管内皮细胞的刺激，且留置针软管进入血管后末端漂浮在血管中，可减少留置针软管对血管壁的机械性摩擦[10]，从而减少液体外渗和静脉炎发生，保持血管的完整性[11]。此外，腋静脉解剖位置相对固定隐蔽，位置表浅易固定，其穿刺点在腋窝下，不易被患儿抓挠掉，安全性高，且不影响活动，穿刺成功率高[12], 腋静脉管腔大、血流丰富，输刺激性较强的药液，可迅速降低液体渗透压，从而保持血管的完整性，延长了保留时间，经X线观察即使手臂下垂留置针也不会打折[13]。

腋静脉位置较隐蔽，穿刺处皮肤有较多褶皱，不易绷紧，退出针芯时送管有困难，容易造成穿刺失败，局部皮肤绷紧不理想，是影响穿刺成功的关键。穿刺者对穿刺要点掌握不当，腋静脉穿刺患儿体位及皮肤绷紧方法与常规四肢浅静脉不同，这也是造成腋静脉穿刺失败的原因之一。腋窝内组织结构复杂，动脉及神经束集中，有误穿动脉或神经束的风险，进行腋静脉穿刺时护士可能面临心理压力，且腋静脉穿刺方法不同于常规的四肢浅静脉穿刺方法，穿刺者的心理压力会影响穿刺效果。除此之外，患儿哭闹躁动会造成穿刺者心情烦躁，对穿刺也造成不良影响。

腋静脉穿刺时需双人配合，夜间护士独自值班时进行腋静脉穿刺有一定限制。腋静脉穿刺对患儿体质量、年龄有限制，对于皮下脂肪太厚以及年龄超过2岁的患儿，其腋静脉不明显，不适合选用腋下静脉输液，腋静脉位置隐蔽，腋窝内充以疏松的结缔组织，少量液体外渗时不易及时发现。部分患儿家长可能对腋静脉留置针接受度不高，腋静脉穿刺血管不是常规的四肢浅静脉; 部分家长担心腋静脉穿刺留置针时，特殊穿刺体位会对患儿关节及皮肤造成伤害; 或者认为穿刺时患儿可能承受更多疼痛，留置针固定在腋窝处可能会造成腋窝处皮肤不舒适，甚至损伤，因此诸多因素可能对腋静脉的使用造成一定限制。

通过加强腋静脉穿刺技术培训，改进穿刺手法，严格选定适用对象，向患儿家属详细讲解腋静脉穿刺的优势，取得患儿家属的理解和配合。

[1] 李红梅. 小剂量多巴胺联合多巴酚丁胺治疗婴幼儿重症肺炎的疗效观察[J]. 宁夏医科大学学报, 2013, 35(8): 925-926.

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[3] 宋红娜. 外周浅静脉使用技巧[J]. 山西医药杂志, 2012, 41(7): 56.

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[5] 林嘉, 杜梦韵. 腋静脉留置针在危急症婴儿抢救中的应用[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2016, 11(9): 921-922.

[6] 周长美, 张小宁, 马宁玲, 等. 腋静脉穿刺置管在低出生体重儿中的临床应用[J]. 徐州医学院报, 2012, 32(12): 883-884.

[7] 曾玉芬. 小剂量多巴胺联合多巴酚丁胺辅助治疗小儿重症肺炎的临床效果及安全性[J], 吉林医学, 2016, 37(7): 1711-1712.

[8] 郭郁莲, 郑美芝, 卢燕君. 腋静脉留置针用于静脉营养治疗的效果分析[J]. 国际护理学杂志, 2015, 34(16): 2290-2292.

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[11] 吴先国. 人体解剖学[M]. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 212.