血清英夫利西单抗谷浓度、抗英夫利西单抗抗体水平监测在英夫利西单抗维持治疗克罗恩病患者中的临床应用*

张启维 孙 颖 王天蓉 沈 骏 冉志华 郑 青

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所上海市炎症性肠病研究中心(200001)

血清英夫利西单抗谷浓度、抗英夫利西单抗抗体水平监测在英夫利西单抗维持治疗克罗恩病患者中的临床应用*

张启维 孙 颖 王天蓉 沈 骏 冉志华 郑 青#

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所上海市炎症性肠病研究中心(200001)

随着英夫利西单抗(IFX)广泛用于克罗恩病(CD)的治疗，部分患者对IFX治疗失应答，具体机制尚未明确，可能与抗英夫利西单抗抗体(ATI)的形成密切相关。目前国内尚无ATI阳性率的相关报道。目的评估血清英夫利西单抗谷浓度(IFX-TLs)、ATI水平监测在IFX维持治疗CD患者中的临床作用。方法连续纳入2016年1月—2017年3月上海仁济医院接受IFX治疗的CD患者76例。检测血清IFX-TLs和ATI水平。根据CDAI评分将患者分为活动期组和缓解期组，比较血清IFX-TLs、ATI、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)水平。结果76例CD患者中，2例(2.6%)ATI阳性，45例(59.2%)患者处于缓解期，31例(40.8%)为活动期。缓解期组IFX-TLs [2.84(1.30，4.96) μg/mL对4.08(1.29，6.72) μg/mL]、ATI [8.00(5.27，14.89) ng/mL对7.00(4.40，25.00) ng/mL]与活动期组相比无明显差异(P=0.484，P=0.454)，而活动期组CRP、ESR水平均显著高于缓解期组(P=0.038，P=0.009)。Logistic回归分析显示CD活动性与CRP相关(OR=6.082，95% CI：1.348～27.436，P=0.019)，与IFX-TLs、ATI和ESR均无关(P>0.05)。结论CD活动性可能与CRP相关，而与IFX-TLs、ATI和ESR均无关。

Crohn病； 英夫利西单抗； 谷浓度； 抗体； C反应蛋白质； 血沉； 治疗

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种主要影响胃肠道的慢性炎症性疾病，病变范围可累及从口腔到肛门的整个消化道，胃肠道外器官如关节、皮肤、眼、肝胆胰腺等亦可受累[1]。根据现有的流行病学数据，我国CD的年发病率为(0.07～1.22)/10万[2]。CD好发于青壮年，常见临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，其迁延不愈、反复发作、并发症多、致残率高，严重影响患者生活质量。CD的传统治疗药物包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，但仍有部分患者不能控制疾病进展。生物制剂肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单克隆抗体的应用极大改变了CD的治疗策略，对CD的诱导缓解和维持治疗均有显著作用[3]，并可能改变CD的自然病程。英夫利西单抗(infliximab, IFX)是第一个被批准且使用范围最广的治疗CD的生物制剂，但随着IFX的广泛使用，部分患者对IFX治疗发生失应答，其具体机制目前尚不明确，但大量证据表明抗英夫利西单抗抗体(antibodies to infliximab, ATI)的形成以及IFX药代动力学变化与之密切相关[4]。目前国内尚无ATI阳性率的相关报道。本研究通过检测血清ATI水平以及血清英夫利西单抗谷浓度(IFX trough levels, IFX-TLs)，并分析不同疾病活动性CD患者的血清IFX-TLs、ATI、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)，旨在探讨IFX-TLs、ATI在维持CD缓解中的作用。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2016年1月—2017年3月在上海仁济医院消化内科接受IFX(商品名为类克，西安杨森制药有限公司产品)治疗的CD患者76例。纳入标准：①根据《炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012，广州)》明确诊断为CD[5]。②已完成IFX诱导治疗，即分别于治疗第0、2、6周静脉滴注IFX(5 mg/kg)。③临床资料完整。排除标准：①诊断为溃疡性结肠炎或其他类型炎症性肠病。②使用IFX以外的生物制剂。③IFX注射治疗次数少于3次。④IFX治疗期间罹患明显感染(包括肺结核活动期、病毒性肝炎活动期、巨细胞病毒感染活动期或其他潜在感染)、器质性心脏损害、糖尿病、ALT升高等。⑤患者临床和随访资料不完全者。

结合临床病例资料和回访结果，采用简化CDAI评分[6]对患者采样时的疾病活动性进行评估。CDAI≤4分者归入疾病缓解期组；反之，则归入疾病活动期组。

二、研究方法

1. IFX治疗方案：在第0、2、6周予CD患者IFX 5 mg/kg静脉滴注作为诱导缓解，随后每隔8周给予相同剂量IFX作为长期维持治疗[5]。所有患者在每次IFX使用前5～10 min给予异丙嗪25 mg肌内注射预防过敏反应。

2. 血清IFX-TLs、ATI、CRP和ESR水平的检测：患者在IFX给药前数小时抽取肘静脉血，采用ELISA法(苏州和锐医药科技有限公司)检测IFX-TLs和ATI水平，动态定时散射比浊法检测CRP水平，魏氏法检测ESR水平。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况

本研究最终共纳入76例CD患者，其中男58例，女18例；确诊CD和首次输注IFX的平均年龄分别为(25.8±8.2)岁和(27.6±9.1)岁；采样时已使用IFX总次数的中位数为3(3,6)次；中位IFX-TLs为3.20(1.30,5.52)μg/mL。根据简化CDAI评分，45例(59.2%)患者处于疾病缓解期，31例(40.8%)为疾病活动期；4例患者使用IFX期间发生不良反应，其中2例流感样症状、1例低血糖反应、1例窦性心动过速；其他基本特征资料如病变累及部位、疾病行为、既往腹部手术史、吸烟史等见表1。

表1 76例CD患者的基本情况n(%)

二、ATI情况

76例CD患者的中位ATI水平为7.80(4.55,17.23) ng/mL，2例ATI阳性，阳性率为2.6%。

三、CD活动期组和缓解期组临床特征的比较

活动期组的性别构成、年龄、吸烟史、腹部手术史、是否合并肛瘘以及是否合用免疫抑制剂与缓解期组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。活动期组CRP、ESR显著高于缓解期组，差异均有统计学意义(P=0.038，P=0.009)。而两组IFX-TLs、ATI相比无明显差异(P=0.484，P=0.454)(表2)。

表2 CD活动期组和缓解期组的临床特征比较

四、相关性分析

Logistic回归分析结果显示CD活动性与CRP相关(OR=6.082，95% CI： 1.348～27.436，P=0.019)，与IFX-TLs、ATI和ESR无相关性(表3)。

表3 CD活动性多因素Logistic回归分析

讨 论

TNF-α单克隆抗体的应用极大地改变了CD的治疗策略，不仅在诱导缓解和维持治疗中具有显著效果[3]，而且还有助于诱导CD患者黏膜长期愈合和深度缓解，并可能改变CD的自然病史、降低并发症风险[7]。有研究[8]显示IFX疗效与其浓度存在明显相关性。因此，在IFX维持治疗期间，有必要选择性检测IFX浓度，从而进一步优化CD的治疗方案。Ungar等[9]的研究指出，将血清IFX浓度维持在6～10 μg/mL，可使80%～90%的患者达到黏膜愈合。Yarur等[10]对117例合并瘘管的CD患者的研究发现，瘘管愈合组IFX水平明显高于瘘管未愈合组(15.8 μg/mL对 4.4 μg/mL，P<0.000 1)。国内目前关于血清IFX-TLs的有效范围尚未达成共识。本研究76例CD患者的中位IFX-TLs为3.20(1.30，5.52) μg/mL，缓解期组和活动期CD患者的IFX-TLs分别为2.84(1.30，4.96) μg/mL和 4.08(1.29，6.72) μg/mL，但组间差异无统计学意义(P=0.484)。对长期处于疾病缓解期的CD患者，何时可安全、有效地停用IFX目前尚未形成定论，Ben-Horin等[11]发现在抗TNF-α治疗停止后，缓解期患者血清中低于检测下限IFX或阿达木单抗的药物浓度可预测12个月内无复发风险(83%和14%，OR=30，95% CI: 5.8～153，P<0.001)。由此可见，处于长期缓解期的CD患者，当其抗TNF-α药物的血清浓度低于检测下限时，患者可能不再依赖于抗TNF-α药物以保持疾病的缓解状态[12]。

IFX属于人鼠嵌合型单克隆抗体，具有较强的免疫原性，可使机体产生ATI，ATI的出现与IFX治疗失应答有关(可能通过降低血清IFX浓度进而影响疗效)[13]。Schnitzler等[14]发现，在使用IFX治疗的CD患者中，原发性无应答比例为10%～30%，而继发性失应答的比例高达50%。IFX失应答与CD复发、住院率增加、治疗期间外科手术干预率上升，以及患者生活质量下降等因素密切相关。IFX的二室药代动力学模型显示，与ATI阴性患者相比，ATI阳性患者的药物清除率增加2.7倍[4]。本研究2例患者ATI阳性，阳性率为2.6%，中位ATI水平为7.80(4.55，17.23) ng/mL。国外相关研究[15-18]指出，在单一生物制剂以及联合免疫抑制剂治疗的情况下，规律输注IFX治疗的患者ATI阳性率分别为12.5%～43%和0.9%～14%。由于ATI的测量方法、抽样时间和研究人群的差异均会不同程度地影响ATI阳性率，因此各研究结果难以进行比较。目前对于ATI检测结果阳性的相关解释还存在争论，持续ATI阳性与IFX失应答以及对IFX应答效果降低有关，但一过性ATI阳性则与其无明显关系，此外，ATI假阳性必须引起高度重视[19-20]。有鉴于此，重复检测ATI以及前后对比检测在IFX维持治疗中更具有意义。Vande Casteele等[13]发现，ATI浓度与CD活动性之间存在明显相关性，ROC曲线分析显示鉴别CD活动性的最佳ATI浓度为≥3.15 U/mL(OR=2.22， 95% CI: 1.56～3.15)。本研究Logistic回归分析结果显示CD活动性与IFX-TLs、ATI均无相关性。

血清CRP是机体受到炎性刺激时由肝脏合成的急性时相蛋白，是评估CD疾病活动性和严重程度的一项重要指标[21]。Yang等[22]的研究发现，活动期CD患者CRP水平较缓解期升高，尤其是在中-重度活动期、回结肠型和结肠型CD患者中。CRP持续高表达(>45 mg/L)可预示CD患者的预后较差，手术风险增高，存在更为严重的临床疾病进展可能[23]。本研究中，活动期组CRP水平显著高于缓解期组(P=0.038)，且回归分析结果显示CD活动性与CRP相关(P=0.019)。

机体存在炎症反应时ESR会加快，Sajjadi等[24]发现，活动期CD患者ESR水平较缓解期明显增高。贫血、红细胞增多症等影响红细胞比容的疾病会导致ESR不同程度地升高，但生理状态下ESR也会出现波动，导致其评估CD疾病活动性的准确性和特异性降低[25]。本研究中，CD活动期组ESR水平显著高于缓解期组(P=0.009)，但Logistic回归分析结果显示CD活动性与ESR无关。

由于CD的诊断、治疗和预后成本可造成巨大的经济压力和社会负担，因此优化诊治方案从而使用药更为安全、有效、经济、合理在CD的诊治过程中显得日益重要。Steenholdt等[26]对69例IFX继发性失应答的CD患者的研究发现，以血清IFX-TLs、ATI水平为基础的个体化用药方法的临床疗效与经验性增加IFX剂量相似，但治疗费用明显降低(减少34%)。

综上所述，在IFX维持治疗的CD患者中监测IFX-TLs、ATI可临床转归并降低治疗成本，特别是对于继发性失应答的患者，但关于IFX-TLs、ATI水平检测结果的解读目前还存在很大的争议[27]。可能是由于检测方法、采样时间、种属差异等原因，本研究ATI阳性率(2.6%)与国外相关报道之间的差异较大。本研究证实了CRP水平与CD活动性存在明显相关性，但可能是由于研究方案设计、样本量较少以及其他原因，未能证实IFX-TLs和ATI与CD活动性的关系。由于受到相关研究条件的限制，未能分析活动期患者中原发性失应答、继发性失应答的比例，以及有无继发机会感染从而影响疗效；且本研究是回顾性研究，样本量较少，研究结果有待进一步证实；因此，未来需行进一步前瞻性、多中心、大样本对照研究，有助于完善国内关于IFX使用的指导方针，并揭示ATI形成机制及其临床意义。

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ClinicalApplicationsofMonitoringSerumInfliximabTroughLevelsandAntibodiestoInfliximabinCrohn’sDiseasePatientsTreatedWithInfliximab

ZHANGQiwei,SUNYing,WANGTianrong,SHENJun,RANZhihua,ZHENGQing.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease;ShanghaiInflammatoryBowelDiseaseResearchCenter,Shanghai(200001)

ZHENG Qing, Email: qingzheng101@163.com

Background: With the extensive use of infliximab (IFX) in treatment of patients with Crohn’s disease (CD), some of the patients had losing of response to IFX treatment. The specific mechanism is not clear yet, and may be related to the formation of antibodies to infliximab (ATI). However, there is no report on the positivity rate of ATI in China so far.AimsTo investigate the clinical effects of serum IFX trough levels (IFX-TLs) and ATI in CD patients treated with IFX.MethodsA total of 76 CD patients receiving IFX treatment from Jan. 2016 to Mar. 2017 at Shanghai Renji Hospital were enrolled. Serum IFX-TLs and ATI were detected. CD patients were divided into active stage group and remission group according to CDAI score, and serum IFX-TLs, ATI, C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) levels were analyzed.ResultsOf the 76 patients with CD, positive ATI was found in 2 patients (2.6%). Forty-five (59.2%) patients were in remission, while 31 (40.8%) in active stage. No significant differences in IFX-TLs [2.84 (1.30, 4.96) μg/mLvs. 4.08 (1.29, 6.72) μg/mL,P=0.484], ATI [8.00 (5.27, 14.89) ng/mLvs. 7.00 (4.40, 25.00) ng/mL,P=0.454] were found between active CD and remission CD. Serum CRP, ESR levels were significantly increased in active CD than in remission CD (P=0.038,P=0.009). Logistic regression analysis showed that activity of CD was related to CRP (OR=6.082, 95% CI: 1.348-27.436,P=0.019), but not related to IFX-TLs, ATI and ESR (P>0.05).ConclusionsThe activity of CD may be correlated with CRP, but not with IFX-TLs, ATI and ESR.

Crohn Disease; Infliximab; Trough Levels; Antibodies; C-Reactive Protein；Blood Sedimentation； Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.12.004

*本课题由国家自然科学基金(81770545、81470820)资助

#本文通信作者，Email: qingzheng101@163.com

(2017-07-27收稿；2017-08-29修回)