坏死性筋膜炎的救治

李垒 刘保池, 俞晓峰 司炎辉 张伟伟 刘新 刘启领 冯铁男

·论著·

坏死性筋膜炎的救治

李垒1刘保池1,2俞晓峰2司炎辉1张伟伟1刘新1刘启领1冯铁男3

目的研究坏死性筋膜炎的临床特点和治疗方法。方法回顾性分析上海市公共卫生临床中心2010年1月至2017年4月期间收治的26例坏死性筋膜炎患者的临床资料, 其中男性21例, 女性5例；年龄(47.3±11.2)岁。患者分为两组, 常规手术清创换药组及手术清创VSD负压吸引组, 对比两组之间术前白细胞、血红蛋白等及术后住院时间等。结果26例患者中病变部位下肢11例, 肛周12例, 腹部3例。8例感染性休克中，4例死亡。常规切开引流手术12例, 平均住院时间(26±8)d, VSD引流24例, 平均住院时间(19±6) d。VSD引流治疗明显缩短住院时间(P<0.05)。结论坏死性筋膜炎进展迅速, 合并感染性休克病死率很高。彻底清创引流是最重要的治疗手段, 用VSD引流治疗在相同效果下可以缩短住院时间。

坏死性筋膜炎; 清创; 负压引流; 脓毒症; 脓毒性休克

坏死性筋膜炎常继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后,糖尿病及肛周脓肿患者好发本病。坏死性筋膜炎为多种细菌的混合感染,包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果,常伴有全身和局部组织的免疫功能损害。如果治疗不及时有很高的病死率。治疗原则是切开引流, 彻底清除坏死组织, 及时有效的对症处理。但彻底清创引流常导致创面过大、愈合延迟、广泛瘢痕形成等。2010年1月到2017年4月,上海市公共卫生临床中心救治坏死性筋膜炎26例,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：患者一处或多处软组织感染合并筋膜坏死，需手术清创引流处理。排除标准：局部感染无明显筋膜坏死患者。

本研究回顾性分析2010年1月至 2017 年 4 月上海市公共卫生临床中心收治的26例坏死性筋膜炎患者,其中男性21例,女性5例；年龄(29～76)岁,平均年龄(47．3±11．2)岁。病因:会阴部或下肢感染21例,创伤后感染5例。患者入院时均有寒战高热(体温37.8℃～39.7℃),心率增快(88～120次/min)。8例出现感染性休克,血压(75～85/35～40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kpa),伴有不同程度的意识改变,病变区红肿、疼痛、局部皮肤发黑坏死、破溃、水泡,渗出液恶臭,皮下捻发感。8例合并糖尿病,3例合并HIV感染。26例患者均出现白细胞增高(11.6×109/L～20.5×109/L),中性粒细胞偏高(78%～95%),其中4例危重患者出现血小板降低(40×109/L～50×109/L)、凝血功能异常、肝肾功能异常、电解质紊乱、胆红素升高、血肌酐增高、血糖增高、白蛋白降低。细菌培养结果为需氧菌及厌氧菌混合感染,多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希氏菌和厌氧菌混合感染。CT提示不对称筋膜增厚,深筋膜气体影,皮下可见气体。

二、治疗方法

1.一般治疗:建立静脉通路,输液纠正感染性休克,抽血标本做有关传染病和肝肾功能,血常规等检查。糖尿病患者监测血糖并应用胰岛素控制血糖,应用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素静脉滴注,根据多次细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。艾滋病患者应用抗逆转录病毒治疗,其他治疗相同。

2.急诊手术治疗:在皮肤坏死,红肿部位切开,切除坏死组织,包括坏死的皮下脂肪组织和浅筋膜,但皮肤通常可以保留。伤口敞开,用30 g/L过氧化氢溶液冲洗和等渗盐水冲洗,2014年4月以前的12例采用常规手术切开治疗,用纱布疏松填塞创面,放置多个引流管引流。手术后根据创面引流和渗出情况及时更换伤口敷料。创面新生肉芽组织逐渐生长后,出院门诊换药治疗。2014年5月以后的14例在常规手术的基础上创面放置VSD负压吸引材料,创面持续负压吸引。对下肢创面巨大的3例患者做自体骨髓经股动脉输注,创面新生肉芽组织生长后做创面植皮。常规手术引流治疗的12例作为对照组,VSD持续负压引流治疗的14例作为VSD治疗组。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用描述性统计方法和t检验比较方法,计数资料用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

8例入院时感染性休克中、4例虽积极抢救休克、抗感染和生命支持治疗仍死于感染性休克和多器官衰竭。感染性休克的病死率50%。22例患者经积极治疗后,脓毒症病情得到有效控制,常规清创引流的12例筋膜坏死创面手术后最初3～5 d渗出较多,每天创面需要多次交换辅料,3～4周后创面新生肉芽组织逐渐生长,可以出院门诊换药治疗。14例VSD引流患者手术后1周左右持续引流的创面脓性分泌物逐渐减少,2～3周后创面新生肉芽组织逐渐生长,对下肢坏死创面巨大的3例患者,从患者髂前上棘穿刺采集骨髓40 mL,然后做患侧股动脉穿刺,将自体骨髓输注到股动脉。2周左右创面新生肉芽组织生长后做创面植皮。VSD引流与常规引流治疗临床结果见表1。

1例患者腹部被硬物撞击后出现腹部疼痛,腹部皮肤未见任何损伤。在当地医院给与抗生素和对症支持治疗,8 d后出现高热40℃,腹部和胸部压痛,有皮下气肿,感染性休克,转到我们医院后急诊手术探查,发现小肠与左侧髂前上棘部位的腹膜黏连,已经肠穿孔,但是因为穿孔部位黏连封闭了肠穿孔,没有腹腔积液,但是肠道细菌引起了腹壁筋膜坏死。做了肠穿孔修补,腹腔引流与腹部坏死筋膜下引流,经过多次清创,创面约6个月后逐渐疤痕愈合(图1～3)。对下肢创面巨大的患者,从髂前上棘穿刺采集自体骨髓40 mL,然后经股动脉插管一次性输注自体骨髓。输注骨髓后拔除股动脉穿刺导管。对于下肢坏死性筋膜炎患者,应用经股动脉自体骨髓血输注,对促进创面肉芽组织生长及创面愈合有一定的效果。典型病例见图4～8。

表1 常规引流与VSD引流比较(例)

图1 肠破裂合并左下腹壁坏死性筋膜炎;图2 多次清创引流后的左下腹壁坏死性筋膜炎;图3 疤痕愈合后的左下腹壁坏死性筋膜炎

讨 论

急性坏死性筋膜炎常见于肛门周围或下肢感染,或者创伤导致的局部感染,致病菌多为大肠杆菌、粪球菌、链球菌、产气杆菌、厌氧菌等混合感染[1-5]。多数起因于皮下浅筋膜感染,细菌繁殖生长导致局部组织缺血缺氧,有利于厌氧菌的混合感染。坏死毒性产物及组织间隙大量渗出液体,产气杆菌产生的气体,感染沿筋膜疏松组织快速、潜行蔓延,组织微循环堵塞,使毛细动脉形成血栓,皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑,最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体,有奇臭。坏死广泛扩散,呈潜行状,皮下有气体,检查可发现捻发音。但是坏死一般不累及肌肉组织。本病发病急,起病隐匿,进展快,病死率高[6-10]。在疾病早期临床表现缺少特异性,给早期诊断带来困难,诊断明确时往往已有严重的全身中毒症状,严重者甚至并发多器官功能障碍或衰竭。早期诊断对坏死性筋膜炎的治疗至关重要。研究表明,发病24 h内手术,病死率几乎为零, 而6 d后手术因患者发生中毒性休克、多脏器衰竭死亡率可高达30%～60% 以上。本研究中，26例坏死性筋膜炎患者到医院时全部表现有脓毒症,8例已经有感染性休克,虽然积极治疗,仍有4例死于感染性休克多器官衰竭。坏死性筋膜炎早期主要表现为局部疼痛、肿胀、皮肤红斑、变硬等炎症表现,不易明确诊断。随着疾病的发展,较为特异性的表现为按压局部可有握雪感,并可闻及捻发音,为按压局部皮下气体产生。局部彩超及X线平片是较为常用的检查,常可发现 90% 患者的局部皮下积气及软组织严重肿胀[11-15],但对于深筋膜气体却很少能发现[16]。而 CT 和 MRI 在不对称的筋膜增厚、深筋膜气体发现、局部皮下气体变化及病变范围的判断则起到了重要的作用。MRI 检查则能更早发现软组织病变,帮助临床早期诊断。

诊断明确后尽早行清创治疗。由于皮下软组织病变的范围往往大于皮肤病变的范围,清创范围应大于病变皮肤边缘, 以保证彻底清创。清创时应尽量保留未病变皮桥,帮助术后健康皮肤爬行生长。必要时可反复清创,清除坏死物质,促进创面恢复[17-20]。尽早经验性应用广谱抗生素治疗同样非常必要。

笔者对14例坏死性筋膜炎清创后行VSD治疗的创面敷料依据创面的具体形状和测量大小进行修剪,充分接触创面便于覆盖贴膜,确保创面的贴合度,保证完全封闭。 保持创面周围皮肤干燥,用生物半透性薄膜密封粘贴压疮面。 将负压引流装置与固定好的引流管相连接,开放负压,压力一般设定为-33 kPa。观察负压引流装置, 当生物半透性薄膜之下已无渗出物等液体积聚,填入海绵块瘪陷时说明负压有效。 按上述方法治疗 5～7 d 后, 更换封闭负压引流敷料,按引流情况决定是否需要二次清创。患者坏死筋膜清除及VSD负压吸引引流创面渗出,促进肉芽组织生长。

因坏死性筋膜炎患者创面较大,渗出多,多伴有低蛋白血症,基础疾病多合并糖尿病,给予补充白蛋白、控制血糖、纠正电解质紊乱及维持内环境稳定对患者治疗也至关重要。

一些特殊的坏死性筋膜炎患者, 需要采用常规以外的治疗方案, 比如艾滋病合并坏死性筋膜炎患者, 这类患者免疫力低下, 感染不易控制,更容易死于感染性休克。笔者对3例艾滋病患者合并坏死性筋膜炎,在常规治疗基础上,继续用抗逆转录病毒药物(ART)治疗,结果伤口愈合时间与普通患者相同,术后无死亡。

总而言之，早期诊断并及时进行清创术是提高患者生存率的关键。如果已经发生感染性休克,有很高的病死率。本研究中，8例合并感染性休克患者,4例死亡，病死率为50%。VSD负压吸引技术不仅可以达到常规治疗疗效,而且明显减轻急性坏死性筋膜炎患者换药痛苦,缩短治疗时间,缓解临床症状,还可以降低医护人员换药的工作量。对照常规治疗与VSD负压吸引治疗,术前患者的一般情况无显著差异(P>0.05)，但VSD组平均住院时间明显缩短(P<0.05)。术后根据创面细菌检测和药敏结果选择合适的抗生素,同时加强支持治疗是该病的保障。自体骨髓经股动脉输注促进下肢肉芽组织生长,对促进创面愈合有一定的效果。但是因为做的病例较少,还不能作统计学分析,有待进一步临床验证疗效。

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TreatmentofNecrotizingfasciitis

LiLei1,LiuBaochi1,2,YuXiaofeng2,SiYanhui1,ZhangWeiwei1,LiuXin1,LiuQiling1,FengTienan3.

1DepartmentofSurgery,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,China;2Departmentofgeneralsurgery,Thepeople’shospitalofSND,Suzhou215000,China;3Collegeofpublichealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

LiuBaochi,Email:15001916546@163.com

ObjectiveTo study the clinical features and the treatment methods of Fournier’s Gangrene (FG).MethodsTwenty-six patients who were admitted to surgical unit of Shanghai Public Clinical Center presenting with FG between January 2010 and April 2017 were reviewed, including 21 men and 5 women. The average age was 47.3±11.2 years old. Patients were divided into conventional surgery debridement dressing group and surgical debridement plus VSD negative pressure suction group. Preoperative leukocytes, hemoglobin and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results11 cases had sites of gangrene at leg. 12 cases had sites around anal. 3 cases were at abdomen. 8 patients occurred septic shock, among which 4 patients died. 12 patients

normal incision while 24 received VSD. Average hospitalization time of normal incision with drainage was 26±8 days while that of vacuum sealing drainage was 19±6 days. VSD reduce average hospitalization time significantly (P<0.05).ConclusionsNecrotizing fasciitis (NF) is an acute, rapidly progressive and severe surgical disease and had a high mortality rate caused by septic shock. Debridement and drain age is a main treatment for it. Additional VSD can reduce average hospitalization time with same effort.

Necrotizing fasciitis; Debridement; Vacuum sealing drainage; Sepsis; Septic shock

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.005

201508 上海市公共卫生临床中心外科1;215000 苏州高新区人民医院普外科2;200025 上海交通大学公共卫生学院3

刘保池,Email:15001916546@163.com

2017-07-22)

(本文编辑:李建忠)

李垒,刘保池,俞晓峰,等.坏死性筋膜炎的救治[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(4):272-276.