药学抗凝门诊建立规范化抗凝管理实例分析

王依蕾 袁易

摘 要 目的：建立药学抗凝门诊对患者进行规范化抗凝管理。方法：通过对2例使用华法林的患者在抗凝门诊随访期间INR异常升高病例的分析，临床药师根据具体情况，寻找原因，并为患者及时调整药物剂量，维持稳定的INR水平。结果：临床药师对患者进行用药教育并调整华法林剂量，最终达到满意的抗凝治疗效果。结论：药学抗凝门诊的设立能更好地针对每位患者的具体情况，选择最适合的药物剂量，及时调整抗凝方案，提高患者依从性，极大地减少患者的致残率，降低住院率，减少医疗费用，节约医疗资源，更好地保证抗凝的有效性及安全性。

关键词 华法林 药学抗凝门诊 临床药师

中图分类号：R973.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）23-0100-04

Analysis of the establishment of standardized management of anticoagulation in pharmacy anticoagulation clinic*

WANG Yilei， YUAN Yi **

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To establish a pharmacy anticoagulation clinic to standardize anticoagulation management of patients. Methods： The clinical pharmacist looked for the reason based on the analysis of 2 cases of warfarin-taking patients with abnormal elevation of INR level during follow-up of anticoagulation clinic and their specific situation and adjusted their drug dose in time to maintain a stable INR level. Results： A satisfactory anticoagulant effect was finally achieved by the adjustment of warfarin dose and the medical education. Conclusion： The establishment of pharmacy anticoagulation clinic is helpful to choose the more appropriate dose and anticoagulant method for each patient， which can improve the patient compliance， reduce the disability and hospitalization rate as well as the costs and the medical resources. Meanwhile， the effectiveness and safety of anticoagulation can be guaranteed.

KEY WORDS warfarin； pharmacy anticoagulation clinic； clinical pharmacists

华法林作为临床常用的抗凝药物，主要用于预防房颤患者致卒中、生物或机械心脏瓣膜置换术所引起的血栓栓塞，治疗和预防深静脉血栓和肺栓塞以及其他的血栓栓塞事件。华法林治疗窗窄，个体化差异大，抗凝效果又受多种因素的影响。传统的抗凝管理模式是服用华法林的患者定期、频繁地到医院抽血检测凝血功能，医师再根据国际标准化比值（international normalized ratio，INR）结果进行剂量调整，对患者的人力、财力、时间消耗都是较大的负担。为解决患者依从性差、缺乏全面的用药宣教、患者药学监护等问题，需建立新型的抗凝管理模式。其中抗凝门诊是由多科室相关专业人员組成，对抗凝治疗和抗凝管理有丰富的专业知识，为患者抗凝治疗提供专业的指导[1]。

1 药学抗凝门诊的建立

1.1 药学抗凝门诊简介

2018年初上海市普陀区中心医院药学部正式设立药学抗凝门诊，由资深临床药师坐诊，对使用抗凝药物的患者进行有效的系统化管理，帮助患者规范化用药、随访和监测，更好地维持INR水平，并且针对每位患者的具体情况，选择最适合的药物剂量，及时调整抗凝方案，保证治疗效果，降低并发症的发生。开展门诊前在院内进行广泛宣传，临床医师将有需要的患者推荐至抗凝门诊随访。

1.2 药学抗凝门诊特色

应用INR快速检测仪，在1 min内即可得到准确的检测结果，临床药师根据患者具体情况，结合医师建议，给予个体化的咨询、评估、药学监护及治疗方案的指导，为患者制定最适合的药物剂量。此外，抗凝门诊还为患者提供相关的用药宣教；评估可能存在的药物与药物、药物与食物的相互作用；建立患者数据库，记录抗凝治疗过程中的不良反应，并对患者进行抗凝疗效的评估和分析。

2 临床资料及抗凝调整过程

2.1 房颤患者INR异常升高病例分析

2.1.1 病例概况

患者，女，84岁，体重65 kg，身高163 cm。因“反复胸闷心悸5年余，加重半天”入院。入院体检：体温36 ℃，心率78次/min，律不齐，呼吸率34次/min，血压125/70 mmHg，双肺可闻及呼气末哮鸣音，两肺底可及散在细湿罗音。患者5年前开始无明显诱因下出现胸闷、心悸，门诊心电图诊断为阵发性房颤，未予规律治疗，期间反复发作。现无明显诱因再发胸闷、心悸。否认糖尿病等慢性疾病，高血压病史4年，口服药物降压，血压控制尚可。心电图示：房颤。入院时间：2018年2月1日。入院诊断：冠心病，心律失常（阵发性房颤），慢性心功能不全，心功能Ⅱ级；高血压病。

2.1.2 药物治疗经过

患者入院后予以华法林抗凝；瑞舒伐他汀调脂稳定斑块；缬沙坦及氨氯地平控制血压；速尿及螺内酯保钾利尿等治疗；用药5 d后，华法林剂量逐渐调整至每晚口服1.875 mg；INR值基本稳定在1.8～2.2。患者病情稳定，2018年2月6日出院。出院后于药学抗凝门诊随访。

2.1.3 抗凝门诊随访

患者INR、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PT%）变化情况见表1。患者2月22日INR为2.1；3月1日INR为 3.6，停用华法林1 d；3月2日INR为2.8；3月3日开始调整华法林剂量为每晚口服1.25 mg，之后INR逐渐趋于平稳，在标准范围2～3之间。

2.1.4 病例分析

患者2月1日入院开始服用华法林钠片，华法林剂量逐渐调整至每晚口服1.875 mg；INR基本稳定在1.8～2.2，2月6日出院。患者出院后于药学抗凝门诊随访，2月22日INR为2.1，3月1日INR为3.6，停用华法林，详问病史，患者诉2月23日突发房颤就诊，复律后予以胺碘酮2次/d口服200 mg控制心律。临床药师分析患者INR异常升高与药物相互作用有关，有研究表明，抑制肝脏CYP酶系活性的药物，如胺碘酮通过抑制肝脏CYP酶系活性从而降低华法林在体内的清除率，增强华法林抗凝作用[2]。胺碘酮与华法林合用期间可能增加抗凝效应而增加患者出血风险，故用药期间应密切监测凝血功能，调整抗凝方案。

2.2 肺栓塞患者INR异常升高病例分析

2.2.1 病例概况

患者，女，82岁，体重50 kg，身高155 cm。因“咳嗽、咳痰2周”入院。入院体检：体温37 ℃ ，脉搏115次/min，呼吸率20次/min。指末血氧：98%（未吸氧），血压：126/82 mmHg。否認冠心病、糖尿病、高血压史。肺动脉造影检查提示：右上肺动脉分叉处栓塞；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等实验室指标均正常。入院时间：2018年2月22日，入院诊断：右肺栓塞。

2.2.2 药物治疗经过

患者入院后完善必要的辅助检查，予以孟鲁司特钠、厄多司坦、复方甲氧那明止咳化痰；琥珀酸美托洛尔控制心室率、华法林联合低分子肝素抗凝等治疗。华法林剂量由每晚口服2.5 mg最终调整至维持在每晚口服4.375 mg。患者病情稳定，于2018年2月22日出院。出院后于药学抗凝门诊随访。

2.2.3 抗凝门诊随访

患者INR、 PT、 PT%变化情况见表2。

患者2月27日INR为4.6，大大超过标准范围上限，立即停用华法林；3月1日复查INR为3.2，继续停药2 d；3月4日开始调整华法林剂量为每晚口服2.5 mg，INR逐渐稳定在2～3之间。

2.2.4 病例分析

患者2月27日抗凝门诊随访监测INR异常升高，详问用药情况得知，该患者出院后因感冒咳嗽伴发热，自行口服头孢类抗菌药物及含对乙酰氨基酚成分的感冒药。华法林抗凝作用易受药物、食物、疾病等因素影响，发热等高代谢状态会提高机体对华法林的反应性，可能增强华法林的抗凝效果[3]。有研究发现，阿莫西林、阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及头孢类抗菌药物均增加华法林的出血风险[4]，此外，非甾体类抗炎药对长期服用华法林治疗的老年患者INR水平也有影响，可显著增加患者的INR水平，增加出血的风险。因此，临床药师分析该患者发热并服用头孢类抗菌药物及含对乙酰氨基酚成分的感冒药可能是导致INR异常升高的原因。

3 讨论

3.1 影响华法林抗凝作用的因素

华法林为香豆素类口服抗凝血药，化学结构与维生素K相似，其抗凝血作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用，减少维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，从而抑制血液凝固。华法林通过口服吸收，血浆蛋白结合率为99.4%，半衰期约为40～50 h，口服后12～24 h即起效，1～3 d作用达高峰，持续2～5 d，经肝肾代谢排出体外[5]。当患者合并其他疾病如肝肾功能不全、高血压、感染等都可能影响药物的代谢吸收，如感染本身可引起机体炎症因子的释放，使华法林主要代谢酶CYP2C9活性降低，增强其抗凝作用。有研究发现某些抗菌药物可能与华法林发生相互作用，大多数导致华法林抗凝效果增加。关于华法林与抗菌药物的相互作用机制尚未明确，但目前提出主要有5种可能：服用抗菌药物导致肠道菌群分布失衡，进而导致内源性维生素K生成减少；服用抗菌药物导致消化不良，进而引起维生素K吸收减少；肝受体对华法林的敏感性增加；华法林的血清白蛋白结合位点发生置换；抑制或诱导CYP2C9，CYP3A4活性[6]。胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物，胺碘酮通过肝脏CYP450系统（CYP2C6、CYP2D6、CYP4A4）代谢，主要代谢产物为去乙基胺碘酮（MDEA），亦具有药理活性且是CYP2C9强抑制剂，由于华法林主要是通过CYP2C9代谢，所以胺碘酮及其代谢产物MDEA对CYP2C9代谢酶的抑制作用是产生相互作用的主要原因[7]。

3.2 药学抗凝门诊的优势

传统的抗凝管理模式是患者定期、频繁地到医院抽血检测凝血功能，医师再根据INR结果进行剂量调整，这样大大地消耗了患者的人力、财力和时间，且不能有效避免出血及栓塞等事件的发生。此外，患者与医师难以保持连贯的就诊关系，经常根据不同医师的建议调整用药剂量，继而可能引起一些不良反应的发生。因此，抗凝药物需要专人管理，通过对患者服药情况、定期INR监测记录、饮食及生活习惯、合并用药等因素的综合评估，制定个体化用药方案。药学抗凝门诊的设立对纳入抗凝管理的患者进行动态连贯的抗凝管理，为每一位患者提供个体化的专业服务，帮助患者树立抗凝意识，提高患者依从性，极大地减少了患者的致残率，降低住院率，减少医疗费用，节约医疗资源。更好地保证抗凝的有效性及安全性。

3.3 药学抗凝门诊的发展及展望

规范华法林抗凝治疗，特别是在提高患者抗凝治疗率和达标率方面，临床药师应发挥积极作用。开设药学抗凝门诊过程中，临床药师除了结合患者实际情况给予具体的用药建议外，还应通过药学问诊来评估患者的依从性和认知度，使用通俗易懂的语言讲解抗凝的必要性及定期监测INR等指标的重要性，同时为患者介绍如何鉴别出血后栓塞性事件的症状、应当采取的措施等，解释合并食物、药物以及疾病状态的影响，从而提高患者的认知程度以及自我管理的水平。此外，一些新型口服抗凝药在房颤的卒中预防、血栓栓塞的预防及治疗中已取得大量的临床证据，目前国内上市的新型口服抗凝药物有Ⅹa因子拮抗剂如利伐沙班、Ⅱa因子拮抗剂如达比加群酯，这些药物的疗效也得到了临床证实，但并不能排除其出血风险，因此患者使用时仍需予抗凝门诊随访，监测用药安全性，评估抗凝有效性。

参考文献

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[3] Hirsh J， Fuster V， Ansell J， et al. American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy[J]. J Am Coll Cardiol， 2003， 41（9）： 1633-1652.

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