品管圈在降低维持性血液透析患者高钾血症中应用

李林洋 赵恩路 张 颖 白 英 黄 靖 张琳熙 俞健勇 蔡晓青

品管圈在降低维持性血液透析患者高钾血症中应用

李林洋 赵恩路 张 颖 白 英 黄 靖 张琳熙 俞健勇 蔡晓青

目的：探讨品管圈(QCC)活动在降低维持性血液透析(MHD)患者高钾血症发生率中的应用效果。方法：通过QCC活动，分析本年度第二季度我院透析室持续质量改进的报表数据，确立“如何降低MHD患者高钾血症的发生率”为主题，并随机抽取患者55例，找出高钾血症的发生要因，拟定对策并实施干预,采取自身前后对照研究的方法评估干预6个月后患者高钾血症的发生状况。结果：通过6个月的QCC活动，55例患者中高钾血症的发生情况明显降低，患者的血清钾平均水平也明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：QCC活动的应用有效降低了MHD患者高钾血症的发生率及血钾水平，同时还提升了团队的护理素质水平，有利于优质护理服务的开展。

品管圈；维持性血液透析；高钾血症；降低

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.019

维持性血液透析(maintenance hemodialysis ，MHD)患者由于肾脏功能障碍导致一系列临床症状，生化内分泌等代谢紊乱。高钾血症为慢性肾衰竭患者致死性的并发症[1]，主要表现心肌抑制，严重时引起心脏停搏。在患者进入透析后，其发生率大为降低，但仍是其猝死的首要原因。品管圈(quality control circle，QCC)，指在工作岗位上解决问题，自发组合成一个小团体，团队成员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题。在日本台湾等地医院中开展广泛，国内也可见在本行业各部门中开展此类活动的报道，均有效果肯定。我院透析室于2016年7～12月将QCC运用到降低MHD患者高钾血症发生率的护理活动中，旨在贯彻本院护理品质建设的宗旨，探讨如何对MHD患者进行有效的管理，促进患者自觉形成健康的行为模式，以延长血液透析患者的生存时间，提高血液透析患者的生存质量。活动取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院透析室MHD患者55例为研究对象。纳入标准：(1)透析时间> 3个月。(2)意识清楚，语言沟通无障碍，无行为和认知功能障碍。(3)病情相对稳定。(4)每月行常规化验监测检查。(5)透析频率为每周透析3次，透析时间4 h/次。(6)透析液中钾离子浓度为2.0 mmol/L。排除标准:(1)病情发生特殊变化的患者。(2)因中途转院等原因不能完整参与圈活动的患者。其中男34例，女21例。年龄31～59岁有26例，60～80岁有27例，80以上2例。透析时间<1年有4例，1～10年有48例，10年以上有3例。原发病为慢性肾小球肾炎有21例，糖尿病肾病18例，高血压肾病15例，多囊肾1例。从我院透析室Beyond血液透析系统中查验第二季度55例患者的生化化验值数据。结果显示：此期间发生高钾血症34例，发生率为61.8%。血清钾平均水平为(5.63±0.85)mmol/l，超过《血钾危急值报告》高危值(>6.5 mmol/l)的有9例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 2016年7月由我院透析室8名血透护士自愿组圈，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师3名，护士2名；本科学历3名，专科学历5名。其中取得血液净化专科培训证书的护士2名。由培训全员的护士担任圈长，护士长任辅导员。由圈员投票确定圈名、圈徽，讨论确立圈成员职责。圈名定为微笑圈，寓意关爱透析患者，留住微笑。

1.2.2 培训 就QCC的基本概念、目的、意义以及步骤和方法等相关内容对全体圈员进行培训，保证全员都掌握其核心要素。

1.2.3 选定主题，制定活动计划 通过分析第二季度我院透析室持续质量改进报表数据，全体圈员通过脑力激荡法列出待解决的问题，而后采用“5、3、1”评价法对总结出的问题就其可行性、迫切性、圈能力、上级政策4个方面进行打分，8人平均分为该问题的实得分，4项打分之和为该问题的总分，最终确定“降低MHD患者高钾血症的发生率”为活动主题。主题选定理由为过高的血钾危害性大，关系患者的生命。并采用甘特图制定了活动计划及活动时间，拟定6个月为活动周期。

1.2.4 现况把握 圈员参考家庭APGAR问卷及维持性血液透析患者治疗依从性量表等文献资料，整合高血钾相关知识进行讨论，制定高血钾知识相关调查问卷，由本科室肾病专家和辅导员进行问卷评定。问卷发放55例，回收55例，回收率100%。

1.2.5 要因解析

图1 要因分析

圈员通过头脑风暴法和经验法归纳总结，针对高钾血症发生的现状进行讨论，绘制鱼骨图，分别从患者、护士、环境、管理四方面进行要因分析(见图1)：患者知识缺乏、不良的生活习惯导致日常饮食摄入钾过多(占50.9%)，自我管理意识差(占25.5%)，家庭成员相关知识缺乏、过度的保护或亲密度的下降导致缺乏良好的家庭支持(占10.9%)，过度限盐导致低血钠(占9.09%)，缩短透析时间导致透析不充 分(占3.6%)是高钾血症发生的主要原因。通过80/20原则明确整改目标。

1.2.6 目标设定 明确改善重点后，拟定改善目标。目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)依据品管圈目标值设定公式。

1.2.7 对策拟定与实施

1.2.7.1 进行高钾血症的相关知识指导及饮食细化教育。(1)知识指导。每月举行一次由专人负责的专题讲座，针对高钾血症的发生原因及危害、MHD患者的饮食原则、高钾血症发生时的简单自救等知识进行讲解并组织讨论。(2)制作高钾食物一览表。指导患者记录日常饮食， 结合本土饮食习惯，收集汇总常见的含钾食物如桔子、蘑菇、紫菜、黄豆等50余种，按每100g含钾量的高低排列制作一览表，印制后分发给患者。(3)PDCA饮食管理循环。由护士主导、家属参与，每月对化验指标及日常饮食的分析，总结改变患者不良饮食习惯，进行合理饮食搭配，避免高钾食物的过多摄取。(4)指导除钾小技巧。比如根茎类应去皮切薄片后用水浸泡1 d，中途间断换水；蔬菜可浸泡30 min以上切碎焯烫后再烹调；水果加糖水煮过后弃水食用；蔬菜买回后超低温冷藏。(5)提供健康指导手册。放置于书报架上方便患者及家属取用。健康手册内容涉及透析食谱、透析常规监测化验项目的正常值、食物营养成分表等。

1.2.7.2 落实责任制护理，采用多样化多途径教育形式。(1)分组责任制护理。将55名患者分成2组，每组4名护士，含组长1名组员3名。每名患者责任到人。(2)个性化方案针对性指导。各组为每名患者设立个人信息记录单，包含化验指标、饮食记录等，通过评估掌握患者的动态变化资料，根据患者的年龄、知识水平及接受能力，一对一进行健康宣教。(3)多样化教育形式。发放食物成分表；对高钾食物进行减少食用的特殊标记；利用电视多媒体滚动播放宣教片；建立我院透析室微信公众号，定期发布更新透析相关知识的健康指导；对患者提出的问题给予及时的线上线下解答。

1.2.7.3 加强护士的主动服务意识，提高患者的依从性。(1)建立护患间良好的信任。更好的关注、沟通、理解尊重患者，引导患者正确认识疾病的发生发展。(2)化验指标趋势图。方便患者了解自身的控钾成效，并推出每月控钾能手介绍经验，鼓励正向互动。(3)建立群组联系卡。开放责任护士与患者间的便捷通道，及时有效的纠正患者不正确的态度和非健康的心理活动。(4)固定专人电话回访。规范回访方式及内容并记录在患者个人信息单，追踪评估以促持续改进。(5)强调督导。使用提醒物，比如高钾食物图片的张贴等。(6)家庭支持。对依从性稍差的患者，协助家属对每日摄入钾总量做量化统计，合理安排饮食，纠正不良饮食习惯。(7)支持患者回归社会。鼓励患者进行力所能及的日常活动，体会家庭角色的重要性。

1.3 观察标准 由我院透析室血液透析护士严格按照《血液净化标准操作规程》进行标本采集。血标本量为生化采样管量4 ml，确保标本无溶血，在30 min内送至本院的生化室采用全自动生化仪统一检测。(1)高钾血症的发生率。高钾血症的发生率=被监测患者高钾血症发生人数/被监测患者人数×100% (2)血清钾的平均水平。汇总活动前后患者的血清钾数据，统计比较两组数据的均值及标准差。(3)MHD患者依从性行为调查表。参照Rushe等研制的肾脏疾病患者依从态度问卷(RAAQ)和肾脏疾病患者依从态度行为问卷(RABQ)，圈员自行设计患者依从性行为调查表，调查表分为10个条目，其应答项采Likert 5级评分法，1为“从不”，2为“偶尔”，3为“有时”，4为“经常”， 5为“总是”，总分50分，分值越高表示依从性越好。圈员分别于活动前后向55名患者发放调查表55张，回收率为100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用配对t检验，计数资料采用配对χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活动前后高钾血症发生率比较(表1)

表1 QCC活动前后患者高钾血症发生率比较(例)

2.1.2 QCC活动前后患者血清钾值平均水平比较(表2)

表2 QCC活动前后患者血清钾值平均水平比较

2.1.3 活动前后患者依从性比较(表3)

表3 QCC活动前后依从性比较(分

2.2 无形成果 由本院护理专家、辅导员共同评价QCC活动前后护士职业素质的提高程度。采用自制评分表进行打分，指标共6项，每项分值1～10分，计算出平均分与活动前比较，绘制成雷达图(如图2)。结果显示，无形成果显著。

图2 QCC活动前后护士职业素质评分比较

3 讨 论

3.1 QCC活动能有效降低MHD患者高钾血症的发生率及血清钾的平均水平 人体中钾的来源主要是靠外界摄取。 90～95%的钾需要通过肾脏排出，仅小部分通过肠道排出。MHD患者由于肾脏功能障碍，肾小球滤过率(GFR)<15mmol/L,不能有效的排钾，加上毒素刺激的影响而易发生便秘，导致钾在体内蓄积。高血钾可导致患者出现四肢麻木、肌肉无力、感觉异常及不同程度的心律失常，严重的可导致猝死。每次的血液透析可以清除患者血液中60%～70%的钾离子，但透析间期则需要患者自觉严格限制饮食中钾的摄入，才能避免高钾血症的发生。国内吴芳[2]等的一项回顾性研究分析显示：因高血钾引起死亡的透析患者占3.57%。因此，健康教育作为一种手段，采用个体化的健康教育可以提高透析患者对高钾血症的认知深度和广度，减少高钾血症的风险，降低病死率[3]。

本次QCC活动的开展，将护理管理行为着力于高钾血症相关知识的指导及患者的饮食细化指导方面，运用头脑风暴法制定了有针对性、个体化的健康教育方案。比如细化、量化教育指导、丰富宣教材料、采用小技巧小标志等，并有效利用现代网络开展专题讲座、在宣教屏内滚动播放相关视频、开放微信公众号平台等。积极有效的护理干预在改变患者及家属的认知的同时，调动了患者及家属的积极性，促进了患者不良饮食习惯的改变。此外，在分析-计划-实施-检查的患者饮食管理循环中将工作有序化、系统化，并通过分组责任制护理完善了患者管理模式。本次研究活动的开展降低了血液透析患者高钾血症的发生率，同时有效降低了患者血清钾的水平，从而避免了危险因素的发生。

3.2 QCC活动能提高血液透析患者的依从性 1979年Haynes等将依从性定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”，这些行为包括服药，饮食及生活方式的改变。国内有学者的研究[4-6]通过预见性护理、认知行为干预、团体教育等模式均显示提高了血液透析患者的依从性。本研究在强化教育的同时进行了化验指标趋势图的展示以及控钾能手的评定，开展了联系卡回访等延伸服务，妥善利用提醒标志，加强了患者的院外监督与管理，建立起知-信-行模式。目前国内还没有统一的成熟的针对血液透析患者的依从性量表，国内大部分学者均是采用自制量表，没有对量表进行信、效度的检验。在本研究中，患者依从性调查表主要针对饮食依从性。通过对活动前后患者依从性调查，结果显示活动后患者的依从能力得到了提高。

3.3 QCC活动能提高护士的职业素质 本次活动规范的开展，使护理人员在护理品质意识、运用QCC的能力、独立思考能力、沟通协调能力、团队精神、自信心方面均较活动前有显著提高。护士职业素质调查表成果体现了护士在工作中展现出的综合品质。在血液透析患者的质量管理中，护理人员发挥高品质意识和主观能动性，创新思维也在轻松愉悦的环境中得到更好的扩展，加之良好的协作及品管手法的熟练运用，更系统、更优质的解决了护理工作中存在的问题。

4 小 结

此次QCC活动科学的实施，不仅可以降低MHD患者高血钾的发生率及血清钾的水平；也提升了护理队伍的整体素质，有利于护理团队的健康发展；并提高了患者及家属的满意度，有利于优质护理服务的进一步落实。在活动的开展过程中，加强活动的管理是确保活动有效性的关键。采用量化的评价方式更有益于提高活动的效果。我们发现，良好家庭关系的建立与完善及家庭功能的增强，可更好的发挥社会支持系统的作用，对患者行为的正向转变具有积极的意义。

[1] Li SH,Xie JT,Long HB,et al.Time-averaged serumpotassiumlevels and its fluctuation associate with 5-year survival ofperitoneal dialysispatients:two-center based study[J].Sci Rep,2015,28(5):15743.

[2] 吴 芳，徐海洋，李 彬.维持性血液透析患者死亡原因及影响因素分析[J].宁夏医学杂志，2017,39(1)：69-71.

[3] 罗 莉，张 杰，李 婵.个体化健康教育在血液透析高钾患者中的应用[J].北京医学，2016,38(2)：175-176.

[4] 周华辉，林 珣，黄辉芹.预见性护理对维持性血液透析患者的影响[J].护理实践与研究，2017,14(4)：32-34.

[5] 李彩兰，黄 莉，麦苗金，等.认知行为干预对血液透析患者治疗依从性的影响[J].护理实践与研究，2017,14(6)：34-35.

[6] 赵 楠，杜 芳，刘金梦.基于交互分析团体教育模式对维持性血液透析患者水钠控制依从性和希望水平的影响[J].护理实践与研究，2017,14(10)：56-58.

Applicationofqualitycontrolcircleinreducinghyperkalemiainmaintenancehemodialysispatients

LILin-yang，ZHAOEn-lu，ZHANGYing，etal

(Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091)

Objective:To investigate the application effect of quality control circle (QCC) activity in reducing the incidence of hyperkalemia in maintenance hemodialysis (MHD)patients. Methods: The report data of continuous quality improvement in hemodialysis room of our hospital for the second quarter of this year was analyzed through QCC activity. "How to reduce the incidence of hyperkalemia in patients with MHD" was determined as the theme. A total of 55 patients were randomly selected, to find out the root cause of hyperkalemia and enact countermeasures and execute intervention. The incidence of hyperkalemia six months after intervention was evaluated by the method of self-control study. Results: After six months of QCC activity, the incidence of hyperkalemia in 55 patients was significantly reduced, and the serum potassium level in patients was also significantly reduced, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: The application of QCC activity can effectively reduce the incidence of hyperkalemia and blood potassium level in MHD patients, and also improve the quality of team nursing, which is conducive to the development of high quality nursing service.

Quality control circle; Maintenance hemodialysis;Hyperkalemia;Reduce

100091 北京市 中国中医科学院西苑医院 李林洋:女，本科，护师

2017-06-28)

(本文编辑 冯晓倩)