小脑幕区脑膜瘤延误诊治1例

郝超宝 白景阳 王传坚 刘千志 张国乐 董斌

(1大连医科大学第一附属医院神经外科，辽宁 大连 116011; 2日照市人民医院, 山东 日照 276800;3阿荣旗中蒙医院神经外科，内蒙古 呼伦贝尔 162750)

·病例报告·

小脑幕区脑膜瘤延误诊治1例

郝超宝1,2白景阳1王传坚3刘千志1张国乐1董斌1*

(1大连医科大学第一附属医院神经外科，辽宁 大连 116011;2日照市人民医院, 山东 日照 276800;3阿荣旗中蒙医院神经外科，内蒙古 呼伦贝尔 162750)

蛛网膜下腔出血; 小脑幕; 脑膜瘤; 脑积水; 延误诊断

患者女性，57岁，无明显诱因出现头痛伴走路不稳2月余，进行性加重并出现小便失禁15 d，来我院就诊，CT平扫示：左侧小脑幕缘高密度影，梗阻性脑积水(图1)。疑蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)于2015年3月入院，查体：神志清，五官端正，无脑膜刺激征。行CTA、DSA检查，结果均未见明显异常。追诉既往史，2年前曾因“头痛1个月”在外院住院。行CT检查报告：SAH(图2)。行CTA、DSA检查结果均未见异常，经对症治疗好转后出院。结合患者病史，对照两次CT影像，除两次相似左侧小脑幕缘高密度影外，发现颅底近枕骨大孔区、脑干腹侧斜坡区异常高密度影像(图3)，遂行MRI检查显示：小脑幕、斜坡、后颅窝底区弥漫性病变，包绕双侧海绵窦血管，脑干、第四脑室受压，梗阻性脑积水，均匀强化(图4)。因患者病变范围广泛，毗邻脑干，切除困难，故行脑积水分流手术。术后患者走路不稳及小便失禁症状得到缓解，好转出院。术后随访3个月，患者头痛、走路不稳及小便失禁症状明显好转，引流装置通畅可靠，复查头CT脑室系统恢复正常。

图1 本次发病头颅CT平扫影像

A: 左侧小脑幕缘高密度影; B: 梗阻性脑积水

图2 既往发病头颅CT平扫影像

图3 本次发病头颅CT平扫影像

A: 脑干腹侧斜坡区异常高密度影; B: 颅底近枕骨大孔区异常高密度影

图4 本次发病头颅MRI影像

A: 矢状位小脑幕、脑干前后方、垂体窝弥漫性病变，均匀强化; B: 冠状位左侧小脑幕广基底病变; C: MRI平扫示左侧小脑幕病变

图5 术后复查脑CT

A: 脑室系统恢复正; B: 引流装置位置可靠

讨论：患者两次发病均以头痛为首发症状，且无明显诱因，行CT平扫均示小脑幕缘高密度影，首先考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)。aSAH常以头痛为首发症状，多数有诱因且头痛较剧烈，亦有无诱因发病者。本病例虽有头痛症状，但头痛并非突发且不剧烈。

脑积水为SAH主要并发症之一[1-2]，可分为急性与慢性两类：急性脑积水多为梗阻性，发生率约为20%～30%[3-4]，多因出血阻塞室间孔或大脑导水管导致，引起颅内压急剧增高和意识障碍，临床症状急剧加重；慢性脑积水多为交通性，发生率约为7%～48%[3]，颅内压升高缓慢，多表现为脑积水三主征。本病例首次发病CT未见脑室扩大，二次发病CT见第四脑室受压且临床表现为脑积水三主征，并不符合慢性交通性脑积水，亦不符合急性脑积水。考虑肿瘤导致第四脑室受压致梗阻性脑积水。

SAH的患者，在诊断困难时，可行腰椎穿刺检查。Perry等[5]研究表明，当脑脊液红细胞数<2000×106/L，且没有黄变症时，可以排除SAH。绝大部分符合该排除条件的突发头痛患者没有进一步检查的必要，并且可以排除是aSAH引起的突发头痛。考虑腰椎穿刺具有一定的风险性，对急性颅内压过高、可能存在动脉瘤未明确的情况下，可以诱发脑疝、动脉瘤破裂出血等，该病例存在梗阻性脑积水且颅内压较高，故未行腰椎穿刺检查。若此病例在首次发病时即行腰椎穿刺检查，就可在很大程度上避免误诊的发生。

小脑幕脑膜瘤发生率较低，约占颅内脑膜瘤的4.8%[6-7]，小脑幕广基底扁长型脑膜瘤有时存在容积效应，影响CT判断。临床工作中，单侧小脑幕缘高密度影，在初步排除SAH后，可增加CT多层面重建及MRI扫描，有利于明确疾病的诊断及鉴别[8]。

笔者分析原因，可能为：①青年医师在临床工作中，过度注重理论，而不能充分与实践相结合，缺乏临床实践经验，致使接诊时往往固定于先入为主的单一思维模式中，而忽略很多细节带给我们的提示，最终的结果多会导致误诊、漏诊；②对患者病史、体征及既往史采集不够系统，不够充分，过度依赖影像学检查，忽略患者病情本身存在的客观证据，亦导致延误诊断；③影像学检查读片不够严谨，只根据某一特定影像学特征表现，武断地对病情做出诊断，而忽略同时存在于影像中的其他细节，导致误诊。幸而此患者最终得到正确的诊治，但首次误诊带来的时间延误、二次入院反复检查对患者带来的损失均已无可挽回。

1YANG T C, CHANG C H, LIU Y T, et al. Predictors of shunt-dependent chronic hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid haemorrhage [J]. Eur Neurol, 2013, 69(5): 296-303.

2COPPADORO A, CITERIO G. Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist [J]. Minerva Anestesiol, 2011, 77(1): 74-84.

3DORAI Z, HYNAN L S, KOPITNIK T A, et al. Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurosurgery, 2003, 52(4): 763-769.

4TAN H, HUANG G, LI Z, et al. The impact of surgical timing on the management of aneurysms with acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Turk Neurosurg, 2014, 24(3): 385-390.

5PERRY J J, ALYAHYA B, SIVILOTTI M L, et al. Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study [J]. BMJ, 2015, 350: h568.

6GUIDETTI B, CIAPPETTA P, DOMENICUCCI M. Tentorial meningiomas: surgical experience with 61 cases and long-term results [J]. J Neurosurg, 1988, 69(2): 183-187.

7许瑞雪, 徐英辉, 吴春明, 等. 显微手术治疗大型小脑幕脑膜瘤12例报告 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(1): 75-76.

8马天璇, 张德智, 高伟民, 等. 小脑幕脑膜瘤的CT、MRI诊断 [J]. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(5): 357-360.

R 739.45

B

1671-2897(2017)16-272-02

国家自然科学基金资助项目(81371454)；辽宁省自然科学基金资助项目(2014023021)；大连市科技计划资助项目(2014E14SF176)

郝超宝，硕士研究生，E-mail:boyer_hao@163.com

*通讯作者：董斌，教授、主任医师，E-mail:stocktondb@163.com

2015-07-11；

2015-08-18)