英美新三国社区医疗服务模式及借鉴——以农村空巢老人医疗服务为视角

张贤木 聂志平

英美新三国社区医疗服务模式及借鉴
——以农村空巢老人医疗服务为视角

张贤木 聂志平

通过对比分析英国、美国、新加坡三国医疗体系和社区医疗模式，发现英美新三国社区医疗服务发达，社区医疗中政府投入大、重视疾病预防、监督制度比较完善。它们的做法具有较强的借鉴价值，即政府应当增加农村社区医疗投入，重视初级医疗保健和护理，完善对农村社区医疗服务的监督。

社区医疗；农村空巢老人；国家医疗服务体系

2016年12月27日 《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中要求“提升基层医疗卫生服务能力，强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设”。与此同时，由于城镇化的推进，广大农村地区出现了越来越多的 “空巢村”，越来越多的村庄只留下留守的老人。由于生命周期的影响，这些老年人的身体状况普遍较差，2013年第五次国家卫生服务调查中发现有61.6%的农村老人患有至少一种慢性疾病，75%的农村老人自评有中度及以上的健康问题。农村空巢老人的医疗服务需求呈现广泛而复杂的特点。反观当前我国医疗服务现状呈现“大医院人满为患、基层社区医疗机构门可罗雀”［1］的局面，“错位择医”现象非常普遍，医疗资源配置极度不合理，因此也造成了“看病难、看病贵”的假象。相较而言，一些发达国家，特别是英国、美国和新加坡，医疗资源的配置较为合理，基层医疗机构往往承担了大部分医疗任务，而大医院往往治疗一些重大疾病和疑难杂症以及由基层社区医疗中心转诊的病人，病人的大多数疾病在社区医疗中心就能够得到解决。因此，本文试图通过对英美新三国社区医疗服务模式进行比较分析，为解决我国医疗资源配置的极度不均衡问题，为建设好农村社区医疗卫生，为农村空巢老人提供更有效、更快捷、更方便的医疗服务提供经验和借鉴。

一、英美新三国社区医疗服务模式

（一）英美新三国医疗体系

1.英国的政府主导型医疗模式

英国是一个高福利国家，拥有一套完善的社会福利体系，医疗服务体系就是其重要组成部分。这一体系又称国家医疗服务体系(NHS，National Health Service)（见图 1）， 其由基础医疗和医院医疗两部分构成，又可分为基础医疗、地区医院和教学医院医疗［2］。基础医疗指由社区医疗中心和各类诊所提供的医疗服务，由全科医生负责具体供给；而地区医院和教学医院原则上只提供二级以上的医疗服务和接受由社区医疗中心及各类诊所转诊的病人。在NHS下，病人在各级医疗机构之间就诊实行严格的逐级转诊制度，除非为急诊或其他特殊病情，否则病人若要到上级医院就诊必须由社区全科医生推荐，同时待病情稳定之后须向下转到社区医疗中心，由全科医生提供相关的疾病护理服务。

图1 英国NHS医疗服务体系

2.美国的市场主导型医疗模式

美国是一个崇尚自由主义的国家，其政治、经济、文化和社会各个方面都深受自由主义思想的影响，医疗服务也是如此。与英国的政府主导式医疗服务体系相反，美国的医疗服务体系（见图2）以市场主导为特色。在美国，缺少统一的全国医疗服务系统，医疗服务机构较为分散，医疗服务以私营为主，占美国人口大多数的中产阶级主要是依靠加入私人医疗保险计划购买医疗服务［3］，有统计数据表明在美国公立医院仅占24%，私立医院占到了 76%［4］，政府对医疗服务系统的控制能力很弱。在美国医疗服务系统下，社区一级的医疗服务供给主体为私人诊所、护理院和地区卫生教育中心。在美国医疗系统中，政府只为一些弱势群体提供医疗服务，如为65岁以上老人和残疾人提供的联邦医疗保险（Medicare）、为穷人和居住在边远农村地区贫困人口提供的联邦医疗救助（Medicaid）、为未达到医疗救助条件的贫困家庭儿童提供的国家儿童健康保险计划（State Children's Health Insurance Programs，SCHIP）、为退伍军人及其家属提供的联邦医疗以及为印第安人供给的医疗服务。在这种私营医疗模式下，居民以预付资金的形式向健康维持组织（HMO，Health Maintenance Organization）（详见图 3）购买医疗服务，HMO则在其组织系统中选择医疗机构和医生为病人提供医疗服务，患者在就诊之后不是直接与医生或医疗机构进行费用结算，而是通过将费用清单提交给HMO，由HMO在病人所预支付费用的范围内进行结算。因此，HMO是在患者与医疗机构之间是处于第三方的角色。

图2 美国医疗服务系统

图3 美国健康维持组织HMO

3.新加坡的混合医疗模式

新加坡的医疗模式为政府与市场结合的混合型。这种模式在发挥政府作用的同时，还注重调动其他主体来提供医疗服务。新加坡现行医疗体系（如图4）可分为两个层次，公立社区医疗中心和综合性医院，综合性医院依据经营主体的不同可划分为三类，即政府为主体的公立医疗机构、企业为主体的私立医疗机构、慈善团体为主体的非营利性医疗机构。公立医疗机构与私立医疗机构分工较为明确，门诊主要在私立医疗机构、执业医师和公立社区医疗中心，而住院则大多在公立医院。有数据表明在新加坡80%的门诊病人和20%的住院病人在私立医疗机构就诊，20%的门诊患者和80%的住院患者在公立医疗机构就诊［5］。新加坡实行严格的分级诊疗制度，病人到医院就诊需要先到家庭医生或政府诊所诊断，由医生确定是否需要向上级医院转诊并出具推荐证明，倘若没有推荐证明患者需要全额负担医疗费用。新加坡医疗模式的混合型特征还体现在其3M医疗保障制度，即强制储蓄计划（Medisave）、健保双全计划（Medishield）、保健基金计划（Medifund），强制储蓄计划，强制要求个人加入，个体与雇主各负担费用的一半，个人要将月工资的6%-8%存入医疗储蓄账户，直到退休；健保双全计划类似于国内的大病医疗保险，自愿参加，用于保障大病和慢性病医疗需求，用于帮助那些使用强制储蓄计划后仍不能付清医疗费用的患者；保健基金计划与国内的医疗救助制度相似，由政府每年从预算中划拨1-2亿新元设立保健基金，用于帮助那些没有保健储蓄和储蓄余额不足以支付医疗费用的贫困群体。

图4 新加坡混合型医疗服务体系

（二）英美新三国社区医疗服务模式比较

关于英美新三国的社区医疗服务模式的比较从资金来源、服务内容、监管制度三个维度展开。

1.资金来源

英国的这种政府主导模式下，全体国民能免费享受政府提供的医疗服务。英国政府每年以政府预算的形式来保障医疗支出，社区居民的医疗保健费用支出、社区医疗中心的建设和运营维护资金、社区医疗中心的医疗服务人员的薪酬等都由政府负责。有数据表明，基层医疗预算占英国国家卫生服务系统总预算的 75%［2］，2008年英格兰地区医疗卫生方面的支出占GDP的8.7%［6］。

美国医疗服务是由市场为主导来供给，资金来源上呈现多元化特征，既有私人融资又有公共融资，私人融资以私人保险为主，私人融资占医疗融资总额53%以上；公共融资主要体现在政府预算和政府强制性社会保障上［7］。两类融资目的不同，前者是为了满足普通人群多元化的医疗服务需求，后者则是为保障弱势群体（如老人、儿童、退伍军人）的健康需求，弥补由于医疗服务供给市场化带来的不公平性。2013年美国医疗支出占GDP的17.1%，预计到2022年这一比例将达到23%，总额将达到5万亿美元。

新加坡的混合型医疗模式下，政府在医疗服务供给上起引导作用，负责顶层制度设计，以相关政策规制和诱导多元主体参与医疗服务供给，以此形成了多层次的医疗服务体系。通过强制储蓄计划的形式为公民提供基本医疗保障，并以此将医疗服务供给责任分担给了个人和企业；以政府预算建立保健基金计划，保障那些因贫穷负担不起医疗费用和储蓄计划不足以支付医疗费用群体的医疗需求，体现了政府在医疗服务供给中的兜底责任。

2.服务内容

英国社区医疗服务主要由社区医疗服务中心提供。社区医疗服务中心由公共财政预算支持建立和运营，政府以合同购买的形式向全科医生购买医疗服务，由全科医生为单位为社区居民提供免费医疗服务。全科医生则以家庭为单位，为社区居民建立健康档案、提供初级保健服务和常见疾病的治疗以及家庭护理服务等，患者转诊还需要社区全科医生提供转诊证明。此外，在患者病情稳定之后需转到社区医疗中心，由全科医生为患者提供护理服务。

美国医疗服务供给以市场为主导，社区医疗服务也是如此。因此，社区一级医疗机构大多为私营性质。这一级的医疗服务主要由家庭医生来承担，护士在其中也扮演着重要的角色，居民在社区医疗中能够享受由家庭医生和护士提供的家庭保健和长期护理服务，家庭医生主要为社区居民提供一些初级医疗服务、出院之后的护理服务、与专科医生讨论治疗方案以及提供转诊建议等等，而护士在全科医生的指导下为社区居民提供多种类的护理服务［8］。

新加坡拥有庞大的医疗服务系统，新加坡与其他发达国家一样，特别重视健康保健和疾病预防工作，重视通过预防减少疾病的发生，减轻医疗负担。在社区一级，新加坡以信息化系统来管理和提供社区医疗服务，通过社区综合诊所管理系统建立社区居民健康档案，将居民所有病例资料上传到档案中，同时在政府中设立了资讯通信发展管理局（IDA，Infocomm Development Authority）负责系统管理和运营。社区一级的医疗中心和诊所主要为社区居民提供基本健康保健、初级医疗和护理服务，如健康检查服务、常见慢性病护理以及术后护理等等。

3.监管制度

英国政府在大量增加对社区医疗服务资源投入的同时，也注重提高社区医疗服务的质量和效率，通过对社区医疗机构和全科医生的考核和监督，实现对医疗卫生资源投入的有效监督。对于社区医疗机构的监督，有医疗质量委员会和临时考核小组，两者同为独立性组织，前者为医疗质量监督管理的常设机构，后者是为了考评社区医疗服务质量成立的临时性组织，临时考核小组成员由议会组织抽调部分人员组成，成员包括资深的医生、护士、药剂和与医疗无关的社会各界人员，考核的内容为社区医疗服务中心的设备、环境、医疗规章制度等等，考评结果将直接影响到社区医疗中心能够获得政府资金资助的多少［7］。对于全科医生的考核由英国初级卫生保健信托机构（PCT，Primary Care Trusts）负责，PCT以质量管理体系 （QOF，Quality and Outcomes Framework）的四个方面的量化指标，共计1000点来确定全科医生的医疗服务质量并且以评估结果确定全科医生的薪酬，同时将考核结果直接上报给地区的战略卫生署。

美国对医生的监督体现在事前和事中，事前监督上通过设置相对较高的门槛来保障医疗服务队伍的质量和水平。在美国要取得行医资格有非常严苛的条件限制，必须经历过4年的本科教育、4年的医学院校研究生学习、1年的临床实习以及医生执照考试、3-7年的住院和实践培训才能开始单独执业。事中监督体现在正式行医之后，还需要接受继续医学教育（CME，Continuing Medical Education），5-10年之后还需要重新参加医学专业的资格再认证考试。同时美国还有以健康维持组织（HMO）为特色的医疗服务质量监督组织，健康维持组织通过对组织内的医疗资源的监督和评估，及时更新组织内的医疗队伍，以此确保医疗服务的高质量。

新加坡有一套完善的体系来监督社区医疗服务，从相应的政府部门设置到社区的治理组织的监督，监督方式多样。一方面，社区一级设有社区发展理事会和社区顾问委员会，社区顾问委员会负责信息的上传下达，将政府的相关政策传达给居民，同时将社区居民的意见反馈给政府部门并提出相关的对策和建议；社区发展理事会统筹负责社区的社会福利、社会援助的执行和社会保障工作［9］，具体评估社区居民健康需求，同时监督社区医疗中心为居民供给医疗服务，保障社区医疗服务的质量。另一方面，新加坡政府也非常重视社区医疗卫生建设，政府设置民情联系组搜集居民对相关政策的意见和看法，每一位国会议员还需要负责一个选区，国会议员会定时深入社区，了解社区医疗卫生服务的建设情况并听取社区居民的意见和需求［1］。

二、三国社区医疗服务模式借鉴

基于以上关于英国、美国和新加坡的医疗体系及社区医疗服务模式的分析，结合我国当前的医疗服务供给现状，笔者认为应当从如下几方面来改善我国农村社区医疗服务供给状况，以此为农村空巢老人提供更加有效、安全、便捷的医疗服务资源。

（一）增加农村社区医疗投入，提高社区医生技术能力

无论是英国、新加坡还是美国，政府对医疗，特别是社区医疗都是保持持续的高投入、高补贴状态。农村社区医疗中心是与农村空巢老人最为接近的一级医疗机构，加之多数老人所患疾病为小病和慢性疾病，这些疾病在农村社区一级就能得到有效的治疗，因此通过增加农村社区医疗投入来完善农村社区医疗服务显得可行而且非常必要。农村社区医生是农村医疗服务的具体提供者，医生的医疗技术能力与老人的健康状况有着极为密切的关联。然而，由于多种原因的影响，当前农村地区村社区医生中有为数不少的是由改革开放初期的赤脚医生转变而来，他们缺少正规系统的医学知识教育，医疗技术水平普遍不高，这大大限制了农村空巢老人能够获得的医疗服务的数量和质量，所以加大对农村社区医疗队伍的培训就显得尤为迫切。此外，各级政府可探索在农村社区医疗卫生建设预算中建立农村医疗队伍再教育和培训专项基金，确保农村社区医疗队伍建设能有充足的资金保障。

（二）正确定位社区医疗，重视初级医疗保健和护理

社区医疗作为居民健康的 “守门人”，在居民的健康中起着举足轻重的作用。英美新三国政府都非常注重社区医疗建设，通过建立严格的分级转诊制度，将医疗资源引导到基层社区医疗服务中心，同时重视疾病的预防，通过提供健康保健服务以及相关的宣传工作提高居民的健康意识，既提高了居民健康水平，减少医疗支出，又提高了医疗资源的利用率。农村空巢老人慢性病患病率高，感冒发烧、摔伤等一些小病发生概率高，这些都可以在社区医疗中心这一级得到治疗。社区医疗中心应当为农村空巢老人建立健康档案，这样能够更加及时和方便地发现老人健康状况的变化、疾病的发展趋势以及治疗效果等等，也能为老人的日常保健提供依据。针对农村空巢老人慢性病患病率高的问题，社区医疗中心应当完善医疗服务内容，为老人提供慢性病护理以及老人的出院之后的术后护理服务。

（三）完善监督制度，保障医疗服务质量

为了保障农村社区医疗服务供给的质量和效率，对其进行相应的监督是非常有必要的。英国以独立的医疗质量评估小组加医疗质量委员会的监督保障社区医疗服务的质量，美国通过事前的行医资格高准入门槛加事中的行医资格再认证考试以及HMO的质量监督确保社区医生能提供高质量的医疗服务，新加坡以组织监督（政府组织和社区自治组织）来规范社区医疗服务的供给行为。当前我国对于农村地区医疗服务以基层卫计委监督为主，卫计委既负责统筹地方医疗资源配置又担有监督基层医疗机构的职责。但这种同时扮演“裁判员”和“运动员”的角色必然将制约监督的效果。因此，为了切实发挥监督力量的作用，应当在农村社区探索引入第三方力量，以独立的组织来评估农村社区医疗服务供给质量。此外，可探索建立农村社区医疗行医资格认证制度，规范社区医疗队伍，提高社区医生的规范行医和用药水平。可探索实行基层人大代表联系农村社区制度，由人大代表定期深入社区听取居民对医疗服务的意见和建议。同时完善村民自治制度，发挥好村民自治组织的自我管理、自我教育和自我服务功能，村民自治组织应当及时收集居民对本社区医疗服务的评价，将信息反馈给社区医疗服务中心和相关政府部门并提出改进建议。

［1］孙杨杰，邓剑伟．新加坡社区医疗卫生服务的经验及其启示［J］．福建行政学院学报，2015，(2)．

［2］刘晓溪，毕开顺．英国基础医疗服务体系对我国的启示——以城市社区卫生服务中心建设为例［J］．人民论坛，2013，(11)．

［3］甘戈．美国医疗体系演进［J］．中国卫生人才，2011，(9)．

［4］李岩，张弘．美国医疗体系宏观结构与特点［J］．医院管理论坛，2003，(11)．

［5］周策．新加坡医疗保健服务的经验与启示［J］．发展研究，2010，(3)．

［6］张莹，孙远玲．英国全民医疗系统财务体系及其借鉴［J］．中国卫生经济，2013，(4)．

［7］刘德吉．国外社区医疗服务模式比较及对我国的启示［J］．中国卫生事业管理，2009，(9)．

［8］杨雪松．美国社区医疗的构成及系统支持［J］．中华全科医师杂志，2007，(3)．

［9］李鑫．新加坡社区管理服务“3P模式”研究及其启示［J］．求索，2015，(8)．

张贤木（1991—），男，江西农业大学人文与公共管理学院硕士研究生，研究方向为农村社会保障；聂志平（1968—），男，江西农业大学人文与公共管理学院教授，研究方向为农村空巢老人社会适应与政策支持。（江西南昌 330045）

2012年教育部人文社科项目 “农村空巢老人的社会适应及行为选择研究”（12YJAZ H094）；2015年江西省高校人文社科项目“农村空巢老人医疗服务需求及政策扶持研究”（SH1508）

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