骨填充囊袋在胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折中的应用

薛海鹏，郝延科，吴燕，潘登，徐展望

(1山东中医药大学第一临床医学院，济南250014；2山东中医药大学附属医院；3山东省千佛山医院；4济南市中医院)

骨填充囊袋在胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折中的应用

薛海鹏1,2，郝延科2，吴燕3，潘登4，徐展望2

(1山东中医药大学第一临床医学院，济南250014；2山东中医药大学附属医院；3山东省千佛山医院；4济南市中医院)

目的探讨采用骨填充囊袋(VESSEL-X)系统行编织囊袋扩张椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折的临床效果。方法选择无神经症状的胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折患者46例，采用椎体后凸成形术治疗，术中应用VESSEL-X系统进行骨水泥灌注操作。记录手术时间及骨水泥灌注量，观察术中及术后骨水泥渗漏情况、发生肺栓塞情况。术后随访6～9(6.85±0.85)个月，于术前、术后第2天、末次随访时进行视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评价，并以正侧位X片及CT检查为基础，测量手术前后病椎前缘高度、病椎中间高度、病椎Cobb角。结果46例患者均顺利完成手术，平均手术时间(36.5±6.3)min，平均骨水泥灌注量为(4.5±0.8)mL，术中发现骨水泥渗漏4例，均未发生肺栓塞情况。术后第2天、末次随访时VAS、ODI评分、病椎前缘高度、病椎中间高度、病椎Cobb角均较术前明显改善(P均<0.05)，末次随访与术后第二天相比差异无统计学意义(P均>0.05)。结论采用VESSEL-X系统编织囊袋扩张椎体后凸成形术对胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折具有良好的临床疗效。

编织囊袋；后凸成形术；骨质疏松；爆裂骨折；脊柱骨折

随着老龄化社会的到来，骨质疏松性压缩骨折(OVCF)日益成为困扰老年人健康的难题之一，给个人、家庭及社会带来沉重负担[1]。目前，对于OVCF常采用椎体成形术(PVP)、椎体后凸成形术(PKP)等椎体强化术治疗，已取得良好效果[2]，但由于术中骨水泥椎管内渗漏常引发严重安全问题，椎体强化术治疗伴椎体后壁破裂的骨质疏松性爆裂骨折仍存在争议[3,4]。近年来，国内外有学者已开始应用PKP治疗该类型骨折，并取得一定疗效。但PKP治疗本类骨折的重点及难点在于如何最大程度地降低术中骨水泥的渗漏，维持椎体复位高度，保证手术安全性。2014年6月～2016年12月，我们在PKP术中应用骨填充囊袋VESSEL-X系统治疗胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折患者46例，取得满意临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择山东中医药大学附属医院收治的胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折患者46例，其中男15例、女31例，年龄63～82(72.8±2.83)岁，病程2～14 d，跌倒伤20例、提重物扭伤11例、车祸伤6例、无明显外伤史8例。骨折部位位于T103例、T115例、T1215例、L113例、L25例、L32例、L43例。患者入院后均行胸腰椎MRI、CT、X线、骨密度等检查。纳入标准：有明确的脊柱外伤史或自发性骨折；受伤时间≤2周；局部压痛、叩击痛阳性，变换体位疼痛加重；双能X线骨密度测定证实骨质疏松诊断[5]，骨密度T值<-2.5；胸腰椎MRI提示椎体新鲜骨折，T1W1低信号，T2W1高信号，压脂像为高信号；CT检查显示病椎椎体后壁不完整，AO分型A3.1，椎管侵占<30%，不伴有神经脊髓压迫症状；患者有足够认知能力，能够正常交流及配合手术，能够耐受俯卧位≥30 min。排除标准：伴有严重的内科基础疾病及凝血功能障碍等不能耐受手术；椎体原发性肿瘤、转移性肿瘤及内分泌疾病所致病理性骨折；后方韧带复合体不完整，局部骨折块明显移位，骨块侵占≥30%；合并神经症状，AO分型为A3.2型、A3.3型及B型、C型骨折；依从性差、有心理障碍、不能配合手术者。

1.2 手术方法 采用PKP，骨水泥提前1 d放置在冰箱冷藏。患者俯卧位，悬空腹部，在肩下及骨盆处放置高海绵垫，使病椎处于过伸位，病椎棘突处手掌按压辅助复位。C型臂确认病椎及椎弓根投影位置，术区消毒、铺单。1%利多卡因局部浸润麻醉成功后，以椎弓根投影(左侧9点位，右侧3点位)做5 mm切口，进行单侧穿刺，根据MRI信号改变区域调整穿刺针位置、角度，透视下穿刺针进入椎体后缘后加大内倾角度至椎体后1/4处，置入精密钻头，正位显示钻头过棘突中线；拔出骨钻，放入VESSEL-X，正侧位透视，正位示囊袋顶点过椎体中线；骨水泥混合搅拌开始计时，去除囊袋内导针，链接骨水泥灌注系统，至130～150 s时开始注入骨水泥，顺时针旋转6圈，透视观察骨水泥是否进入囊袋，继续旋转灌注装置，阻力逐渐增加，每一圈半至两圈透视观察骨水泥填充情况，当阻力瞬间释放时，再次透视观察囊袋撑开状态，至180～240 s时囊袋轮廓初现，呈椭圆状，330～390 s时骨水泥开始外渗，根据透视情况确定是否继续灌注骨水泥，480～540 s完成骨水泥灌注，插入推杆，将残留骨水泥推入。逆时针旋转取出囊袋链接杆，放入内芯，拔出装置，透视正侧位片。穿刺针眼处无菌敷料包扎。骨水泥灌注过程中全程C型臂透视，密切注意骨水泥分布及骨折块移动情况。术中一旦发生大面积渗漏或骨折块向后移动时立即停止骨水泥灌注。

1.3 术后处理 术后心电监护2 h，术后第2天佩戴腰围下地活动。局部应用外用药物缓解软组织疼痛。抗骨质疏松治疗(鲑鱼降钙素鼻喷剂200 IU隔日给药、骨化三醇胶丸0.25 μg/次，2次/d；钙尔奇D 600 mg/次，2次/d，住院期间排除禁忌后给予唑来膦酸注射治疗。嘱患者短期内禁负重，禁止剧烈活动以防再骨折。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况 记录手术时间及骨水泥灌注量，观察术中发生骨水泥渗漏情况、发生肺栓塞情况。

1.4.2 视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分 术后随访半年，分别于术前、术后第2天、末次随访时进行VAS、ODI评价。对于ODI的评定主要从疼痛、单项功能和个人综合功能等10个大项、60个小项进行评分，考虑到该类患者的年龄组成，对评分进行了改进，将性生活评分一项进行剔除，按照总分45分进行评定。

1.4.3 影像学指标 于术前、术后第2天、末次随访时行以病椎为中心的正侧位X线片及CT检查，测量术前病椎前缘高度、病椎Cobb角、病椎中间高度，术后第2天及末次随访时测量病椎Cobb角、病椎前缘高度、病椎中间高度。通过MRI判断随访期间有无临近椎体新发骨折。

2 结果

2.1 手术情况 46例患者均顺利完成手术，平均手术时间(36.5±6.3)min，骨水泥灌注量为(4.5±0.8)mL，术中发现骨水泥渗漏4例，其中椎旁骨水泥渗漏1例、椎间隙渗漏3例(包括上终板渗漏2例、下终板渗漏1例)，均未发生肺栓塞情况。

2.2 VAS、ODI评分结果 术后第2天、末次随访时VAS、ODI评分较术前相比明显改善(P均<0.05)。末次随访时VAS、ODI评分与术后第2天相比差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.3 影像学指标 术后第2天、末次随访时病椎Cobb角、病椎前缘高度、病椎中间高度较术前相比明显改善(P均<0.05)。末次随访各项指标与术后第2天相比差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。随访期间出现临近椎体再骨折2例。

表1 46例患者手术前后VAS、ODI评分、病椎Cobb角、病椎前缘高度、病椎中间高度比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术前比较，﹟P<0.05；与术后第2天比较，△P>0.05。

3 讨论

骨质疏松性压缩骨折是临床常见的骨折之一，治疗上往往选择PVP、PKP等微创手术治疗[2]，这些手术方法具有有效缓解疼痛、经济、手术时间短、可早期下地活动等优点。而对于骨质疏松性爆裂骨折所致椎体后壁破裂甚至骨块侵占椎管，或伴有神经压迫症状的骨折，大部分医生选择开放固定手术，但对于不伴有神经压迫症状骨折的治疗目前仍存在争议，有部分学者主张采用保守治疗的方法，但是该方法往往需要患者长期卧床，长期卧床所带来的一系列并发症以及骨量持续丢失等易形成恶性循环，使患者的生活质量急剧下降，病死率升高[6,7]。近年来，部分学者[8,9]采用骨水泥灌注治疗骨质疏松性爆裂骨折取得了良好的效果。该类骨折患者常伴有高龄、合并内科疾病、全麻手术耐受性差、骨质疏松、螺钉把持力差等高危因素[10,11]，我院选择个体化的治疗方案，用微创的方法达到缓解患者症状的目的。骨填充囊袋PKP既有PKP撑开复位矫正后凸作用，又能够显著降低骨水泥渗漏的发生率。通过高黏性骨水泥对骨折块的铆固作用，可使病椎相对稳定；PMMA聚合反应中所释放的热量可破坏病椎内的神经纤维，亦可达到缓解疼痛的目的。对于不能耐受开放手术、内科基础情况较差的高龄患者,骨填充囊袋可作为一种替代方案。但该手术方案的选择及实施需要有大量的PVP、PKP等微创操作实践经验为基础，且需术前充分评估影像资料确定“责任区域”，术中需行定向穿刺，靶向骨水泥灌注，才能达到良好的临床效果，切不可盲目操作。

骨水泥渗漏是骨水泥灌注治疗最常见的并发症，其椎管内及血管渗漏往往是灾难性的[12,13]。如何能在维持骨折复位高度基础上，最大限度地降低骨水泥的渗漏是实施椎体强化术的难点。VESSEL-X是在充分汲取PKP优缺点的基础上，采用独特的高分子聚合物网状设计，能够包裹绝大多数骨水泥，并可根据椎体大小选择合适的囊袋型号(20、25、30 mm)，骨水泥首先注入囊袋中，当囊袋内压力逐渐升高、超过周围骨组织对囊袋的压力时，其可对抗椎体屈曲压力，恢复椎体高度，其独特的旋转推进装置可对骨水泥灌注量进行评估，每旋转360°即推进骨水泥0.36 mL，又能通过独特的微孔网状设计保证骨水泥的有限、可控渗漏，进而使骨水泥与周围骨小梁紧密结合、降低临床骨水泥渗漏率，形成“洋葱样”、“狼牙棒”效应，从而达到稳定骨折椎体的作用，有助于早期缓解疼痛、早下地活动、减少卧床相关并发症，具有安全性高、生物相容性好、疗效确切等特点。由于在灌注过程中骨水泥首先注入囊袋中，而不是直接向椎体内灌注，故能够大大降低骨水泥的渗漏率。本组术中发现骨水泥渗漏4例(8.7%)，较文献报道[14,15]PKP及PVP骨水泥渗漏率25%～40%明显降低,提示骨填充囊袋可显著降低骨水泥的渗漏率；术后第2天VAS和ODI评分均较术前明显改善，术后椎体前中缘高度、Cobb角等较术前改善，但随着时间的延长病椎前中缘高度有所降低，Cobb角增大，末次随访时患者VAS、ODI评分较术后第2天升高，可能与骨质疏松本身引起的骨痛有关。

骨填充囊袋应用的重点对骨水泥性能的了解和适应证的选择。在本组中，我们所采用的是Osteopal V骨水泥，该骨水泥由液体及粉体两部分组成，液体的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯单体，粉体的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯苯乙烯共聚物。此骨水泥结合后初始阶段黏度低，物理性能极佳，利于骨水泥通过针管，耐压强度≥87 MPa，弹性模量≥3 100 MPa，抗弯强度≥58 MPa，且血液及组织相容性良好，无明显细胞毒性。通过大量的临床操作发现，对于骨质正常的患者在应用骨填充囊袋时往往出现撑开复位困难，而对于新鲜骨质疏松骨折患者骨填充囊袋往往能起到撑开复位的作用，对于超过3周的骨折不建议应用骨填充囊袋系统。应用中我们体会：①应重视骨水泥灌注时间节点，待呈拔丝状时开始灌注，骨水泥过于稀释则渗漏概率大大增加，骨水泥过于黏稠则灌注过程中阻力较大，囊袋填充效果差；②选择好适应证，对于非骨质疏松患者，囊袋扩张对抗周围骨组织外力的能力差，易导致囊袋撑开受限；③术前保持病椎过伸体位，有助于减少骨水泥椎管内渗漏；④球囊前缘应置于椎体前2/3，以便更好地进行椎体复位、达到良好的机械稳定性；⑤骨水泥的靶向注射，骨水泥并不是量越多越好，而是应填充于MRI椎体信号改变区域；⑥全程在C型臂透视下操作，密切注意骨水泥分布及骨折块移位情况。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.027

R683.2

B

1002-266X(2017)46-0086-04

徐展望(E-mail: xzw6001@163.com)

2017-06-28)