注射用人纤维蛋白原在心外科手术患者中临床用药分析

张文颖，周金敬

(深圳市孙逸仙心血管医院,广东深圳518000)

注射用人纤维蛋白原在心外科手术患者中临床用药分析

张文颖，周金敬

(深圳市孙逸仙心血管医院,广东深圳518000)

目的分析注射用人纤维蛋白原(FIG)在心外科手术患者中的临床应用情况。方法利用医院信息系统及阳光用药系统调取使用注射用FIG的全部住院患者病例，收集患者基本信息、用药情况、凝血功能检验指标、血液制品输注量，进行回顾性调查分析。结果共计调查分析300例手术患者，其中行主动脉夹层手术174例、心脏瓣膜手术79例、其他类型手术47例，术前血浆FIG低于下限者分别占22.9%、7.6%、10.6%，不同心脏手术类型患者术前血浆FIG水平比较差异无统计学意义。术后96例追加使用注射用FIG，其中主动脉夹层手术65例、心脏瓣膜手术18例、其他类型手术13例，均输注血液制品；主动脉夹层手术者术中注射用FIG用量、术后FIG追加用量、用药金额比例、促凝血药物联合用药量、血液制品输注量均高于心脏瓣膜手术及其他类型手术患者，引流管留置天数短于心脏瓣膜手术及其他类型手术患者(P均<0.05)。结论心外科注射用FIG给药并非仅限于低FIG血症患者，其在围手术期使用剂量、血浆纤维蛋白原水平临界值及目标值仍不确定；注射用FIG在主动脉夹层手术患者中使用率高、用量大、联合使用注射用人凝血酶原复合物剂量大，住院期间FIG用药金额占住院总用药金额比例较高。

注射用人纤维蛋白原；心外科手术；用药分析

出血是心脏外科手术后常见并发症，导致患者围术期血液制品输注量增高，增加死亡风险。注射用人纤维蛋白原(FIG)是一种促凝血及止血药物，通过额外补充FIG，经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子的作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。注射用FIG在心外科手术患者中使用较为普遍，但使用情况较为混乱，无明确适应证或用药原则，不同医生对用药标准认识有很大差异。我院是深圳市心血管专科医院，是惟一一所可以收治主动脉夹层患者并有能力进行大血管手术的医院。本文通过对我院2013年1月～2017年6月心外科使用注射用FIG的全部患者进行回顾性调查分析，以期为注射用FIG在心外科的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 利用医院信息系统及阳光用药系统调取我院2013年1月～2017年6月使用注射用FIG(规格0.5 g)的心外科住院患者相关病历信息及用药信息，共计300例。其中男225例、女75例，年龄21～79岁；共使用注射用FIG 460支，使用人数占心外科全部住院患者的10%。

2 结果

2.1 心脏手术类型及术前血浆FIG水平 300例患者中，主动脉夹层手术174例(58%)，术前血浆FIG(2.90±0.95)g/L、低于下限者占22.9%；心脏瓣膜手术79例(26%)，术前血浆FIG(2.90±0.78)g/L、低于下限者占7.6%；其他类型手术(马凡综合征孙氏手术联合Bentall手术、主动脉根部瘤Bentall术等)47例(16%)，术前血浆FIG(2.74±0.88)g/L、低于下限者占10.6%。不同心脏手术类型患者术前血浆FIG水平比较，差异无统计学意义。

2.2 注射用FIG用量、术后FIG追加用量、用药金额及合并促凝血药物使用情况 300例患者中术后96例(21.67%)追加使用注射用FIG，其中主动脉夹层手术65例、心脏瓣膜手术18例、其他类型手术13例。不同手术类型患者术中注射用FIG用量、术后FIG追加用量、用药金额及促凝血药物联合用药情况，见表1。

表1 不同手术类型心外科患者注射用FIG术中用量、用药金额比例及促凝血药物联合用药情况比较

注：与主动脉夹层手术患者比较，*P<0.05。

2.3 引流管留置天数及血液制品输注量 不同手术类型患者引流管留置天数及血液制品输注量比较，见表2。

3 讨论

表2 不同手术类型患者引流管留置天数及血液制品输注量比较

注：与主动脉夹层手术患者比较，*P<0.05。

3.1 心外科手术患者应用注射用FIG对术后出血的影响 心脏外科手术术后出血是多种因素作用的复杂结果，包括血小板减少及功能下降、血浆FIG水平降低、凝血因子缺乏、纤溶亢进等。体外循环技术已广泛用于心外科手术治疗，术中体外循环时间长，体外循环时血液与人工管道广泛接触、低体温维持状态、大量预充液血液稀释、肝素残留、手术创伤、缺血再灌注损伤、全身炎症反应等因素也会导致术后出血在心外科手术中十分常见[1]。

心外科手术中注射用FIG的使用仍然是目前研究热点。在美国，注射用FIG仅用于先天性FIG缺乏，在心外科手术术后出血的控制上临床医生仍依赖冷冻血浆；在欧洲许多国家其使用范围也不尽相同，在德国、澳大利亚、瑞士、荷兰，注射用FIG是控制出血的标准治疗之一[2]。注射用FIG在不同国家政策许可程度上存在差异，其在临床使用、特别在替代输血治疗上的有效性及必要性仍存在争议。本研究通过分析我院心外科手术患者围术期注射用FIG的使用情况，以期为FIG在心外科手术患者中的合理应用提供参考。

本研究分析发现，在应用注射用FIG的300例患者中，主动脉夹层手术患者所占比例最高，这与主动脉夹层本身病理生理及手术特点有密切的关系。主动脉夹层发生后，早期促凝环境大量消耗血小板、凝血酶原及凝血因子，进而继发纤溶系统亢进，导致围手术期患者渗血出血风险高；另外，主动脉夹层手术是一种复杂的、重症心外科手术，这种大型的高难度手术时间长，增加了患者术后出血风险。本研究结果显示，主动脉夹层手术患者住院期间血液制品用量明显高于二尖瓣手术及其他手术类型患者，且引流管留置时间也较长。主动脉夹层患者围手术期高出血风险促使了注射用FIG在我院主动脉夹层手术患者的广泛使用，近年来使用率已高达100%。

在循证医学证据方面，国内外指南推荐中，仅欧洲麻醉学协会在严重围手术期出血管理指南中，建议预防性给予2 g注射用FIG，以用于减少冠状动脉搭桥手术相关出血风险。但是，指南推荐是根据一项仅入组20例行冠状动脉搭桥术患者的研究[3]。Jeppsson等[4]研究认为，心外科大血管手术后严重出血发生率只10%～15%，术中给予全部患者预防性使用注射用FIG增加了血栓形成的风险，且未显著改善患者围术期的出血情况。从目前的研究来看，注射用FIG对心外科手术围手术期出血的影响尚不明确，心外科手术患者围术期注射FIG应用仍较为混乱，尚缺乏统一的适应证或用药原则。

3.2 注射用FIG使用减少出血与术前血浆FIG水平的关系 本研究分析发现，三种不同心脏手术类型患者术前术前血浆FIG水平比较差异无统计学意义，术前血浆FIG低于下限者分别占22.9%、7.6%、10.6%。从结果可以看出，我院心外科注射用FIG给药并非仅限于术前低FIG血症患者，其给药原则及给药前血浆FIG水平临界值是我们需要探讨的。

FIG是纤维蛋白的前体，足够的FIG水平是纤维蛋白与血小板相互作用形成血凝块的前提。目前，心外科手术术前血浆FIG水平与围手术期出血的关联尚不明确，注射用FIG给药时术前血浆FIG水平临界值尚不确定。Ranucci等[5]进行了一项Meta分析，目的在于确定心外科手术术前FIG水平与术后出血发生的关系。在这个分析中，包含了4个研究，共纳入2 154例行心外科手术患者，研究者将患者术前血浆FIG水平分为4个节点<2.5 g/L、2.5～<3.0 g/L、3.0～<3.8 g/L、≥3.8 g/L。结果发现，在术前血浆FIG 2.5～<3.8 g/L的患者中，52%的患者给予注射用FIG并未明显减少术后出血，且这部分患者发生严重出血的比例非常低；在术前血浆FIG<2.5 g/L的患者中，仅4.2%的患者给予注射用FIG未明显减少术后出血。研究得出结论，注射用FIG在术前血浆FIG<2.5 g/L的患者中应用更为合理，并且认为患者术前FIG水平与术后严重出血的相关性较差。Waldén等[6]研究发现，术前血浆FIG<2.5 g是术后过量出血(>1 000 mL/12 h)的一个明显危险因素，但与术后血液制品输注量不相关。尽管心外科手术术前低血浆FIG水平可能增加术后出血发生风险，但并不是影响术后出血的惟一因素。目前，尚缺乏一个合理的心外科手术患者术前血FIG水平临界值，来指导注射用人纤维蛋白原给药。

3.3 心外科手术围手术期注射用FIG用量及促凝血药物联合使用情况 本研究结果显示，主动脉夹层手术患者术中注射用FIG用量、术后追加FIG比例及用量明显高于心脏瓣膜手术及其他类型手术。同前所述，这与主动脉夹层疾病本身病理变化引起凝血功能紊乱及手术特点引起的围术期高出血风险相关。在用量方面研究中，有报道2 g的FIG可以提高0.3～0.5 g血浆FIG水平[4]。Wikkels等[7]研究发现，给予2 g注射用FIG对心脏外科手术患者于围手术期出血及血液制品输入量没有明显影响。Rahe-Meyer等[8]研究发现，8 g的注射用FIG可以明显减少复杂主动脉手术输血需求。Ranucci等[5]研究发现，预防性给予非固定剂量的注射用FIG可以明显减少输血需求。注射用人凝血酶原复合物是心外科手术围术期的经验性治疗促凝血药物，可以补充出血导致的凝血因子缺乏。本研究患者使用率为100%。

综上所述，心脏外科手术围手术期出血是多种因素作用的结果，患者术前血浆FIG水平不是惟一影响因素，注射用FIG在心外科手术围手术期使用剂量、血浆FIG临界值及目标值仍不确定。虽然FIG是底物，但是FIG过度的聚集仍可能增加血栓风险[4]；且FIG用药金额比例较高，其风险、收益及经济效益应该引起我们重视。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.022

R973.1

B

1002-266X(2017)46-0073-03

2017-08-12)