脂代谢紊乱对2型糖尿病患者心血管疾病发生和病死率的影响

徐 杰，李 伟，杨 辉

（1.延安大学附属医院内分泌科，陕西延安716000；2.陕西省中医医院心内科，西安710002）

脂代谢紊乱对2型糖尿病患者心血管疾病发生和病死率的影响

徐 杰1，李 伟1，杨 辉2

（1.延安大学附属医院内分泌科，陕西延安716000；2.陕西省中医医院心内科，西安710002）

目的量化研究脂代谢紊乱以及肥胖对于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者发生心血管疾病和因此导致死亡的危险度。方法本研究纳入T2DM患者1 134例，基于体质量指数（body mass index，BMI）分为3组，利用S-N-K检验和χ2检验对比分析不同肥胖程度患者的基本特征差异，筛选最优指标腹部脂肪作为肥胖的评估指标，基于Cox比例风险模型分析脂代谢紊乱受试者发生心血管疾病和死亡风险比。结果3组受试者的年龄、性别、收缩压、舒张压等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。受试者的腰围和腹部脂肪组织随着BMI的增高呈增加趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。BMI≤30 kg/m2的受试者，其每周进行体育锻炼的时间高于BMI＞30 kg/m2的受试者。3组服用降血糖药物（χ2=10.821，P=0.005）、降压药（χ2=16.088，P＜0.001）及胰岛素（χ2=27.447，P＜0.001）的患者比例比较，差异有统计学意义。在实验期间，210例发生心血管疾病，135例因心血管疾病死亡。BMI、腰围以及腹部脂肪与受试者发生心血管疾病以及因心血管疾病导致死亡并不存在统计上的相关性，而脂代谢异常与受试者发生心血管疾病以及因心血管疾病导致死亡存在相关性，且具有统计学意义。结论脂代谢状态在T2DM患者心血管疾病的危险性评估中具有重要的临床意义。

心血管疾病；脂代谢紊乱；肥胖；2型糖尿病

随着生活方式的变化和人口老龄化的发展，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升的趋势，并且已经成为全球性问题［1］。国际糖尿病联盟统计数据显示，2013年全世界已有3.87亿糖尿病患者［2］。近年来，我国糖尿病患者的数量快速增长，成年人糖尿病的患病率为9.7%，截止至目前，我国成年糖尿病患者已超过9 240万。肥胖是糖尿病的独立危险因素，由于能量摄入与能量消耗失衡导致的体内脂质过多堆积，目前已是一个全球性问题［3］。肥胖合并糖尿病也成为我国慢性病管理的重要疾病之一［4］。心血管病是糖尿病患者的主要并发症和主要死亡原因之一。肥胖、脂代谢紊乱是引起T2DM心血管疾病的危险因素［5］，近年来对于糖尿病心血管疾病以及肥胖和糖尿病的研究越来越多，但对于脂代谢对糖尿病患者心血管疾病的影响研究较少［6-7］。本研究选择T2DM患者，比较不同体质量指数（body mass index，BMI）的T2DM患者的基本特征差异，研究肥胖、脂代谢异常和T2DM患者之间的相关性，评估脂代谢紊乱对于T2DM患者发生心血管疾病以及因心血管疾病死亡的影响。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2016年7月期间在延安大学附属医院就诊的T2DM患者。纳入标准T2DM诊断标准符合2005年国际卫生组织（WHO）制定的T2DM标准，基于排除标准筛选。排除标准：其他原发病［慢性肾炎，原发性高血压（高血压），肾病综合征等］、体质量不足（BMI＜18 kg/m2），高敏C-反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）浓度＞20 mg/L，年龄＜18岁，恶性肿瘤以及能够引起继发性血脂紊乱的各种疾病和服用降脂药物者以及病例信息不完整的受试者被排除在外。纳入受试者年龄（56.68±11.9）岁，男女人数为823：311，其中38例受试者已发生心血管疾病。所有研究对象或患者家属知情并同意本研究；经我院伦理道德委员会审核通过。

1.2 测量标准

符合纳入标准的T2DM患者，经患者或患者家属同意本研究后24 h内，对患者的身高、体质量、血压、腰围，腹部脂肪组织（abdominal adipose tissue，AT）测定，所有受试者于晚餐后，次日晨空腹抽取肘静脉血进行血糖，hs-CRP，糖化血红蛋白（HbA1c）浓度测定。根据测定结果计算BMI指数（BMI=体质量（kg）/身高（m）2），将受试者根据BMI指数，分为3组：A组（n=254）为BMI＞18.5 kg/m2且≤25 kg/m2，B 组（n=482）为 BMI＞18.5 kg/m2，且≤30 kg/m2，C组（n=398）BMI＞30 kg/m2。

采用Beckman-Cx 7型全自动生化分析仪，测定血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）浓度。Hs-CRP检测采用免疫比浊法（BN-100全自动蛋白分析仪，美国德灵），正常参考值为0.42～5.00 mg/L。糖化血红蛋白测定采用高压液相法（D-10TM糖化血红蛋白检测仪，美国BIO-RAD）。AT采用计算机断层扫描（computed tomography，CT）（GE公司生产的全身双排螺旋CT，CT 值为-250～-50 Hu）定量分析，研究对象取卧位，全程屏气状态下以腰4与腰5之间为扫描水平，脂肪测量软件为HJ-YG DICOM公司的veision 1.0，受试者各指标重复测量3次，取平均值。

受试者脂代谢紊乱的评估标准：（1）高血压，收缩压＞130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压＞90 mmHg，或长期服用降压药；（2）高TG血症，TG＞1.7 mmol/L或服用药物降低TG；（3）LDL-C浓度过低，LDL-C浓度男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L；（4）糖化血红蛋白过高，＞7%或者浓度超过53 mmol/mol；（5）hs-CRP浓度过高，受试者hs-CRP浓度＞2.0 mg/L；至少有3项者符合的受试者则认为属于脂代谢紊乱患者。

心血管疾病参照国际疾病标准编码查询系统中循环系统疾病，其中包括高血压（I10-I15），缺血性心脏病（I20-I25），肺源性心脏病和肺循环疾病（I26-I28），其他类心脏病（I30-I51），动脉、小动脉和毛细血管疾病（I70-I78）。受试者每半年完成1次回访调查，记录受试者的每周运动情况，各类病史，药物使用，是否发生心血管疾病或者生存状况等状况。

1.3 统计学分析

数据分析在SPSS 16.0中完成，在Origin 9.0中完成图的制作。分类数据采用频数和百分比表示，符合正态分布的数据使用（）表示。利用独立样本t检验对两组患者的正态分布数据进行对比分析，对于分类数据，使用χ2检验分析计算。Cox比例风险模型分析受试者发生心血管疾病和死亡风险比（hazard ratio，HR）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受试者的基本特征分析

将所有患者依据BMI分为A，B，C三组，结果显示，受试者的年龄为（56.83±12.5）岁，大部分受试者（72.6%）为男性。3组年龄、性别、收缩压、舒张压、空腹血糖、hs-CRP、糖化血红蛋白、HDL-C、TG浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。受试者的腰围和AT随着BMI的增高呈增加趋势，具有统计学意义（P＜0.05）。BMI≤30 kg/m2的受试者，其每周进行体育锻炼的时间高于BMI＞30 kg/m2的受试者。3组受试者服用降血糖药物（χ2=10.821，P=0.005）、降压药（χ2=16.088，P＜0.001）及胰岛素（χ2=27.447，P＜0.001）的患者比例比较，差异有统计学意义，详见表1和表2。

表1 基于BMI分类后受试者计量基本资料比较 ［±s］

表1 基于BMI分类后受试者计量基本资料比较 ［±s］

注：小写字母是S-N-K分析结果，不同字母表示存在统计学差异，相同字母表示不存在统计学差异；P＜0.05为差异有统计学意义。

项目n年龄（岁）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）腰围（cm）AT（cm）空腹血糖hs-CRP（mg/L）HbA1c（mmol/mol）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）每周体育锻炼时间A组254 56±12.3a 142±8.4a 80±9.2a 79±9.6a 7.6±1.6a 7.6±2.4a 2.8±1.8a 48.2±6.8a 1.3±0.5a 2.5±0.8a 1.6±0.8a 18.0±6.3b B组482 57±11.2a 143±7.9a 83±9.5a 93±10.5b 8.9±1.7b 8.0±1.8a 2.4±1.3a 48.6±5.9a 1.1±0.7a 2.7±0.6a 1.8±0.7a 19.0±5.9b C组398 55±10.4a 143±9.8a 85±8.6a 105±9.6c 10.8±2.1c 8.2±2.4a 3.1±1.6a 49.3±6.5a 1.1±0.6a 2.6±0.9a 1.9±0.9a 10.0±6.8a F值P值1.382 0.869 8.138 31.126 30.896 15.694 8.652 0.926 1.086 2.839 3.096 21.481 0.514 0.682 0.116 0.031 0.032 0.062 0.109 0.659 0.601 0.297 0.276 0.045

表2 基于BMI分类后受试者计数基本资料比较 ［n（%）］

2.2 受试者心血管疾病发生和病死率

对受试者的跟踪调查结果显示，在实验期间，210例发生心血管疾病，135例因心血管疾病死亡；根据脂代谢状况将受试者分为脂代谢正常受试者和脂代谢紊乱受试者，两组心血管疾病发生和死亡患者比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.526，P＜0.468），见图1。

2.3 BMI、腰围以及AT对受试者发生心血管疾病的风险比分析

图1 发生心血管疾病和因心血管疾病死亡的患者人数比较（a为全部受试者发生心血管疾病或者因此导致死亡的人数；b为脂代谢正常和紊乱受试者结局比较）

基于BMI、腰围以及AT分类后对受试者发生心血管疾病和死亡风险比分析结果显示，BMI、腰围以及AT与受试者发生心血管疾病疾病以及因心血管疾病导致死亡并不存在统计学上的相关性，详见表3。

2.4 不同AT发生脂代谢紊乱对受试者发生心血管疾病的风险比

对于脂代谢异常与受试者发生心血管疾病以及因心血管疾病导致死亡的风险评估结果显示，脂代谢异常与受试者发生心血管疾病以及因心血管疾病导致死亡存在相关性，且具有统计学意义，详见表4。

表3 BMI、腰围以及AT对受试者发生心血管疾病的风险比分析结果

表4 不同AT发生脂代谢紊乱对受试者发生心血管疾病的风险比

3 讨论

T2DM是临床最常见的疾病之一，因此对其影响因素的研究也在逐渐增多［8］。脂代谢紊乱和肥胖是影响糖尿病患者心血管疾病发生和死亡的重要因素之一，正如我们的研究一样。也有研究认为脂代谢紊乱与患者心血管疾病发生和死亡存在一定的相关性，特别是T2DM患者［9］。本研究中，相较于脂代谢正常且AT组织较薄的T2DM患者，脂代谢正常且AT组织较厚的T2DM患者与心血管疾病的发生存在正相关作用。脂代谢紊乱与受试者心血管疾病的发生和病死率间存在相关关系，且具有统计学意义。

心血管疾病发生或病死率与肥胖或超重T2DM患者的相关性研究较多，有些研究显示肥胖与心血管疾病的发生不存在相关性，有些研究结果显示呈U形相关性，有研究也显示较高的BMI对心血管疾病发生存在一定的影响，但不是重要因素［10-11］。本研究的跟踪调查结果显示，较高BMI、腰围以及AT的T2DM患者与心血管疾病的发生和死亡并不存在相关性。这可能是因为，T2DM患者多为腹部肥胖，BMI作为体质量过重或肥胖的测定指标并不是非常合理，根据腰围作为体质量超标的测定指标，研究结果显示体质量超标或者肥胖与T2DM患者的心血管疾病的发生以及病死率无相关性，与之前研究结果一致［12］。

对肥胖与T2DM患者心血管疾病间不存在相关性的原因分析［13］，年龄增加或糖尿病引起的并发症比如糖尿病肾病等会引起肌肉萎缩或者是肥胖，但是随着心血管疾病的发生，最后都会导致体质量的下降，但是在研究中，我们一般都会排除存在糖尿病并发症的患者，且在本研究中排除了体质量不足（BMI＜18 kg/m2），hs-CRP浓度高于20 mg/L，恶性肿瘤以及能够引起继发性血脂紊乱的各种疾病和服用降脂药物的患者；其次，肥胖是导致T2DM发生的高危因素，对于T2DM患者，其BMI较低或体质量较轻可能是由于其他例如遗传特异性等因素；当然也有可能是由于对于具有较厚AT的T2DM患者，相较于AT较薄的T2DM患者，当均发生脂代谢紊乱时，AT较厚的患者具有更多的缓冲时间，延缓心血管疾病的发生。

最近的研究表明，脂代谢结果对于T2DM肥胖患者发生心血管疾病的危险性远高于其他肥胖因素，对于AT较薄出现脂肪组织代谢紊乱的患者发生心血管疾病的可能性更高［14］。推测肥胖是引起心血管疾病的高危因素，反之亦然，对于非肥胖患者发生心血管疾病的概率较低，但是基于T2DM患者例外，T2DM患者由于药物治疗或者其他因素导致体质量减轻，患心血管疾病的概率反而较高。T2DM患者发生心血管疾病的概率高于非T2DM患者，且对于T2DM患者心血管疾病的评估，不仅仅关注患者的肥胖程度，脂代谢异常对于评估患者心血管疾病发生率具有更高的现实意义。当然我们也应该认识到此结果并不是意味着T2DM患者应该增加体质量或者代谢正常就可以降低心血管疾病的发生率。

本研究跟踪调查了T2DM患者心血管疾病的发生和病死率，在研究中不仅分析了BMI和腰围，而且经CT测定量化了AT，本研究对同一受试者3项指标的测定，能够减少单独对T2DM患者BMI、腰围以及AT测定分析引起的异质性问题，从而确保结果的可靠性。当然本研究也存在一定的不足，在本研究中将受试者根据脂代谢异常仅分为两类，脂代谢异常受试者和脂代谢正常受试者，而事实上，脂代谢异常根据受试者的严重程度进行等级划分，但本研究由于样本量和资金限制，没有进行细分。其次，本研究结果显示BMI、腰围以及AT与T2DM患者心血管疾病的发生与受试者因心血管疾病死亡无相关性，这可能与随访时间具有一定的相关性，之后的研究在更长时间尺度上进行分析。总体而言，结果表明相较于BMI、腰围以及AT，脂代谢状态对于评估T2DM患者心血管疾病的危险性评估中具有更重要的临床意义。

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Effect of dyslipidemia on cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes

XU Jie1，LI Wei1，YAGN Hui2
（1.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Yan′an University，Yan′an，Shan′xi 716000，China；2.Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xian 710002，China）

ObjectivesTo quantitatively analyze the effect of dyslipidemia and obesity in type 2 diabetes（T2DM）patients with cardiovascular disease and the risk of death.MethodsThe study enrolled 1 134 patients with T2DM.They were divided into three groups based on body mass index（BMI）.S-N-K test andχ2test were used to analysis the basic characteristics of the patients with different degree of obesity.Abdominal fat was selected as an evaluation index of the obesity.Dyslipidemia on the risk of cardiovascular disease and death was analyzed based on Cox proportional hazards model.ResultsAge，gender，systolic pressure and diastolic blood pressure had no statistical differences among the three groups.Waist circumference and bdominal adipose tissue（AT）increased with BMI increased，which was statistical significance.Duration of weekly exercise in patients with BMI≤30 kg/m2was significantly higher than that in patients with BMI＞30 kg/m2.Percentages of patients who took medicine of glucose lowering（χ2=10.821，P=0.005），blood pressure lowering（χ2=16.088，P＜0.001）and insulin（χ2=27.447，P＜0.001）were statistical differences among the three groups.During the experiment period，210 patients occurred cardiovascular diseases and 68 patients died of cardiovascular diseases.BMI，waist circumference and abdominal fat had no relationships with cardiovascular disease and death in patients with T2DM.Lipid metabolism disorder had relationship with cardiovascular disease and death in patients with T2DM，which was statistically significant.ConclusionsLipid metabolism condition for evaluating risks of cardiovascular disease in patients with T2DM has important clinical significance.

cardiovascular disease；dyslipidemia；obesity；type 2 diabetes mellitus

R543

A

1007-9688（2017）06-0759-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.29

徐杰（1981-），男，主治医师，研究方向为糖尿病、甲状腺内分泌相关疾病诊治

杨辉，E-mail：26657711@qq，com

2016-12-20）