不同年龄胸降主动脉扩张性疾病患者腔内隔绝术疗效分析

李娜，刘艳杰，王效增，周铁楠，赵昕，荆全民

（沈阳军区总医院心血管内科，沈阳110016）

不同年龄胸降主动脉扩张性疾病患者腔内隔绝术疗效分析

李娜，刘艳杰，王效增，周铁楠，赵昕，荆全民

（沈阳军区总医院心血管内科，沈阳110016）

目的比较不同年龄胸降主动脉扩张性疾病患者的临床特点及腔内隔绝术治疗的近、远期疗效。方法2002年4月至2016年6月沈阳军区总医院767例胸降主动脉扩张性疾病患者接受主动脉腔内隔绝术治疗。根据年龄分为中青年组（＜60岁，n=480）和老年组（≥60岁，n=287）。随访1～170个月，平均（40.6±30.5）个月。分析其临床和影像资料。比较两组患者行腔内隔绝术的近、远期疗效。结果中青年组的胸降主动脉扩张性疾病的发病率高于老年组，差异有统计学意义（P=0.049）；而老年组合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病及心功能不全的发病率高于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.001）；中青年组舒张压高于老年组，差异有统计学意义［（90.4±17.8）mmHgvs.（85.5±16.1）mmHg，P=0.017；1 mmHg=0.133 kPa］；中青年组与老年组性别、原发性高血压（高血压）、糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖等患者比例比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。长期随访发现，两组间并发症如截瘫、脑梗死及造影剂肾病的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；老年组远期主动脉源性病死率明显高于中青年组，差异有统计学意义（P=0.005）。结论腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病安全有效，虽然年龄对主动脉腔内隔绝术的术后疗效有一定影响，但其仍是目前胸降主动脉扩张性疾病首先治疗方案。

胸主动脉扩张性疾病；主动脉腔内隔绝术；年龄；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

胸降主动脉扩张性疾病是以主动脉形态增宽为主要表现的一种疾病。包括主动脉真性动脉瘤（主动脉瘤）、主动脉夹层、主动脉假性动脉瘤和主动脉穿透性溃疡、主动脉壁内血肿。以上各种疾病病死率均较高，尤其以主动脉夹层为最。胸降主动脉扩张性疾病可发生于青年至老年各个不同的年龄阶段，一般治疗方法包括药物保守治疗和手术治疗，药物保守治疗为姑息治疗方法，有数据统计药物治疗期间病死率为20%，病情平稳出院的患者有33%的几率面临病情恶化［1］。外科传统手术创伤大。近年来研究表明，主动脉腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病具有成功率高、创伤小、缩短住院周期、并发症减少等优点［2-4］。目前，对于主动脉腔内隔绝术的临床疗效分析多集中于主动脉夹层单一病种的研究，但是对于综合不同年龄胸降主动脉扩张性疾病行主动脉腔内隔绝术后疗效的研究分析较少，本研究主要对767例不同年龄阶段胸降主动脉扩张性疾病患者应用腔内隔绝术，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2002年4月至2016年6月沈阳军区总医院心血管内科胸降主动脉扩张性疾病患者767例，按照国际规定，≥60周岁以上的人定义为老人。本研究中青年组480例，年龄（47.7±8.2）岁；老年组287例，年龄（67.6±5.9）岁。所有患者均接受主动脉增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）或核磁检查，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、双髂动脉、双股动脉，以明确为何种分型的胸降主动脉扩张性疾病，如明确破口位置和血肿累及范围。对于符合以下标准的患者接受主动脉腔内隔绝术治疗：破口与左锁骨下动脉距离≥15 mm，不封闭左锁骨下动脉开口；如右侧椎动脉发育良好，破口与左锁骨下动脉距离＜15 mm，可完全或部分封闭左锁骨下动脉开口；至少一侧髂动脉无严重迂曲或无夹层存在；无严重主动脉瓣反流。

1.2 手术方法

均在心内科导管室行全身麻醉或硬膜外麻醉，采用穿刺左桡动脉插管行主动脉造影，全面了解胸降主动脉扩张性病变部位、形态和累及的范围，测量左侧锁骨下动脉发出后主动脉直径及破裂口距左锁骨下动脉开口距离。破口距左锁骨下动脉开口距离＜15 mm的患者，需行双侧椎动脉造影，双侧椎动脉发育良好（右优势型或均衡型）且无椎动脉狭窄，椎动脉为右优势型，拟部分或完全封闭左锁骨下动脉开口。根据测量数据准确选择覆膜支架的规格、种类、数量，覆膜支架外径应超出相应位置真腔内径的15%～20%。切开股（或髂外）动脉作为手术路径，覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降主动脉夹层破裂口处，在释放覆膜支架之前，麻醉师将收缩压平稳控制在100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封闭。立即升高收缩压至120～130 mmHg以上。覆膜支架释放后通过主动脉造影判定夹层封闭效果。术后入监护室，监测血压、心率等变化，将血压控制在120/80 mmHg左右，静息心率控制在60～70次/min。冠状动脉造影明确具有严重狭窄（直径≥70%狭窄）并伴有缺血性心电图改变的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，择期于腔内隔绝术后3～7 d完成经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。

1.3 支架及输送器种类

采用三种主体覆膜支架及输送系统。Zenith（COOK）支架；Valent（Medtronic）；Aegis及Hercules（微创公司）；

1.4 药物治疗

覆膜支架植入后给予患者积极降压、镇静、补液等治疗，控制其血压低于140/90 mmHg。无发热、血象高患者不常规预防性应用抗生素。合并冠心病患者于腔内隔绝术后24 h给予阿司匹林100 mg/d；行PCI治疗患者治疗前1 d改为300 mg/d；PCI治疗后1个月改为100 mg/d，长期服用。PCI治疗前1 d氯吡格雷300 mg/d负荷量，其后75 mg/d，至PCI治疗后12个月。因异物反应导致发热患者口服吲哚美辛25 mg，每天3次，至术后5～7 d。

1.5 随 访

患者出院后由专人以门诊、家访、电话或信函等方式对其进行随访。术后随访时间为1、3、6个月和1年。以后每年随访1次，随访内容包括CT或磁共振成像检查结果，血压控制情况及存活情况、切口愈合情况、肢体缺血症状、截瘫、肾功能衰竭、新发心肌缺血、脑卒中、死亡及其原因，复查CT血管造影了解覆膜支架后是否发生内漏、是否有新发主动脉夹层等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

中青年组的胸降主动脉扩张性疾病的发病率高于老年组，差异有统计学意义（P=0.049）；而老年组合并冠心病、脑血管病及心功能不全的发病率高于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.001）；中青年组舒张压高于老年组，差异有统计学意义［（90.4±17.8）mmHgvs.（85.5±16.1）mmHg，P=0.017］；中青年组与老年组性别、原发性高血压（高血压）、糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖等患者比例比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1和表2。

2.2 治疗结果

767例患者手术成功率100%，共植入覆膜支架834例，其中植入单枚覆膜支架769例；植入2枚覆膜支架54例；植入3枚支架11例。所有患者术中及术后均未给予输血治疗，因破口邻近左锁骨下动脉开口，76例覆膜支架近心端完全封闭左锁骨下动脉，其中中青年组57例；老年组19例；仅1例术后第2天出现严重左上肢疼痛，皮温发凉，术后第3天行左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路移植术，术后无脑梗死及左上肢缺血表现，其余75例虽然完全封闭左锁骨下动脉，术后无椎基底动脉缺血症状及左上肢供血异常。合并冠心病的患者术后3～7 d后同次住院行PCI治疗的胸降主动脉扩张性疾病患者共47例，其中中青年组17例（3.5%），老年组31例（10.7%），老年组胸降主动脉扩张性疾病合并冠心病的发病率明显高于中青年组（10.7%vs.3.5%，P＜0.001）。共植入冠状动脉支架70枚，其中中青年组21枚，老年组49枚。PCI治疗即刻成功率100%，围术期无心绞痛、心肌梗死及心力衰竭、支架内血栓、重要脏器出血等主要心血管事件发生，1例术后出现心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、阵发性心房颤动，给予永久起搏器治疗后症状缓解。

表1 两组计数基线资料比较 ［n（%）］

表2 两组计量基线资料比较 ［±s］

表2 两组计量基线资料比较 ［±s］

组别中青年组老年组P值n 480 287-BMI［kg/m2］20.8±12.2 19.1±10.5 0.417入院收缩压［mmHg］155.6±26.2 151.3±24.3 0.054入院舒张压［mmHg］90.4±17.8 85.5±16.1 0.017

2.3 并发症处理结果

术后至出院前的围术期中青年组，主动脉源性死亡5例，均死于主动脉夹层破裂；2例分别于术后第1天及第3天死于多脏器衰竭；老年组主动脉源性死亡4例，同样死于夹层破裂；1例于术后第1天死于恶性心律失常；1例于术后第1天死于多脏器衰竭。两组共15（2%）例（中青年组8例、老年组7例）患者术后出现一侧肢体活动障碍或言语障碍，经头部CT断层扫描检查证实为脑梗死，经治疗后好转。两组均无脑出血发生；中青年组有2（0.4%）例术后发生截瘫；老年组无截瘫发生。共29（3.7%）例患者肾功能于术后1周内出现造影剂肾病，经静脉水化治疗好转，无因急性肾功能不全而进行血液透析患者。共103（13.4%）例存在残余内漏，中青年组75例，老年组28例；两组残余内漏发生率比较，差异有统计学意义（P=0.034）；其中11例内漏明显，同台或分次植入1枚短体覆膜支架。24（3.1%）例发生伤口感染，中青年组18例，老年组6例，以上患者均经换药，延长抗生素使用时间，术区愈合良好；围术期内两组患者的全因死亡、脑梗死、截瘫、造影剂肾病、伤口感染等发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4 长期随访结果

出院后对患者随访1～170个月，平均（40.6±30.5）个月。有131例失访，中青年组91例，老年组40例，随访率82.9%（636/767）。随访期间，中青年组主动脉源性死亡10例，老年组主动脉源性死亡18例，两组相比差异有统计学意义（P=0.005）。中青年组心源性死亡2例，1例死于急性心肌梗死（术后84个月），1例死于心力衰竭（术后12个月）；老年组心源性死亡8例，其中3例死于急性心肌梗死（术后3个月、45个月、58个月），5例死于心力衰竭（术后24个月、24个月、44个月、60个月及72个月），两组相比差异有统计学意义（P=0.005）。中青年组其他源性死亡8例，其中4例死于脑出血（术后10个月、21个月、36个月、84个月），1例于术后6个月死于肺癌，1例死于骨癌（术后45个月），1例死于喉癌（156个月后），1例于术后3年死于用药不当；老年组其他源性死亡15例，其中死于脑出血4例（术后15 d、15 d、26个月、48个月），1例死于白血病（术后15个月），2例死于多系统器官功能衰竭（术后39个月、68个月），2例死于肺癌（术后16个月、17个月），2例死于尿毒症（术后1个月、3个月），1例死于呼吸衰竭（术后42个月），1例死于消化道出血（术后2个月），1例死于脑梗死（术后46个月），1例死于胃癌（术后7个月）。两组全因病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。中青年组迟发内漏13例，截瘫6例，再发夹层12例；老年组迟发内瘘7例，截瘫1例，再发夹层4例，两组上述并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组介入治疗长期随访结果比较，详见表4。

表3 两组介入治疗围术期结果比较 ［n（%）］

表4 两组介入治疗长期随访结果比较 ［n（%）］

3 讨论

主动脉扩张性疾病是一种极其凶险、病死率较高的心血管疾病，未经过治疗的主动脉扩张性疾病随着时间推移，病死率逐渐增加，其中主动脉夹层自发病起每过1 h病死率上升1%～2%，48 h后病死率达50%，而1个月后病死率达75%以上［5］。手术治疗最早期只有外科传统手术方法行人工血管置换，但外科手术创伤大，医疗费用高，身体条件差的患者无法耐受手术，住院时间长，严重并发症和病死率分别达17%和26%［6］。近年来，随着医学水平的不断发展与进步，主动脉腔内隔绝术越来越多地应用于主动脉夹层、主动脉真性及假性动脉瘤等［7-9］。本中心767例胸降主动脉扩张性疾病行主动脉腔内隔绝术的手术术后即刻成功率100%，院内病死率1.7%（13/767），随访期间主动脉CT血管造影显示，覆膜支架能有效封闭破口，使主动脉真腔血流恢复，假腔内血栓形成，腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病疗效显著。长期随访，中青年组全因死亡20例，老年组全因死亡41例，总病死率9.6%（61/636），两组病死率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。中青年组主动脉源性死亡10例，老年组主动脉源性死亡18例，两组比较差异有统计学意义（P=0.005），这可能与老年长期吸烟、饮酒、高血压、年龄等危险因素所致动脉硬化程度较中青年组更为严重，虽然行腔内隔绝术封闭血管破口，在血肿吸收过程中仍可导致血管破裂相关。因此，本研究得出胸降主动脉扩张性疾病行腔内隔绝术的近、远期病死率与年龄有一定相关性的结论。两组患者长期随访期间，共有6例（0.9%）患者发生肿瘤，行腔内隔绝术治疗后，可尽快接受相关科室治疗，为肿瘤的治疗提供安全保障，为延长寿命争取时间。

胸降主动脉扩张性疾病患者在接受治疗前均需完善主动脉增强CT或核磁共振成像检查，以明确破口距离左锁骨下动脉距离。常规经验是破口距离距左锁骨下动脉距离≥15 cm，支架近端定位区充足，行主动脉腔内隔绝术不需要封闭左锁骨下动脉。如距离＜15 cm，则可能部分或完全封闭左锁骨下动脉，可能影响左上肢及头部供血导致相应的临床症状。本研究中，43例患者覆膜支架近心端完全封闭左锁骨下动脉，仅1例术后第2天出现左上肢缺血症状，二次手术行外科血管旁路移植术后症状好转。本研究再次证实，双侧椎-基地动脉发育良好，连接完整，部分或完全封闭左锁骨下动脉是可行的。

本研究结果表明，老年组胸降主动脉扩张性疾病患者合并冠心病发病率高，老年组有29例患者同次住院择期行PCI治疗，与中青年组18例患者接受PCI治疗相比，差异有统计学意义（10.7%vs.3.5%，P＜0.001）。以上患者接受PCI治疗前，需给予抗凝及抗血小板治疗。目前对于胸降主动脉扩张性疾病联合PCI治疗的时间及是否需要抗凝治疗尚无统一定论，我们的经验是合并重度冠心病的胸降主动脉扩张性疾病于腔内隔绝术后3～7 d可行PCI治疗，此时患者主动脉疾病基本平稳，可耐受PCI治疗，并有研究证实此时患者接受长期抗血小板及抗凝治疗不会增加胸降主动脉扩张性疾病出血及假腔内血栓吸收延迟的风险［10］。本研究中，两组共47例患者同次住院择期接受PCI治疗，即刻手术成功率为100%，长期随访效果满意。

近年来，主动脉扩张性疾病的发病率有明显增加趋势，且发病年龄年轻化。现已有很多研究证实，主动脉扩张性疾病的病因复杂，其中高血压为主动脉扩张性疾病的主要危险因素。国外多中心研究证实，主动脉综合征患者中，有70.3%的患者患有高血压［11］。本研究也证实高血压为主动脉扩张性疾病主要危险因素之一，中青年组中高血压患者396例（82.3%），老年组中高血压患者239例（28.4%），高血压导致动脉壁弹力纤维及胶原纤维形态改变，增加血管应力，使动脉僵硬度增加［12］；研究表明吸烟是动脉损害的主要致病因素，长期吸烟可损伤动脉内皮细胞，加速动脉内粥样硬化的过程［13-15］。本研究中患者基本资料显示，两组高血压、吸烟患者比例均较高。

综上所述，主动脉腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病具有风险低、创伤小、术后恢复快、长期随访病死率低等优点。本研究表明，中青年组与老年组相比，胸降主动脉扩张性疾病行腔内隔绝术的近远期并发症及近期主动脉源性病死率无明显差异，但长期随访发现，远期主动脉源性病死率老年组明显高于中青年组，年龄对主动脉腔内隔绝术的术后疗效有一定的影响因素。

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Clinical effect of endovascular stent-graft repair in different age patients with thoracic aortic aneurysm

LI Na，LIU Yan-jie，WANG Xiao-zeng，ZHOU Tie-nan，ZHAO Xin，JING Quan-min
（Department of Cardiology，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China）

ObjectivesTo compare the clinical features of different age patients with thoracic aortic aneurysm，and analyze the therapeutic effect of endovascular stent-graft repair in these patients.MethodsFrom April 2002 to June 2016，767 patients with thoracic aortic aneurysm underwent stent-graft implantation in General Hospital of Shenyang Military Region were enrolled.The patients were divided into middle-aged group（＜60 years old，n=480）and elderly group（≥60 years old，n=287）.Follow-up visit ranged from 1 to 170 months，mean（40.6±30.5）months.Clinical date of these patients were collected and analyzed.Short-term and long-term therapeutic effects of endovascular stentgraft repair were compared between the two groups.ResultsIncidence of thoracic aortic aneurysm in middle-aged group was significantly higher than that in elderly group（P=0.049）.Incidences of coronary artery diseases，cerebrovascular disease and cardiac insufficiency in elderly group were significantly higher than those in middle-aged group（P＜0.001）.Diastolic pressure in middle-aged group was obviously higher than that in in elderly group［（90.4±17.8）mmHgvs.（85.5±16.1）mmHg，P=0.017；1 mmHg=0.133 kPa］.There were no significant differences of percentages of patients with sexuality，essential hypertension，diabetes mellitus，smoking，drinking，adiposity between the two groups（P＞0.05）.Incidences of complications such as paraplegia，cerebral infarction，contrast-induced nephropathy between the two group had no significant differences（P＞0.05）.Long term mortality of aortic origin diseases was obviously higher in elderly group than in middle-aged group（P=0.005）.ConclusionEndovascular stent-graft repair is effective for treatment of thoracic aortic aneurysm，though its postoperative curative effect could be affected by age.

thoracic aortic aneurysm；endovascular stent-graft repair；age；percutaneous coronary intervention

R543.1

A

1007-9688（2017）06-0695-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.13

李娜（1982-），女，主治医师，研究方向为冠心病及大动脉疾病的介入治疗。

2016-11-16）