温阳健脾汤加减治疗乙肝肝硬化顽固性腹水临床研究

张 健，刘海平，汤继军

（菏泽市中医医院 菏泽 274000）

按照国际腹水俱乐部的定义，顽固性腹水，是指腹水不能被动员或治疗后早期复发而无法有效预防的腹水[1]。肝硬化顽固性腹水专指继发于肝硬化的顽固性腹水，它主要包含利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水，本文所指的肝硬化顽固性腹水主要指其中的利尿剂抵抗性腹水。它是肝硬化的晚期表现，是指经严格的限钠、水摄入，大剂量利尿剂加强治疗后仍不能缓解或治疗后很快复发而不能被有效预防的腹水。尽管其发生率低，仅占肝硬化腹水的16.1%，但其发生是肝功能失代偿、肝功能衰竭的明显标志，病人长期大量腹水，极其痛苦，治疗极其困难，死亡率较高，预后极差。据报道50%的患者6个月内死亡，75%的患者12个月内死亡[1]，肝硬化顽固性腹水的治疗是世界性难题，其病因病机、治疗方法有别于一般性肝硬化腹水。

近年来我们运用温阳健脾法治疗肝硬化顽固性腹水，明显提高了临床疗效。现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年7月至2017年8月我院感染科住院的乙肝肝硬化顽固性腹水患者81例，其中男42例，女39例，年龄最大67岁，最小26岁，平均48.4岁。将患者随机分为2组，治疗组41例，对照组40例。两组患者在年龄、性别、症状、体征、肝功能生化指标、HBV-DNA载量及彩超检查指标等方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。所选病例未合并其他肝炎病毒，排除脂肪肝、自身免疫性肝病，既往6个月内均无饮酒史，未接受免疫调节剂治疗。

1.2 诊断标准

鉴于目前国内外对乙肝肝硬化顽固性腹水尚无统一的诊断标准，现参照2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准[2]及《新编实用肝胆病学》顽固性腹水诊断标准[3]，制定以下标准：①符合2000年西安会议乙肝肝硬化诊断标准；②腹水量多（B超或CT显示大量腹水），增长迅速；③腹水持续超过3个月；④对钠和水不能耐受；⑤无自发性利尿反应，对利尿剂治疗（安体舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）无利尿效应或治疗后4周内复发而不能被预防。

1.3 病例纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①符合乙肝肝硬化顽固性腹水诊断标准；②年龄在30-70岁；③无严重高血压、糖尿病、心肺疾病、肾脏病及其他严重疾病者。

1.3.2 排除标准

①病程不足3个月者；②年龄小于18岁，或者大于70岁者；③心源性腹水、结核性腹水及癌性腹水等其他原因引起的腹水；④过去2周内发生过消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征者；⑤未控制的感染（包括败血症，自发性细菌性腹膜炎等）；⑥已发生肝功能衰竭或肝癌者。

2 治疗方法

两组在常规抗病毒、保肝抗炎、利尿、补充氨基酸治疗基础上[4]，治疗组再予温阳健脾汤（组成：制附子10 g、肉桂10 g、干姜10 g、黄芪15 g、人参15 g、白术15 g、茯苓20 g、饴糖30 g、山药30 g、桂枝10 g、生地15 g、当归15 g、白芍10 g、炙甘草10 g）水煎300 mL，分早晚两次口服，每日1剂。脾肿大明显者加土元15 g、鳖甲20 g、牡蛎15 g；肝气不疏者加柴胡10 g、郁金10 g、生麦芽10 g；食入不消者加鸡内金10 g、焦三仙各20 g、甘松10 g；肾亏明显者加肉苁蓉10 g、熟地15 g、山茱萸10 g；瘀血明显者加丹参15 g、泽兰10 g。两组均1个月为1个疗程，疗程间休息3至5天，连续3个疗程后评定疗效，病程中第一个疗程服用汤剂以便于兼加证的辩证用药，后两个疗程将方药制做成丸剂以减少水的入量。制法：以上方药物及药量为比例，隔水炕干或太阳晒干（也可用火烘、烤、炕），共为末，过100目筛，炼蜜为丸，每丸含生药10 g。口服1次2丸，1日2次，饭前1小时或饭后2小时温水送下。

3 疗效观察

3.1 疗效判定标准

参照全国传染病学术会议及中医药学会肝病专业委员会制定的慢性乙肝肝硬化疗效标准[5]及中医内科疾病诊疗常规国家标准应用标准[6]判定。疗程结束时统计治疗结果。①显效：治疗后病人每日尿量≥1000 mL，结合腹围、腹部B超提示腹水消退或少量，且少量腹水持续时间大于2个月；②有效：治疗后病人每日尿量600-1000 mL，结合腹围、腹部B超提示腹水减少50%左右，腹水在治疗1个月后逐渐增多；③无效：治疗后病人每日尿量≤600 mL，结合腹围、腹部B超提示腹水无明显消退或在原来基础上增多。显效率与有效率之和为总有效率。

表1 两组肝硬化顽固性腹水患者一般资料

表2 2组患者治疗前后主要症状比较

3.2 观察指标

①肝功能:血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、总蛋白（TP）、白蛋白（AlB）、总胆红素（TBil），每半月检查一次或根据病情而定；②彩色超声：肝脾厚度、脾静脉、门静脉主干内径宽度及腹水深度等，由专人在同一部位探查；③治疗前后的症状、体征变化，比如：腹胀、纳差、乏力、腹围、24 h尿量等；④远期随访：3个月疗程结束后，随访至6个月。

3.3 统计学分析

计量资料比较采用t检验，方差，计数资料采用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后主要症状比较

治疗组乏力、纳差、腹胀有效率均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.4.22 组治疗前后肝功能（ALT、ALB）、腹围、24 h尿量变化比较

两组治疗后ALT与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗后ALB与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗后腹围与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后24 h尿量与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后肝功能、腹围及24 h尿量比较（x±s）

表4 2组患者肝脾B超检查指标变化情况（cm）（x±s）

表5 2组患者临床疗效比较

3.4.32 组治疗前后肝脾B超检查指标比较

两组治疗后腹水深度与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗后门静脉宽度、脾脏厚度、脾静脉宽度与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），见表4。

3.4.4 两组疗效比较

治疗组总有效率（87.8%）优于对照组（70.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

4 讨论

肝硬化顽固性腹水是对饮食限钠（50 mmol·d-1）和利尿剂加强治疗（安体舒通400 mg·d-1，速尿160 mg·d-1）缺乏效应，因而腹水不能被动员或不能预防其早期复发的腹水[7]，是肝硬化晚期最严重的并发症之一，具有病程长、腹水量多、治疗困难、易复发、病死率高的特点[8]，其形成机理复杂，与门静脉高压、内脏高动力循环状态、血浆胶体渗透压下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等因素密切相关[9]，临床治疗颇为棘手。对肝硬化顽固性腹水的治疗西医目前尚无理想的方法，多以排放腹水，保肝抗炎、利尿、补充白蛋白等对症治疗[10]，但是排放腹水、运用大量利尿剂，会丢失大量蛋白，增加肾脏负担，易耗气伤阴，损伤脾肾，且常诱发肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血、电解质紊乱等严重并发症[11]，补充白蛋白，虽能暂时增加胶体渗透压，减轻腹水，但是无法从根本上改善肝脏的合成功能[12]，疗效无法持久。近年来，越来越多的医者采用中医的方法治疗该病，取得较好效果[13]。

肝硬化顽固性腹水属于祖国医学“鼓胀病”重症[14]，笔者在临床中，总结出：肝硬化顽固性腹水的病位主要在脾肾两脏。脾主运化水液，脾为水液运化的枢纽，脾虚、脾失运化是腹水形成的根源；反过来，腹水形成后，水湿困脾，脾又更虚，久虚及肾，加之水为阴邪，损伤脾肾阳气，最终形成脾肾阳虚，水湿泛溢，留滞难去的顽固性腹水。故肝硬化顽固性腹水的根本病机为脾肾阳虚，根本治法为温阳健脾。笔者自拟温阳健脾汤，治疗肝硬化顽固性腹水，取得了良好的疗效，本方以制附子、肉桂、干姜温补脾肾，益火之源以消阴翳，但药量宜少不宜大，以取少火生气之意；人参、白术、茯苓、炙甘草为四君子汤原方，可健脾补气，扶助中土，炙黄芪健脾补气，利水消肿，饴糖甘温质润，益脾气而养脾阴，诸药均归脾经，扶助中州，中土得安，万物方荣；山药平补肝脾肾，补气而不助火，滋阴而不留邪；桂枝温通经脉，助阳化气，使停聚中下焦之水升腾气化；生地、当归、白芍养阴柔肝，既能阴中求阳，又能防附子、肉桂、干姜、白术等温燥之品伤肝肾之阴；炙甘草调和诸药。诸药相合，中土得健，中枢运转，脾肾不寒，阳蒸水散。服用方法上可以服用汤剂以利于辩证加减药物，也可以诸药久煎，熬水去阴，蜜炼成丸，适合久服，取少火生气，缓治，使肝脏功能逐渐恢复之意。

本资料两组患者在采用相同西医治疗的基础上，对照组加用温阳健脾汤，两组总有效率之差异,有统计学意义（P＜0.05），提示:采用温阳健脾汤治疗组有效率明显高于单纯使用西药的对照组。笔者在临床中，运用温阳健脾汤治疗乙肝肝硬化顽固性腹水，可以达到改善肝脏合成功能，降低门静脉宽度，增加机体对利尿剂的敏感性，明显减少腹水，并一定程度上能预防腹水复发。本研究可供临床从事此项工作的同行参考。

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