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囊胚复苏移植中三种雌激素替代周期治疗方法的比较研究

2018-01-05杨逸尘任海琴许薇

中国现代药物应用 2017年24期
关键词:囊胚雌二醇胚胎

杨逸尘 任海琴 许薇

囊胚复苏移植中三种雌激素替代周期治疗方法的比较研究

杨逸尘 任海琴 许薇

目的比较激素替代周期中三种不同的雌激素应用方法对囊胚冷冻复苏移植结局的影响,以选择更恰当的雌激素应用方法准备内膜。方法行囊胚冷冻复苏移植的患者(共计886个激素替代周期), 随机分为A组(310个周期)、B组(315个周期)、C组(261个周期)。A组单用戊酸雌二醇片(补佳乐),B组采用补佳乐联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通), C组单用芬吗通, 分析对比三种不同雌激素应用方法行内膜准备对囊胚冷冻复苏移植临床妊娠率、种植率、多胎率、流产率、宫外孕发生率的影响。结果三组患者年龄、不孕年限、子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者临床妊娠率59.4%、56.5%、59.4%, 胚胎种植率47.4%、46.2%、52.0%, 多胎率21.2%、23.0%、17.4%, 早期流产率19.0%、25.6%、20.6%, 宫外孕发生率1.1%、2.8%、0, 组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论激素替代周期中三种不同雌激素应用方法在囊胚复苏移植中作为子宫内膜的准备方案, 均获得了较好的妊娠结局, 在实际工作中可以根据患者具体情况选择适合的方法。

囊胚冷冻复苏移植;激素替代周期;内膜准备

近年来, 随着辅助生殖技术(ART)的不断发展与完善, 冷冻胚胎复苏移植(frozen-thawed blastocyst transfers)越来越广泛地应用于临床治疗。主要有以下情况需要采用冻胚复苏移植:新鲜周期移植后未妊娠尚存冷冻胚胎;预防重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)而将胚胎冷冻保存;子宫内膜薄或宫腔积液等内膜异常放弃鲜胚移植而将胚胎冷冻保存。随着囊胚培养、玻璃化冷冻技术的发展及完善, 囊胚冷冻复苏移植逐渐成为ART的常规治疗手段之一,胚胎培养后得到囊胚必然为患者获得临床妊娠增加了机会,妊娠率仍然取决于所移植囊胚的质量及母体的状况。目前常用的子宫内膜准备方案依然为自然周期、激素替代周期及促排卵周期。本文总结分析了2016年1~12月间在本院行囊胚冷冻复苏移植的886个激素替代周期, 随机分为A组、B组、C组, A组单用补佳乐, B组采用补佳乐联合芬吗通, C组单用芬吗通, 比较三种不同雌激素应用方法的临床结局。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1~12月于本院行囊胚冷冻复苏移植的患者作为本次研究对象, 所有患者均为无排卵或既往自然周期子宫内膜薄者, 共计886个激素替代周期。患者年龄21~45岁, 不孕年限2~18年。冷冻的胚胎为取卵后第5或6天的囊胚。随机分为A组(310个周期)、B组(315个周期)、C组(261个周期)。

1. 2方法鲜胚周期未孕或因其他原因未行鲜胚移植的患者于取卵后2~3个周期行冻胚复苏移植。胚胎冷冻程序采用快速玻璃化冷冻, 解冻方式为快速解冻。

1. 2. 1 A组 单用补佳乐, 共310个周期, 补佳乐1~2 m g/次,2次/d, 口服, 月经第3~5天开始用药, 月经第10天B超检查,可以酌情增量, 月经第12天复诊, 监测子宫内膜厚度, 至子宫内膜厚度达8 m m 以上, 加孕酮转化内膜, 注射黄体酮40 m g 3 d, 60 m g 3 d, 即应用孕酮的第6天移植囊胚, 移植后继续应用雌激素及孕激素, 至B超显示可见胎心搏, 1周后逐渐减量, 移植后第8周停药。

1. 2. 2 B组 补佳乐联合芬吗通, 共315个周期, 补佳乐1~2 m g/次, 2次/d, 口服, 月经第3~5天开始用药, 月经第10天B超检查, 给予芬吗通白片1 m g, 睡前阴道上药, 月经第12天复诊, 监测子宫内膜厚度, 至子宫内膜厚度达8 m m以上, 注射黄体酮的第6天移植囊胚。移植后芬吗通上午1白片、下午1灰片, 口服;补佳乐继续应用。至B超显示可见胎心搏, 1周后逐渐减量, 移植后第8周停药。

1. 2. 3 C组 单用芬吗通, 共261个周期, 月经第3~5天开始用药, 白片1~2 m g/次, 2次/d, 口服, 月经第10天复诊,监测子宫内膜厚度, 酌情增量或将晚上的用药改为阴道上药。至子宫内膜厚度达8 m m 以上, 注射黄体酮的第6天移植囊胚。移植后上午1灰片、中午1白片、下午1灰片口服, 至B超显示可见胎心搏动, 1周后逐渐减量, 移植后第8周停药。

1. 3 观察指标 比较三组一般情况及妊娠结局。胚胎移植后第12天监测血、尿[人绒毛膜促性腺激素(H C G)], 阳性者继续黄体酮支持, 移植后35 d行B超检查, B超检查见宫内妊娠嚢及胎心确定为临床妊娠。

1. 4 统计学方法采用S P S S 19.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者一般情况比较 三组患者年龄、不孕年限、子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2. 2 三组患者临床结局比较 三组患者临床妊娠率、胚胎种植率、多胎率、早期流产率、宫外孕发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 三组患者一般情况比较(±s)

表1 三组患者一般情况比较(±s)

注:三组比较, P>0.05

项目 A组 B组 C组 P周期数(个) 310 315 261年龄(岁) 32.00±4.58 31.39±4.07 31.80±4.40 >0.05不孕年限(年) 5.54±3.15 5.47±2.67 5.36±3.11 >0.05子宫内膜厚度(m m) 9.48±1.44 9.27±1.52 9.57±1.65 >0.05

表2 三组患者临床结局比较(%)

3 讨论

随着ART技术的不断完善和发展, 冻融胚胎复苏移植的成功率也逐渐得到提高, 目前已经成为试管婴儿(IVF)工作中不可或缺的重要组成部分。据研究资料表明, 至少在42%的IVF治疗周期中, 有剩余胚胎需要冷冻保存[1]。胚胎冷冻保存的优越性包括:合理限制胚胎移植数目, 降低多胎率;为胚胎移植失败或流产患者提供再次移植机会, 降低费用;预防卵巢过度刺激综合征, 取消鲜胚移植, 将胚胎全部冷冻;满足患者之后再次生育的愿望[2]。一些生殖中心有一半以上鲜胚周期不移植, 甚至全部采用冻胚周期移植, 此外冻胚复苏移植还能增加单个取卵周期的累积妊娠率。囊胚冷冻复苏移植技术的应用更加有效地提高了妊娠率[3,4], 任新玲等[5]报道复苏周期单个优质囊胚移植后妊娠率高, 可达52%~62%, 提示单囊胚移植可行, 显而易见, 单个囊胚复苏移植在保证高妊娠率的基础上降低了多胎率, 势必会减少许多母婴并发症, 使IVF的效率得到提高。冻融胚胎移植(FET)获得临床妊娠的关键在于胚胎的质量、子宫内膜的容受性及二者之间的相互作用关系, 囊胚复苏移植同样, 把握恰当的移植时机, 使子宫内膜与胚胎的发育同步, 是很重要的一步。

激素替代周期中, 雌、孕激素的应用时间相对较长, 一般用到出现胎心后开始逐渐减量, 对于内膜较薄的患者可以适当增加雌激素的剂量, 也可以采用芬吗通阴道局部上药,增加子宫局部的雌激素浓度来改善内膜。芬吗通的活性组分17β-雌二醇片为微粒化雌二醇, 与补佳乐相比, 具有与人体内源性雌二醇(E2)相同的化学和生物学特性, 不需要经过肝脏脱除戊酸基就能作用于雌激素受体, 与人体内的活性雌激素结构完全相同, 既可口服也可阴道用药, 阴道吸收效果较好[5]。

本院目前鲜胚移植后, 剩余胚胎90%的患者常规行囊胚培养, 囊胚的形成率为45%左右, 常用的准备内膜的三种方案已如上述, 即自然周期、激素替代周期和促排卵周期。三种内膜准备方案对冻胚复苏移植结局的影响各家观点不同,Tanos等[6]和李路等[7]对自然周期、激素替代疗法(HRT)周期及促排卵周期冻胚复苏移植的临床妊娠率和种植率进行了比较, 认为三种方案的差异无统计学意义(P>0.05), 也有学者认为内膜准备方案中子宫内膜容受性最好的是自然周期,但当自然周期内膜偏薄或患者月经不规则时常选择替代周期, 并且报道80个冻融胚胎移植周期中单纯使用17β-雌二醇, 移植日内膜厚度偏薄, 临床妊娠率低[8]。本中心的数据表明三种方案的临床妊娠率无统计学差异, 本文与该学者得出不同结论可能与样本量有关。但不孕症患者中有相当一部分患者存在月经紊乱、排卵障碍的情况, 无法实施自然周期的方法。更为棘手的是一部分患者由于炎症、宫腔粘连分离术后、机械损伤等原因导致内膜发育不良, 成为薄型子宫内膜[9], 所以激素替代周期的应用是必不可少的, 尤其是薄型子宫内膜的患者选择合适有效的激素替代方案更加重要。本文主要分析激素替代周期中, 应用三种不同的雌激素准备内膜的结局。激素替代周期即模拟女性自然排卵周期激素水平的变化, 序贯应用雌、孕激素, 促使子宫内膜增生和分泌改变, 适时复苏并移植胚胎。在卵泡早期开始应用雌激素促进子宫内膜的生长, 当内膜≥8 mm, 雌激素达到150 pg/ml以上时, 同时加用天然孕激素来使内膜向分泌期转化, 为妊娠做好准备, 其胚胎解冻及复苏的时间相对宽松。子宫内膜容受性是雌孕激素共同作用的结果, 恰当的雌孕激素水平及其比值是获得良好治疗结局的关键[10], 因此本中心在决定移植日时参考E2水平, 可以方便患者或医生选择解冻及复苏的时间。

本研究结果显示:三组患者年龄、不孕年限、子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者临床妊娠率59.4%、56.5%、59.4%, 胚胎种植率47.4%、46.2%、52.0%, 多胎率21.2%、23.0%、17.4%, 早期流产率19.0%、25.6%、20.6%, 宫外孕发生率1.1%、2.8%、0, 组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明激素替代周期中三种不同雌激素应用方法在囊胚复苏移植中作为子宫内膜的准备方案,均获得了较好的妊娠结局, 在实际工作中可以根据患者具体情况选择适合的方法。

[1] Lutjen P, Trounson A, Leeton J, et al. The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro, fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Nature, 1984,307(5947):174.

[2] 王佩玉, 赵军招, 金聪聪, 等. 芬吗通和补佳乐在冻融胚胎移植周期中的应用比较. 温州医科大学学报, 2015, 45(1):36-39.

[3] Shen C, Shu D, Zhao X, et al. Comparison of clinical outcomes between fresh embryo transfers and frozen-thawed embryo transfers.Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2014, 12(6):409-414.

[4] 孙林, 王磊, 柯雪, 等. 芬吗通在冻融周期子宫内膜发育不良患者中的应用. 生殖医学杂志, 2014, 23(1):42-47.

[5] 任新玲, 章汉旺, 刘群, 等. 复苏周期单囊胚移植的影响因素分析. 华中科技大学学报(医学版), 2011, 40(6):742-745.

[6] Tanos V, Friedler S, Zajicek G, et al. The impact of endometrial preparation on implantation following cryopreserved-thawedembryo transfer. Gynecol Obstet Invest, 1996, 41(4):227-231.

[7] 李路, 孙晓溪, 陈军玲, 等. 影响冷冻胚胎移植妊娠率相关因素分析. 生殖与避孕, 2004, 24(4):218-221.

[8] 凌丹丹, 施晓波. 17β-雌二醇及生长激素在薄型子宫内膜患者冷冻胚胎移植内膜准备中的作用. 生殖医学杂志, 2016,25(1):72-76.

[9] 王磊, 韩文菊, 罗海娇, 等. 芬吗通的不同用药方案在冻融胚胎移植中的应用. 生殖医学杂志, 2015, 24(2):153-156.

[10] 范晓玲, 芦瑞萍, 胡蓉, 等. 不孕症患者冻融胚胎移植日血清E2、P水平及P/E2对临床妊娠率的影响. 山东医药, 2015(15):54-56.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.032

110005 沈阳东方医疗集团菁华医院生殖医学中心

2017-10-23]

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