免疫及抗凝治疗对复发性流产患者胚胎移植妊娠结局的影响

张丹 郭帅帅 林琳 冯小静

免疫及抗凝治疗对复发性流产患者胚胎移植妊娠结局的影响

张丹 郭帅帅 林琳 冯小静

目的探讨免疫及抗凝治疗对复发性流产患者胚胎移植妊娠结局的影响。方法73例接受体外受精胚胎移植(IVF- ET)后并临床确诊为复发性流产, 排除其他常见原因后进行封闭抗体(BA)、抗心磷脂抗体(ACA)、抗核抗体(ANA)、抗β2-糖蛋白1抗体、淋巴细胞亚群、甲状腺过氧化酶抗体和甲状腺球蛋白抗体测定, 其中有一项异常、间隔6周复查仍为异常患者, 根据治疗方法不同分为免疫组(32例)和传统组(41例)。免疫组患者除孕早期接受黄体酮和地屈孕酮治疗外, 另接受免疫［淋巴细胞免疫和(或)强的松和(或)丙种球蛋白］及抗凝(低分子肝素和阿司匹林)治疗, 传统组患者不接受免疫及抗凝治疗, 仅孕早期应用黄体酮和地屈孕酮治疗。比较两组患者临床妊娠率、活产率及产科并发症发生率。结果免疫组临床妊娠率为81.3%, 显著高于传统组的46.3%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。免疫组活产率为71.9%, 显著高于传统组的26.8%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。免疫组产科并发症总发生率为13.0 %, 低于传统组的45.5%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论免疫和抗凝治疗能够显著提高复发性流产患者胚胎移植的妊娠率及活产率, 降低妊娠期并发症发生率。

复发性流产；胚胎移植；免疫；抗凝；妊娠结局；影响

不孕症、复发性流产和子痫前期可能存在相同的病因,炎症性免疫失衡以及血栓形成如抗磷脂抗体以及遗传性血栓形成倾向与妊娠中晚期的产科并发症存在联系。大部分复发性流产及原发性不孕症患者存在免疫病因, 本研究探讨免疫及抗凝治疗对复发性流产患者胚胎移植妊娠结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年5月～2016年12月在本生殖医学中心行IVF-ET后并临床确诊为复发性流产患者73例作为研究对象, 年龄23～41岁, 均符合以下条件：①连续≥2次孕早期自然流产, 既往无活产、死产、死胎史；②无生殖系统畸形；③无生殖系统感染；④夫妻双方染色体核型分析正常；⑤排除母亲激素异常；⑥满足以下任何一项免疫指标：a. BA阴性；b.ACA(+)和(或)抗β2-糖蛋白1抗体(+)；c.ANA(+)；d.甲状腺过氧化酶抗体或甲状腺球蛋白抗体(+)；e.淋巴细胞亚群CD56+和(或)CD19+升高, CD3+CD4+降低,间隔6周复查结果一致；⑦血液流变学检查提示血液高粘倾向。根据治疗方法不同分为免疫组(32例)和传统组(41例)。

1. 2 方法

1. 2. 1 免疫组 免疫组患者除孕早期接受黄体酮和地屈孕酮治疗外, 另接受免疫［淋巴细胞免疫和(或)强的松和(或)丙种球蛋白］及抗凝(低分子肝素和阿司匹林)治疗。

①免疫治疗：a.BA阴性胚胎移植前淋巴细胞免疫治疗3个疗程, 移植后12 d人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高, 静脉注射丙种球蛋白(连续5 d, 5.0 g/d), 4周使用1次, 治疗2个月。b.ACA(+)或ANA(-), 但抗β2-糖蛋白1抗体(+), 甲状腺过氧化酶抗体或甲状腺球蛋白抗体(+)：移植前口服强的松3个月, 5 mg/d；②抗凝治疗：血液高粘倾向胚胎移植前口服阿司匹林3个月, 100 mg/d, 至妊娠33周, 排卵第2天应用低分子肝素0.4 ml, 连续13 d, 2个周期后行胚胎移植, 移植后每2周复查血流变情况, 血液高粘倾向或凝血功能检查仍提示血栓前状态, 继续低分子肝素治疗至血流变及凝血功能检查正常；③胚胎移植前在排卵第2天口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)2个月, 移植后口服地屈孕酮至孕33周, 黄体酮胶囊(0.1 g)至孕12周。

1. 2. 2 传统组 传统组患者不接受免疫及抗凝治疗, 仅孕早期应用黄体酮和地屈孕酮治疗。胚胎移植后睡前口服黄体酮胶囊(0.1 g)至孕12周, 地屈孕酮(10 m g, 2次/d)至孕33周。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者妊娠结局, 包括临床妊娠率、活产率及产科并发症发生率。胚胎移植后2周查血H C G以确定是否妊娠, 胚胎移植后4周阴道超声查见孕囊为临床妊娠, 胚胎移植后12、40周分别确定活产情况、产科并发症发生情况。

1. 4 统计学方法采用S P S S 13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床妊娠率和活产率 免疫组临床妊娠率为81.3%, 显著高于传统组的46.3%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。免疫组活产率为71.9%, 显著高于传统组的26.8%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 产科并发症 免疫组23例胚胎移植成功的患者中, 3例出现产科并发症, 其中1例早产, 1例子痫前期, 1例妊娠期糖尿病, 产科并发症总发生率为13.0%(3/23)。传统组11例胚胎移植成功的患者中, 5例出现产科并发症, 其中1例子痫前期合并早产, 1例子痫前期合并宫内生长受限, 1例胎膜早破合并早产, 1例妊娠期糖尿病, 1例胎儿宫内生长受限,产科并发症总发生率为45.5%(5/11)。免疫组产科并发症总发生率低于传统组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者的临床妊娠率和活产率比较［n(%)］

表2 两组患者产科并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

胚胎反复植入失败(RIF)是在经过多次IVF-ET 后, 移植的胚胎没有着床。胚胎植入失败与母体或胚胎因素有关, 其中母体因素包括宫腔病理学、血栓形成倾向和免疫因素等。本研究对于既往复发性流产患者计划行胚胎移植前行免疫检查, 采用主动免疫和被动免疫。BA阴性的患者在胚胎移植前采用淋巴细胞主动免疫治疗, 胚胎移植前应用地屈孕酮治疗,同样能起到主动免疫治疗的目的, 地屈孕酮对孕酮诱导的BA具有诱导作用［1］。丙种球蛋白具有多种免疫调节作用, 它能够抑制促炎细胞因子的产生, 促进抗炎细胞因子的产生, 减少外周血中自然杀伤细胞的活性及数量, 中和致病的自身抗体, 干扰抗原递呈反应和补体系统［2］。低分子肝素促进胚胎移植的可能机制是抗凝, 但肝素不只具有抗凝作用, 而且具有多种免疫调节作用, 通过降低蜕膜细胞选择素的表达和调节选择素介导蛋白粘附性促进胚胎植入及滋养细胞浸润［3］。肝素还能促进胚胎植入及滋养细胞侵入子宫内膜组织［4］。

妊娠并发症如子痫前期、宫内生长受限、流产、早产等与炎症性免疫失衡和(或)血栓形成倾向相关滋养细胞侵入不良。滋养细胞侵入不良导致炎症免疫失衡, 炎症信号诱发内皮细胞和单核细胞组织因子表达, 进而促发促凝反应［5］。本研究表明采用免疫及抗凝治疗, 能够降低与一些妊娠期并发症的发生率。临床工作中发现, 大部分复发性流产的患者及多次胚胎移植失败的患者存在免疫失衡, 而且绝大多数的免疫失衡患者存在血液高凝状态, 这类患者甚至在孕前就存在免疫失衡及血液高凝状态［6-8］。因此对于反复胚胎移植失败的患者胚胎移植前行免疫病因筛查, 进行治疗, 不仅能够提高胚胎移植的妊娠率和活产率, 而且能够减少产科并发症的发生［9,10］。

虽然纳入本研究的患者为既往复发性流产的胚胎移植患者, 但因为不孕症患者较正常育龄妇女存在免疫失衡状态的比例高, 胚胎移植后发生妊娠并发症的几率较自然妊娠比率高, 因此建议对于计划行胚胎移植的不孕症患者在胚胎移植前行常规性免疫病因筛查, 对于存在免疫失衡及血栓前状态的患者在胚胎移植前行免疫及抗凝治疗, 对于提高胚胎移植的妊娠率及活产率, 降低妊娠合并症的发生率, 减轻患者的心理及经济负担具有重要意义。

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Effect of immune and anticoagulant therapy on pregnancy outcome of embryo transfer in patients with recurrent spontaneous abortion

ZHANG Dan, GUO Shuai-shuai, LIN Lin, et al. Department of Obstetrics, Shenyang Maternity and Infant Hospital, Shenyang 110011, China

ObjectiveTo discuss the effect of immune and anticoagulant therapy on pregnancy outcome of embryo transfer in patients with recurrent spontaneous abortion.MethodsA total of 73 patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF- ET) was diagnosed as recurrent spontaneous abortion. After exclusion of other common causes, they

blocking antibody (BA) and anticardiolipin antibody (ACA),antinuclear antibody (ANA), anti-β2-glycoprotein 1 antibody, lymphocyte subsets, thyroid peroxidase antibodies and thyroglobulin antibodies determination. Patients had 1 anomaly, and an interval of 6 weeks were still abnormal were divided by different treatment methods into immune group (32 cases) and traditional group (41 cases).The immune group received immune ［lymphocyte immune and / or prednisone and / or gamma globulin］ and anticoagulant (low molecular heparin and aspirin) therapy, in addition to progesterone and dydrogesterone therapy in the early pregnancy. The traditional group only received progesterone and dydrogesterone therapy without immune and anticoagulant therapy. Comparison were made on clinical pregnancy rate, live birth rate and obstetric complication rate between two groups.ResultsThe immune group had obviously higher clinical pregnancy rate as 81.3% than 46.3% in the traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The immune group had obviously higher live birth rate as 71.9% than 26.8% in the traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The immune group had lower incidence of total obstetric complication rate as 13.0% than 45.5% in traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionImmune and anticoagulant therapy can obviously improve pregnancy rate and live birth rate of patients with recurrent spontaneous abortion, and reduce the incidence of complications during pregnancy.

Recurrent spontaneous abortion; Embryo transfer; Immune; Anticoagulant; Pregnancy outcome; Effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.013

沈阳市科技计划项目(项目编号：F 15-199-1-23)

110011 沈阳市妇婴医院产科(张丹 冯小静), 生殖中心(郭帅帅 林琳)

郭帅帅

2017-09-29］