老年不稳定性股骨转子间骨折使用氨甲环酸的有效性和安全性

程辉光，段宁，马涛，张育民

(西安市红会医院骨科，陕西 西安 710054)

老年不稳定性股骨转子间骨折使用氨甲环酸的有效性和安全性

程辉光，段宁，马涛，张育民*

(西安市红会医院骨科，陕西 西安 710054)

目的探讨老年不稳定性股骨转子间骨折使用氨甲环酸的有效性和安全性。方法采用前瞻性对照研究，将2016年1月至2016年12月符合标准纳入研究的126例采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗的老年不稳定性股骨转子间骨折患者随机分为试验组(术前术后使用氨甲环酸，64例)和对照组(不使用氨甲环酸，62例)。记录两组患者手术时间、总失血量、输血量、输血率、术后3 d血红蛋白、术后30及90 d死亡率、术后90 d内深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生率。结果所有患者均获90 d随访。两组患者在性别、年龄、合并疾病等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组平均总失血量(1 365.7±856.8)mL显著低于对照组的(1 899.6±989.7)mL(P<0.05)；试验组总失血量较对照组少(533.9±132.9)mL。试验组患者术后输血量及输血率显著低于对照组(P<0.05)；两组手术时间、术后24 h D-二聚体水平、术后30 d及90 d死亡率、DVT发生率等相似(P>0.05)。结论氨甲环酸能够降低PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折围手术期总失血量、输血量，而不增加术后并发症。

股骨转子间骨折；氨甲环酸；不稳定；老年患者

随着人口老龄化，老年股骨转子间骨折发生率也明显增加，为减少并发症，此类骨折常需要手术治疗，但有学者报道股骨转子间骨折从入院到围手术期血红蛋白丢失量可达31 g/L，术后患者呈现贫血状态，而老年人对失血的耐受性和对术后低血容量性贫血的纠正能力较差，影响患者术后康复[1-4]，且增加因输血而导致的免疫反应、感染等并发症[5-6]。如何降低老年股骨转子间骨折围手术期失血量，一直是该领域的研究热点，一些学者建议采用氨甲环酸，认为其可减少围手术期失血及异体输血量[7-9]。但这些报道均为回顾性或非对照研究，因此氨甲环酸能否降低老年股骨转子间骨折失血量及输血率，以及是否增加术后血栓的风险，目前仍不清楚。故我们设计前瞻性随机对照研究，分析老年股骨转子间骨折静脉使用氨甲环酸的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)年龄大于60岁者；b)单侧不稳定性股骨转子间骨折(AO 2.2-3.3型)者；c)采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定者；d)同意参与本研究者。

排除标准：a)凝血障碍者；b)术前存在下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)者；c)肾功能不全者；d)氨甲环酸禁忌症者；e)病理性骨折者。

2016年1月至2016年12月，共有152例(152髋)老年不稳定性股骨转子间骨折在我院接受PFNA手术治疗，其中20例不符合入选标准被排除，剩下132例患者根据是否应用氨甲环酸，采用计算机随机分配法(见图1)将患者分为试验组(术前静脉应用氨甲环酸1 g，术后24 h继续静脉应用3 g，66例)和对照组(与氨甲环酸组用法相同，只是生理盐水中不加入氨甲环酸，66例)。

1.2 手术方法 所有患者均于入院后72 h内手术，均在全身麻醉下，置于可透视的骨科专用牵引床上，闭合复位成功后，由同一组医生手术，先在股骨大转子顶点上做约5 cm切口，开口器开口，近端扩髓，插入合适直径及长度的PFNA髓内钉，调整髓内钉深度，并向股骨头内打入导针，测量深度后扩髓，打入螺旋刀片并锁定，再安装远端锁钉导向器，拧入2枚锁定螺钉，最后安装髓内钉近端锁帽。切口内仔细止血，冲洗，逐层缝合包扎，所有患者均不放置引流管。

1.3 术后处理 所有患者预防性静脉使用五水头孢唑啉钠(2 g，Bid)1d，实验组术后24 h静脉应用氨甲环酸3 g(3 g+1 000 mL NS)。术后1 d鼓励患者在助行器辅助下患肢不负重离床活动。当患者出现气促、心慌、面色苍白等贫血症状或血常规检查示血红蛋白(hemoglobin，Hb)小于70 g/L时，即给予输血。

图1 研究对象随机化分组流程图

1.4 临床评估 记录患者90 d内的临床数据，包括手术时间、总失血量(根据术后第3天血常规数据，采用Gross方程计算)、输血量、术后30及90 d死亡率、下肢深静脉血栓(术后7、14、30及90 d行下肢深静脉彩超筛查)发生率等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。定量资料采用双侧t检验或Chi-square检验。定性资料采用卡方检验或Fisher精确概率法(理论频数小于5)。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

试验组有2例患者失访，对照组有4例失访，本研究最终排除这6例患者(见图1)，剩下126例(试验组64例，对照组62例)患者进入最终统计分析。两组患者术前年龄、性别、合并疾病及凝血功能等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

试验组平均总失血量(1 365.7±856.8)mL，显著低于对照组的(1 899.6±989.7)mL，P<0.05；试验组总失血量较对照组少(533.9±132.9)mL。试验组患者术后输血量及输血率显著低于对照组(P<0.05)；两组手术时间、术后24 h D-二聚体水平、术后30 d及90 d死亡率、DVT发生率等相似(P>0.05，见表2)。

3 讨 论

本研究显示，术前术后静脉应用氨甲环酸可以降低总失血量，相比对照组，试验组可减少失血量约533 mL，同时使用氨甲环酸也可降低输血量及输血率。Zufferey等[8]比较髋部骨折应用与不用氨甲环酸对失血量的影响，发现氨甲环酸可以降低输血率，但两者没有统计学意义(P=0.06)，可能与他们研究纳入了不同骨折类型相关，而本研究只纳入不稳定性股骨转子间骨折，失血量相对较其他类型骨折多。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者术后数据比较

氨甲环酸可以降低术后总失血量及输血率，主要与其具有抗纤维蛋白溶解特性，阻止纤维蛋白降解，促进术后血凝块聚集相关，因此可以阻止术后大量失血。Smith等[2]研究显示骨折患者总失血量主要发生在骨折时和手术时。我们认为手术会破坏原有的凝血过程，引发二次出血，因此需要在术前及术后应用氨甲环酸，降低二次失血。

我们的发现支持既往学者研究结果[8-9]。李辉等[9]对股骨转子间骨折静脉使用与否氨甲环酸进行研究，发现试验组总失血量(541 mL)明显低于对照组(803 mL)，且他们的患者失血量明显低于本研究，可能与本组患者仅包括不稳定性股骨转子间骨折有关，而他们研究对象包括所有类型股骨转子间骨折(稳定性和不稳定性)，稳定性骨折出血量较不稳定性少。

我们发现试验组与对照组术后患者DVT发生率相似。本结果支持既往学者的研究，如Tengberg等[7]报道33例使用氨甲环酸的患者无一例出现DVT，而39例未使用氨甲环酸的患者有2例出现DVT。李辉等[9]研究也显示股骨转子间骨折使用氨甲环酸不增加DVT的发生率。

我们发现试验组与对照组术后术后30 d及90 d患者死亡率相似。这些患者均为出院后死亡，因此死亡原因很难确定，我们认为与手术相关性不大。但是试验组患者死亡率稍微高于对照组，因此也不能排除氨甲环酸是否与死亡率相关。但本结果支持Tengberg等[7]学者的研究，他们研究也表明使用氨甲环酸，患者90 d死亡率稍高于不使用氨甲环酸患者，但无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，氨甲环酸可以降低PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折围手术期总失血量、输血量，而不增加术后并发症。

[1]吴强，王欣，杨旭等.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的性别差异研究[J].中华骨科杂志，2017，37(1)：31-35.

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[3]任磊，孙永青，崔准等.PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究[J].实用骨科杂志，2015，21(1)：12-15.

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[9]李辉，马建兵，陈信林等.氨甲环酸降低股骨粗隆间骨折PFNA术后失血量的临床研究[J].实用骨科杂志，2016，22(11)：973-975.

1008-5572(2017)12-1138-03

R683.42

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*本文通讯作者：张育民

程辉光，段宁，马涛，等.老年不稳定性股骨转子间骨折使用氨甲环酸的有效性和安全性[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1138-1140.

2017-04-21

程辉光(1980- )，男，主治医师，西安市红会医院骨科，710054。