全螺纹加压无头中空螺钉内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折

马仲锋，齐明，黄雷

(1.北京市通州区新华医院骨科，北京 101100；2.北京市通州区中西医结合医院骨二科，北京 101100；3.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

全螺纹加压无头中空螺钉内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折

马仲锋1，齐明2，黄雷3

(1.北京市通州区新华医院骨科，北京 101100；2.北京市通州区中西医结合医院骨二科，北京 101100；3.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

目的探讨全螺纹加压无头中空螺钉(headless reduction，HLR)内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折的疗效。方法回顾性分析2014年2月至2016年9月应用HLR螺钉内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折的33例患者资料，男23例，女10例；年龄22～63岁，平均年龄(36±3.5)岁；摔伤22例，高空坠落伤9例，其它伤2例；合并内侧副韧带损伤4例，合并肱骨小头骨折2例，合并尺骨冠状突骨折1例，合并其他部位骨折2例。结果33例患者均获得随访，随访时间9～23个月，平均(15±3.5)个月。骨折愈合时间10～15周，平均11.6周。术后末次随访Broberg-Morrey评分评定，优19例，良11例，可3例，优良率90.91%。结论HLR内固定治疗MasonⅡ型桡骨头骨折，能有效恢复桡骨头解剖外形、维持桡骨头高度，减少肘外翻不稳、异位骨化及关节僵硬等并发症，是治疗MasonⅡ型桡骨头骨折的有效方法。

桡骨头骨折；内固定；无头中空螺钉

桡骨头骨折是常见的肘部损伤，85%发生于20～60岁，约占肘关节骨折的1/3，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]。临床多采用Mason分型[2]，其中Mason Ⅱ型桡骨头骨折需手术内固定，微型钢板、Herbert加压螺钉、Mini-Acutrak 2(Acumed)螺钉、可吸收钉棒等均有应用。对于Mason Ⅱ型桡骨头骨折，每种内固定方式均有其相关并发症，如异位骨化、肘关节僵硬等。全螺纹加压无头中空螺钉(headless reduction，HLR)适用于各种关节内骨折、短小骨及不规则骨骨折等，如掌指骨骨折、足舟骨骨折、桡骨头骨折、髌骨骨折、尺骨冠状突骨折、股骨髁骨折[3]，均可取得良好疗效。为减少桡骨头骨折术后并发症，采用肘关节外侧入路，切开复位全螺纹加压无头中空螺钉内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折，可有效恢复桡骨头解剖外形、维持桡骨头高度，减少肘外翻不稳、异位骨化及关节僵硬等并发症。自2014年2月至2016年9月采用HLR内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折33例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月至2016年9月应用HLR内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者共33例，全部为Mason Ⅱ型桡骨头骨折。其中，男23例，女10例；年龄22～63岁，平均年龄(36±3.5)岁。右侧18例，左侧15例。致伤原因：摔伤22例，高空坠落伤9例，其它伤2例。合并内侧副韧带损伤4例，合并肱骨小头骨折2例，合并尺骨冠状突骨折1例，合并其他部位骨折2例。术前行肘关节正侧位X线片，部分行肘关节三维重建CT。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：Mason Ⅱ型新鲜闭合性骨折；排除标准：伤前合并肘关节功能障碍、先天畸形、肘关节重度骨关节炎、肌萎缩等力量缺失性疾病。

1.3 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢置于胸前或外展于手术桌上，常规应用上臂近端止血带，取肘关节外侧入路，切口自肱骨外上髁后侧向下、内，止于尺骨后缘，长约6 cm弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露肘肌、尺侧腕伸肌，前臂充分旋前，取标准Kocher入路：肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，纵行切开肘关节囊及环状韧带，显露桡骨头，清除凝血块，复位骨折块，尽量减少剥离骨折块附着的软组织，骨折块复位后用直径1 mm克氏针临时固定，透视下拧入2～3枚HLR，本组病例采用直径2.8 mm(长度8～20 mm)螺钉，末端埋入软骨面下1～2 mm，C型臂X线机证实复位良好，被动屈伸肘关节及旋转前臂不受限，内外翻应力试验肘关节稳定，逆行关闭切口。术后均未放置引流，有合并损伤者做相关处理。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素1次，常规应用七叶皂苷钠7～10 d脱水消肿治疗。术后2～3d后(住院期间)由专业康复师行一对一徒手功能锻炼，术后2周拆线后在康复师指导下行主动、被动肘关节功能锻炼。X线检查骨折愈合后渐持重，至完全恢复正常功能。

1.5 评价标准 采用Broberg-Morrey评分[4]标准评定肘关节功能，包括运动(40分)、力量(20分)、稳定性(5分)、疼痛(35分)四个方面，分为优、良、可、差四个等级，其中优：95～100分，良：80～94分，可：60～79分，差：小于等于60分。

2 结 果

所有患者均Ⅰ期愈合，随访时间9～23个月，平均(15±3.5)个月。骨折愈合时间10～15周，平均11.6周。1例出院后未遵医嘱不当功能锻炼致肘关节轻度功能障碍，经专业康复后有所改善，日常生活不受影响；1例轻度疼痛，无需药物治疗，与其合并肱骨小头骨折引起轻度创伤性关节炎有关。无感染、骨间后神经损伤、不愈合、异位骨化、外翻畸形及桡骨头坏死等病例。末次随访肘关节屈伸活动度：107°～136°，平均123.2°；旋前：43°～59°，平均50.4°；旋后：51°～63°，平均55.5°；提携角(肘外翻角)：6°～14°，平均8.7°。末次随访Broberg-Morrey评分评定，优19例，良11例，可3例，优良率90.91%。

典型病例为一32岁男性患者，摔伤致左肘疼痛伴活动受限6 h入院，经X线片诊断为左侧桡骨头骨折(Mason Ⅱ型)，在臂丛麻醉下，桡骨头后外侧切口、标准Kocher入路，复位后用2枚HLR内固定，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 各固定方式优缺点 桡骨头骨折比较常见，多为间接外力所致。临床多采用Mason分型，对于I型骨折保守治疗已达成共识，但早期功能锻炼有移位可能；Ⅲ型及Ⅳ型骨折，内固定失败率较高，以前行桡骨头切除术，其并发症较多，如肘外翻不稳定[5]、桡骨向近侧轴移而致腕部疼痛[6]、桡骨头缺失导致前臂力量的减弱[7]、异位骨化等。赵光辉等[8]应用On-table重建技术治疗Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头粉碎骨折，优良率90%，但增加感染、桡骨头骨折不愈合及坏死概率。目前桡骨头置换术效果良好，已成为Ⅲ、Ⅳ型骨折的最佳治疗方法，同时应处理合并损伤。桡骨头是维持肘关节的稳定性的重要结构，承担约30%的肘关节外翻稳定作用。通过肘关节的轴向应力，约60%被肱桡关节承载。对于超过关节面30%、移位大于2 mm的Mason Ⅱ型桡骨头骨折，如果行保守治疗，关节僵硬是最常见的并发症，前臂旋转受限多见，旋后受限较难恢复。骨折后桡骨头变形或内侧1/2的关节面受到影响，均可造成前臂旋转功能受限，导致活动时疼痛，甚至肱桡关节、上尺桡关节的创伤性关节炎。Mason Ⅱ型桡骨头骨折均需手术治疗，手术内固定术式多样，效果各异。Mason Ⅱ型桡骨头骨折为关节内骨折，内固定可涉及肱桡关节及上尺桡关节，多数内固定需在“安全区”内。桡骨头骨折的内固定，必须注意“安全区”这一概念，安全区即：前臂旋转中立位，以桡骨头为中心，旋后45°及旋前65°的弧形范围。Caputo等[9]将桡骨头“安全区”定义为：桡骨头周边约113°(106°～120°)，不涉及上尺桡关节处。克氏针固定简便易行，但固定不牢固，固定不能超出安全区，后期有退针、克氏针断裂及骨折块再移位可能。有关学者认为克氏针内固定桡骨头骨折，术后易发生克氏针迁移，应绝对避免作为桡骨头骨折最终的内固定物。对于移位的小于桡骨头1/4的较小骨折碎块、不累及桡骨头内侧半月形关节面、无法手术内固定并且保留的骨折块影响肘关节活动的，可以行骨块切除术，但有桡骨头半脱位的潜在风险，故多数学者并不主张行骨块切除术。微型钢板应用常见，多用于波及桡骨颈的桡骨头骨折。顾龙殿等[10]报道，应用微型钢板螺钉内固定治疗Mason Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折，效果良好。钢板置放的位置不能超出桡骨头高度，且必须在桡骨头“安全区”内，否则将撞击尺骨引起疼痛及神经刺激症状，影响前臂旋转功能。微型钢板使用范围局限，置放不当可引起并发症，剥离范围广，创伤大，桡骨头坏死率高，骨间后神经损伤可能性大，增加术后肘关节僵硬的发生率。Cassagnaud等[11]不建议采用微型钢板内固定治疗桡骨头骨折。Herbert加压螺钉[12-13]应用广泛，疗效良好。常小波等[14]应用Herbert钉内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折，优良率可达95.24%。但也有不足之处，Herbert加压螺钉最细直径为3 mm，难于固定细小骨块，拧入时可能引起骨块碎裂，因中段无螺纹，对中间部分骨块没有支撑作用，固定也欠牢固，早期功能锻炼可能造成螺钉松动、下沉，内固定失败。可吸收钉、棒也有应用，优点是无需二次手术取出，不影响核磁检查及机场安检，缺点是内固定欠牢固，随时间推移，内固定物降解，内固定强度降低，有再移位可能，也可以出现排异反应。全螺纹加压无头中空螺钉的出现，弥补了上述内固定的不足，不受限于安全区、内固定牢固，有一定的框架支撑作用，可简化手术步骤，节省手术时间，效果良好。

图1 术前肘关节正侧位X线片示左桡骨头外侧塌陷、移位 图2 术后肘关节正侧位X线片示左桡骨头骨折复位良好、关节面平滑 图3 HLR结构图

3.2 HLR螺钉优势 我们所用全螺纹加压无头中空螺钉采用生物兼容性高的64钛合金材料制作并提供多种尺寸供选择，专为小骨折、关节内骨折设计。a)螺钉中空埋头设计。可用于经关节面及非“安全区”的骨折复位固定，螺钉头埋入骨或软骨下1～2 mm，降低手术难度，减少对周围组织刺激及创伤性关节炎的发生。螺钉中空设计，可通过导针精准皮下置钉，达到软组织损伤最小化。b)螺钉全段变距螺纹设计。除远、近两处微小距离无螺纹，全段采用变距螺纹设计，螺钉远段螺距较大，进钉速度快，近段螺距较小，进钉速度慢，三段螺距同时释放应力、近端加压和拉回远端骨折块。近端，钉头的锥形内径设计，将近端骨折块加压、压缩骨折间隙。由近及远，螺距由小变大，提拉远端骨块。渐变式的螺纹螺距设计，可以提供骨折块固定区域更佳的固定效果，其加压效果也可加快骨折愈合速度；在复位固定早期，在骨折断端加压，加快骨愈合速度；骨折愈合过程中，两段螺纹维持复位，避免骨质压缩、塌陷，利于骨折愈合。远、近端两小段去螺纹设计，避免骨折端过度加压，避免骨质压缩、塌陷，尤其适用于中、重度骨质疏松者。c)螺钉近全螺纹设计。能有效维持复位，起到框架支撑作用，并且螺纹与尽可能多的骨质相咬合。对螺钉的生物力学研究发现，在受到相同周期性负荷的作用下，全螺纹螺钉较部分螺纹的中空螺钉，具有更好的抗拔出效果[15-16]。也有研究[17]显示，螺钉的抗拔出强度会随其直径的增大而增强，也就是说直径越大的螺钉，与骨的抓持力就越强。HLR可提供多种型号，术中可根据骨折块的大小尽可能选择直径较大的螺钉。d)两段切槽设计。三段螺纹，两段切槽设计，可部分释放螺钉与骨间的扭转力，降低术中锁紧及加压骨折块时引起骨折块的不当旋转[18]，同时可降低螺钉拧入骨折块时的扭力阻抗。e)螺钉头锥状外形设计。HLR每旋入一圈，其螺纹都会与新的骨质相咬合，根据临床生物力学实验验证，锥状螺钉可以使复位后的骨折固定更牢固，能有效抵抗螺钉脱出、降低螺钉断裂风险[19]。f)尖端的三刃自攻设计。可以简化手术步骤，操作简便，快速置钉，节省手术时间。

3.3 HLR注意事项及局限性 HLR跟其他螺钉一样，不要穿过对侧皮质，尤其是对侧皮质位于上尺桡关节处，以免影响前臂旋转及引起疼痛、创伤性关节炎等并发症；在不穿透对侧皮质的前提下尽可能选择长的螺钉，以增加固定稳定性。HLR最小直径2.8 mm，对于不能容纳螺钉的较小骨折块无法提供固定作用。对于一些必须经过关节面固定的骨折，会造成微小的软骨损伤，可通过“微骨折”的原理，使损伤的软骨得到修复[20]，不会影响肘关节的活动及远期肘关节发生创伤性关节炎。

综上所述，HLR内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折，对周围组织损伤小、恢复快、固定牢固，骨愈合时间短；可早期功能锻炼，降低了术后异位骨化及关节僵硬等并发症；有效恢复桡骨头解剖外形、维持桡骨头高度，减少肘外翻不稳、桡骨向近端移位造成的腕关节疼痛及前臂力量的缺失。末次随访Broberg-Morrey评分优良率为90.91%。HLR内固定是治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折的有效方法。

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1008-5572(2017)12-1125-04

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2017-05-11

马仲锋(1976- )，男，副主任医师，北京市通州区新华医院骨科，101100。