辅助加压股骨近端空心钉锁定板与空心加压钉治疗股骨颈骨折的疗效分析

王桂华，冯玉旭，谭力，王梅生，陈福扬

(南京市浦口区中心医院，南京市第一医院浦口分院，江苏 南京 211800)

辅助加压股骨近端空心钉锁定板与空心加压钉治疗股骨颈骨折的疗效分析

王桂华，冯玉旭，谭力，王梅生，陈福扬

(南京市浦口区中心医院，南京市第一医院浦口分院，江苏 南京 211800)

目的比较空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板与单纯空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折近期疗效。方法回顾性分析2013年1月至2015年1月收治的56例股骨颈骨折患者的临床资料。根据不同内固定方式分为两组，空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板组(A组)30例，男18例，女12例；单纯空心加压螺钉组(B组)26例，男15例，女11例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折不愈合发生率、股骨头缺血性坏死率、内固定失败率、髋关节功能评分(Harris评分)并进行统计学分析。结果56例患者术后均获得随访，时间18～30个月，平均24个月。两组患者在骨折不愈合率、股骨头缺血性坏死率方面差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间A组为(94.70±4.96)min，B组为(67.30±5.65)min，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量A组为(144.27±26.42)mL，B组为(77.73±7.86)mL，差异具有统计学意义(P<0.05)；骨折愈合时间A组(11.33±1.09)个月，B组(13.19±1.27)个月，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后A组未出现内固定失败病例，B组出现5例螺钉松动、退钉及切割股骨头病例，差异有统计学意义(P<0.05)。术后18个月Harris评分A组(80.87±2.55)分，优于B组(79.30±2.96)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论与传统空心钉相比，空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板治疗股骨颈骨折固定及加压效果可靠，骨折愈合时间缩短，内固定物失败率更少，患髋功能评分更高，但手术操作更复杂，导致手术时间延长及出血量增加。

股骨颈骨折；股骨近端；空心钉锁定钢板；空心加压螺钉；内固定术

股骨颈骨折是人体常见的骨折之一，可发生于各年龄阶段。青壮年骨折多为高能量损伤所致。此种骨折损伤严重，股骨头血供破坏严重。股骨颈骨折后骨折不愈合、股骨头坏死等并发症是临床治疗的棘手问题。由于人工髋关节置换会出现如髋臼假体早期松动、衬垫磨损等方面的缺陷[1]，青壮年股骨颈骨折仍以手术内固定治疗为主。用于股骨颈骨折的固定器械装置较多，如空心加压螺钉、DHS、股骨近端空心钉锁定板等，目前尚无明确的证据表明哪种内固定方法治疗股骨颈骨折最优[2]。内固定的方式要考虑骨折移位类型、骨质量、软组织条件、患者的全身状况及功能康复等诸多因素[3]。传统三根空心加压螺钉内固定方法常会出现内固定物松动、骨折不愈合及股骨头坏死等并发症，导致治疗失败。本文回顾性分析了2013年1月至2015年1月我院采用空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板治疗的30例青壮年股骨颈骨折病例及同期采用传统三根空心加压螺钉治疗的26例病例临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共56例，其中男33例，女23例；年龄31～59岁，平均44.71岁。左侧35例，右侧21例。纳入标准：a)患者年龄31～59岁；b)有明确的外伤史，均为新鲜骨折；c)X线及CT明确诊断为股骨颈骨折；d)均有完整的随访资料。

排除标准：a)存在同侧下肢其他部位骨折；b)伴有伤侧髋部严重开放性损伤及重要血管、神经损伤；c)伴有头、胸、腹部其他部位脏器系统损伤；d)既往有股骨头坏死等髋关节疾病；e)股骨颈病理性骨折。

按照不同的治疗方法分为空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板组(A组)30例，男18例，女12例；空心加压螺钉组(B组)26例，男15例，女11例。根据股骨颈骨折Garden分型，A组Ⅱ型共11例，Ⅲ型及Ⅳ型共19例；B组Ⅱ型9例，Ⅲ型及Ⅳ型17例。两组患者均由同一组手术医师操作手术。Garden Ⅱ型骨折术前予防旋鞋制动，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折术前行患肢骨牵引复位。两组患者均在3d内予以手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 复位方法 两组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉。麻醉成功后患者置于牵引床。内收、内旋位牵引。C型臂透视直至复位满意。部分Garden Ⅲ型以上骨折闭合复位困难病例，常规消毒铺无菌巾单后再行克氏针辅助闭合复位，均取得满意的骨折复位。

1.2.2 手术方法 a)空心钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板组(A组)：C臂机透视下复位成功后，取患髋关节外侧小切口，长约5.0 cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露股骨大粗隆外侧壁。将3枚锁定套筒全部安装到解剖钢板上。将解剖钢板置于大粗隆下约2.0 cm，在最下方钢板套筒内钻入导针1枚，C型臂透视确认导针紧贴股骨矩上方约0.5 cm。适度调整钢板位置，在上方套筒内钻入2枚导针。C臂机透视确认正侧位3枚导针均在股骨颈内。分别钻孔、测深，先在紧贴股骨矩导针及上方1枚导针处分别拧入普通空心加压螺钉，使骨折端达到加压作用。在下方导针处拧入空心螺钉1枚，并与钢板锁定。拧出上方的普通空心拉力螺钉，换用锁定空心钉拧入并与钢板锁定。最后拧出紧贴股骨矩的普通空心拉力螺钉，拧入锁定空心钉，并与钢板锁定。拔除导针，再次透视见内固定物在位，骨折对位满意。冲洗伤口，置负压引流管1枚，逐层缝合，包扎伤口。b)空心加压螺钉组(B组)：C臂机透视引导下，在患侧大粗隆下2cm处，调整好颈干角及前倾角，经皮闭合钻入3枚导针。C臂机透视3枚导针呈正“品”字或倒“品”字分布，正侧位确认均在股骨颈内。3枚导针进针点，尖刀切小口，放入套筒，依次钻孔、测深，拧入长度合适的空心拉力螺钉3枚。必要时辅以垫圈辅助加压。拔除导针，C臂机再次透视确认空心钉位置满意，骨折对位可。缝合伤口，加压包扎。

1.3 术后处理 两组患者围手术期预防性使用抗生素24 h。A组患者术后2 d拔除引流管。两组患者术后均予患肢穿防旋鞋、外展中立位放置。术后24 h开始应用低分子肝素钙或口服利伐沙班抗凝，使用时间为10 d[4]。配合下肢气压治疗仪防治下肢深静脉血栓。鼓励行股四头肌收缩训练。加强床边护理，防治卧床并发症如褥疮、肺部感染等。术后3个月可扶拐下地，患肢不负重。经摄片证实骨折愈合，术后6个月可负重行走。

1.4 观察指标 a)围手术期观察记录两组患者的手术时间、术中出血量；b)术后定期行髋关节摄片，观察骨折愈合情况及内固定物有无螺钉松动、退钉及切割股骨头等；c)内固定术后18个月采用髋关节功能Harris评分[5]；d)骨折不愈合与股骨头缺血性坏死：随访患者术后12个月以上的影像学资料(X线片、CT、MRI)，若显示骨折端硬化或萎缩、骨折线或骨折间隙增宽、螺钉相对位置改变、骨折断端间位置改变，结合患者临床症状判定为骨折不愈合。若影像学异常改变如股骨头硬化、囊性变、密度不均匀、软骨下塌陷以及MRI提示“双轨征”，考虑为股骨头缺血性坏死。

2 结 果

两组手术患者在年龄、性别、骨折分型、受伤至手术时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

56例患者术后均获得随访，时间18～30个月，平均24个月。两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折不愈合发生率、股骨头缺血性坏死率、内固定失败率、髋关节功能评分(Harris评分)数据见表2。两组患者在骨折不愈合率、股骨头缺血性坏死率等方面差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者手术时间长于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。A组患者术中出血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后内固定失败率A组低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。骨折愈合时间A组低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后12个月Harris评分A组优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术前临床资料比较

典型病例：a)47岁男性患者，骑车跌倒致伤2 h就诊。急诊摄X线片示右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)。患者无其他器官系统损伤，既往无基础疾病。入院后予患肢皮牵引。完善术前检查，术后2 d行空心拉力螺钉辅助加压股骨近端空心钉锁定板固定术。手术顺利，术后X线片示骨折对位可，骨折端间隙模糊。术后定期复查，3个月扶拐下地。术后5个月弃拐行走，无疼痛不适。复查X线片示骨折线消失，骨愈合。手术前后影像学资料见图1～3。b)52岁男性患者，车祸致伤1 h就诊。X线片示右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)。患者排除其他重要脏器损伤。既往无基础疾病。入院后予患肢皮牵引。完善术前检查，伤后3 d行普通3根空心加压螺钉内固定术。手术顺利，术后X线片示骨折对位可。术后定期复查，3个半月扶拐下地。术后6个月弃拐行走感轻微疼痛，伴轻微跛行，复查X线片示骨折线消失，骨愈合。手术前后影像学资料见图4～6。

表2 两组患者术后各项观察指标比较

图1 术前X线片示右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型) 图2 术后X线片示骨折端间隙模糊 图3 术后5个月X线片示骨折线消失，骨愈合

图4 术前X线片示右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型) 图5 术后X线片示骨折对位可 图6 术后6个月X线片示骨折线消失，骨愈合

3 讨 论

3.1 新型股骨近端空心钉锁定板治疗青壮年股骨颈骨折的优势 人工关节置换治疗股骨颈骨折，其假体使用寿命有限，且假体松动后的翻修手术较为困难，因而青壮年股骨颈骨折的治疗仍以手术内固定治疗为宜。传统的内固定治疗方法为闭合复位3枚空心拉力螺钉固定。其优点在于骨折端有效的加压作用以及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，使得骨折端获得稳定性[6]。由于空心钉螺纹超过骨折线时才能达到骨折端加压效果[7]，因此在固定不稳定型股骨颈骨折时，失去内部支撑，单纯螺钉在外侧皮质所提供的点状把持力无法对抗骨折端的剪切力。且三钉之间没有相互联系，不能形成统一的整体结构，术后易出现空心钉退钉、切割股骨头，导致股骨颈短缩、股骨头旋转、股骨外侧壁骨折等并发症，导致治疗失败。新型股骨近端空心钉锁定板结合了空心拉力螺钉的优点，同时具有其自身的特点：a)空心锁定钉与股骨近端钢板锁定，钢板远端与股骨干固定，避免螺钉退钉；b)解剖型锁定钢板根据股骨近端特定的解剖形态设计，与股骨近端外侧壁有良好的贴附性，无需折弯塑形；c)空心钉解剖锁定钢板体积较小，3枚空心钉以三角形排列方式置入，形成一个三维立体框架支撑结构，提高了整体的稳定性，同时增加了固定强度，能有效增强其抗拔出和抗旋转能力，避免产生畸形；d)3枚锁定空心钉呈倒品字型排列，分别贴近股骨颈皮质的前、后、下方，生物力学方面优势明显；e)解剖型锁定钢板根据股骨近端特定的解剖形态设计，与股骨近端外侧壁有良好的贴附性，无需折弯塑形，置入方便。手术切口小，创伤小，无需切开关节囊，可以较好的保存股骨头附近血液运输，有利于骨折痊愈[8]。

3.2 如何解决股骨近端空心钉锁定板对骨折端加压不足的问题 股骨近端空心钉锁定板治疗股骨颈骨折时，空心拉力螺钉在拧入股骨颈与股骨近端锁定板锁定时，难以产生足够的加压作用。在骨折愈合过程中，骨折端吸收，导致间隙增大，增加了骨折不愈合的风险。我们在实际临床工作中，应用普通空心拉力螺钉2枚，临时拧入固定，使骨折端及钢板与股骨大粗隆外侧壁之间产生加压作用。剩下的钉孔拧入空心锁定钉固定。依次拧出普通加压锁定钉，更换为锁定空心钉。这样可以有效产生骨折端加压作用，增加了骨折愈合机会，缩短了愈合时间。从生物力学理论看空心拉力螺钉辅助加压联合股骨近端空心钉锁定板具有良好的三维立体稳定性和骨折端加压作用，因而相较于传统3枚空心拉力螺钉固定，其骨折愈合时间缩短，骨折不愈合率及股骨头坏死率均降低，提升患髋功能。本研究结果也显示A组患者在骨折愈合时间、内固定物失败率及Harris评分指标上显著优于B组。A组患者的骨折不愈合率及股骨头坏死率均低于B组，但差异无统计学意义。这可能与我们的样本数少有关，而且影响股骨颈骨折愈合及股骨头坏死的重要因素较多，比如骨折类型、外力破坏所导致的血管损伤等因素均对骨折的愈合及后期股骨头坏死具有重要影响[9]。

3.3 股骨近端空心钉锁定板的不足及设计展望 股骨近端空心钉锁定板尽管设计为解剖形态，但在实际手术中还是会存在钢板与股骨近端贴合不好的情况。术后摄片看钢板与骨皮质之间有空隙，从而影响了骨折端的加压作用。在今后的钢板设计中，需要采集更多的中国人股骨近端形态数据，从而设计出更符合解剖形态的钢板。另外由于个体解剖形态的差异，可以设计出几种形态的钢板，供术中选择最为合适的解剖钢板。由于锁定钉与锁定钢板之间位置固定，在调整钢板及一颗螺钉位置时，其他两颗螺钉必然要随之调整，增加了手术难度，延长了手术时间。在今后的内固定材料设计中，可以设计锁定孔多角度的锁定方向，在手术中灵活调整，减少手术难度。由于空心锁定钉和锁定钢板是内稳定的三维框架结构，一旦骨折端出现骨吸收、骨不连，其坚强固定反而阻碍了骨折端的接触，增加了骨折不愈合的风险。而且对一些破坏股骨矩的股骨颈骨折，由于应力集中，可能会导致紧贴股骨矩的螺钉断裂。另外如前所叙，锁定钉无法产生足够的加压作用。在实际手术中我们必须使用普通空心拉力螺钉辅助加压，增加了手术时间。

总之，我们的研究显示股骨近端锁定板在治疗青壮年股骨颈骨折时在骨折愈合时间、内固定失败率、Harris功能评分方面，体现出优势。但其手术时间、术中出血量较传统空心钉增加。股骨近端空心钉锁定板的优点和潜在风险尚需今后大样本的临床资料检验。在内固定材料设计方面可以做进一步改进，减少手术难度，避免如骨折不愈合、内固定物断裂等潜在风险。

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CaseControlStudyonProximalFemoralCannulatedScrewLockingPlateCompressedbyCannulatedCompressionScrewandCannulatedScrewsinTreatingYoungAdultswithFemoralNeckFractures

Wang Guihua，Feng Yuxu，Tan Li，et al

(Department of Orthopedics，Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，China)

ObjectiveTo compare the short-term clinical effects of proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw and cannulated screws in treating young adults with femoral neck fractures.MethodsThe clinical data of 56 cases with femoral neck fracture treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups(group A and B)based on the different fixation method.Of them，30 cases(group A，18 males and 12 females)were treated with proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw and 26 cases(group B，15 males and 11 females)with three compressed canulated screws.Operative time，intraoperative blood loss，healing time of fracture，incidence of non union and femoral head necrosis，incidence of failure fixation，joint function (Harris score)were compared between two groups，and statistical analysis was performed.ResultsAll 56 patients were followed up from 18 to 30 months with an average of 24 months.There was no significant differences in incidence of non union and femoral head necrosis between two groups(P>0.05).Operative time of group A (94.70±4.96)min was more than that of group B (67.30±5.65)min (P<0.05).Intraoperative blood loss of group A (144.27±26.42)mL was more than that of group B (77.73±7.86)mL (P<0.05).Healing time of fracture of group A (11.33±1.09)months was less than that of group B (13.19±1.27)months (P<0.05).In group A，there were no internal fixation failure cases；and in group B，screw retreating occurred in 3 cases，screw cutout from the femoral head occurred in 2 cases；there was significant differences between the two groups(P<0.05).Joint function (Harris score) of group A (80.87±2.55) was higher than that of group B (79.30±2.96) (P<0.05).ConclusionProximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw has advantages of reliable fixation in treatment of femoral neck fractures.Compared with the traditional three compressed canulated screws，proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw has less healing time and fixation failure rate and higher hip function scoring.But this operation mode is more complicated，the operation time is prolonged and the amount of Intraoperative blood loss is increased.

femoral neck fracture；proximal femoral；cannulated screw；cannulated compression screws；internal fixation

王桂华，冯玉旭，谭力，等.辅助加压股骨近端空心钉锁定板与空心加压钉治疗股骨颈骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1073-1077.

1008-5572(2017)12-1073-05

R683.42

B

2017-06-02

王桂华(1981- )，男，主治医师，江苏省南京市浦口区中心医院(南京市第一医院浦口分院)，211800。