阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗急性缺血性脑卒中的临床观察

刘群 张卫 陈长春 黎西 吴晓宇

阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗急性缺血性脑卒中的临床观察

刘群 张卫 陈长春 黎西 吴晓宇

目的探讨阿替普酶静脉溶栓联合血管机械再通治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效。方法收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神经内科的急性缺血性脑卒中患者，发病时间4.5 h内，分为观察组和对照组，各30例，其中观察组中单纯阿替普酶静脉溶栓者20例，阿替普酶静脉溶栓联合血管机械再通治疗10例，比较各组治疗前和治疗后2、24 h、1周NIHSS评分以及临床疗效。结果各观察亚组与对照组比较，治疗后各时间点较治疗前NIHSS评分显著减少，总有效率显著增高(P<0.05),而各观察亚组间无明显差异(P>0.05)。结论阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗急性缺血性脑卒中具有较好的临床疗效。

阿替普酶 静脉溶栓 血管内机械再通 急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中具有较高的病死率及致残率，其预后与早期治疗的有效性密切相关，尽快开通闭塞的血管实现再灌注是目前公认最有效的治疗手段。血运重建治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓、多模式血管内再通[1]。近年来血管内机械再通治疗急性缺血性脑卒中取得了较大进展，成为急性缺血性脑卒中治疗的研究热点[2]。本科对符合溶栓适应症的急性缺血性脑卒中患者行阿替普酶静脉溶栓，必要时追加血管内机械再通治疗，现对其临床疗效进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①年龄为18～80岁的急性缺血性脑卒中患者；②发病4.5 h之内；③头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相应的明显低密度改变；④神经功能缺损症状与体征持续存在超过0.5 h，且比较严重(NIHSS评分4～24分)；⑤患者或其家属同意并签署知情同意书。

排除标准：①CT已经显示急性低密度病灶或脑沟消失范围>大脑中动脉供血范围的1/3；②近6个月有颅内出血；近3个月有脑梗死或心肌梗死病史；③近期有手术、创伤等；④正在使用抗凝剂；⑤有出血倾向或出血性疾病史；⑥休克及未能控制的高血压病，血压>200/120 mmHg；⑦严重的心、肺、肾、肝及其他脏器功能不全或严重糖尿病史；⑧妊娠。

收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神经内科的急性缺血性脑卒中患者，均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准[3]，并经头颅CT或MRI检查确诊。符合入组标准者30例，为观察组，其中单纯阿替普酶静脉溶栓者20例(以下简称阿替普酶组)，阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗者10例(以下简称阿替普酶+血管内治疗组)，并随机选取同期住院急性缺血性脑卒中患者30例作为对照组，该组患者因经济原因或其他原因拒绝溶栓而予以常规治疗。

1.2 治疗

观察组患者均行阿替普酶静脉溶栓，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，1 min内先静注10%，后连续对其余剂量静滴，在60 min内完成。若患者在用药过程中有恶心、呕吐、血压急性增高、严重头痛，溶栓需停止，行头颅CT检查，对脑出血进行防范。溶栓完成后评估NIHSS，如改善不明显，与患者及家属沟通，同意后行血管内机械再通，主要包括动脉溶栓、动脉取栓及血管内支架成形手术。阿替普酶为注射用阿替普酶，即重组组织型凝血酶原激活剂(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)，由德国勃林格殷格翰生产。

对照组患者均行常规抗血小板聚集、强化降脂、控制危险因素等治疗。

1.3 临床疗效观察指标

治疗前、治疗后2 h、治疗后24 h、治疗后1周进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)。根据全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[3]，将疗效分为①基本痊愈，神经功能缺损评分减少91%～100%；②显著改善，神经功能缺损评分减少46%～90%；③改善，神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化，神经功能缺损评分减少或增加≤17%；⑤恶化，神经功能缺损评分增加≥18%。基本痊愈+显著改善为有效。

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验；非正态分布数据采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

观察组患者30例，其中男18例，女12例，年龄41～72岁，平均年龄(56±10)岁；对照组患者30例，其中男17例，女13例，年龄38～79岁，平均年龄(57±9)岁。2组患者基本情况、各危险因素及治疗前NIHSS评分比较无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1 溶栓前一般资料比较

2.2 2组患者溶栓前后NIHSS评分比较

观察组中单纯阿替普酶静脉溶栓组与阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗组治疗后各时间点NIHSS评分均较治疗前减小(P<0.05)，而对照组治疗前后无明显变化(P>0.05)。观察组各时间点NIHSS评分较对照组有所减小(P<0.05)，而观察组中2组间无明显差异(P>0.05)(表2)。

表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较)

注：与阿替普酶组比较，*P<0.05，△P>0.05

2.3 2组患者临床疗效比较

观察组中单纯阿替普酶静脉溶栓者总有效率为60%，阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗者总有效率为60%，与对照组比较明显增高(P<0.05)(表3)。

3 讨 论

脑卒中最常见的类型是急性缺血性脑卒中，占全部脑卒中的60%～80%[4]。国内外多项研究表明，超早期溶栓治疗是治疗急性缺血性脑卒中的有效措施[5]。

1995年美国国立神经疾病与卒中研究院(National Institute of Neurological Disease and Stroke,NINDS)开展的一项临床试验证实，在急性脑梗死发病3 h内进行rt-PA静脉溶栓能够显著改善3个月时的临床转归[6]。2010年我国急性缺血性脑卒中诊治指南明确提出，rt-PA静脉溶栓时间窗可进一步扩大到急性脑梗死发病4.5 h，使更多患者有机会接受rt-PA静脉溶栓治疗。因此，在急性脑梗死诊断明确而没有条件实施动脉溶栓和机械取栓时推荐在发病时间窗内实施简便、易操作的rt-PA静脉溶栓，对其预后至关重要。本研究表明，阿替普酶组经溶栓治疗后2、24 h及1周的NIHSS评分均较溶栓前明显下降，总有效率为60%，且与对照组比较NIHSS评分明显下降，总有效率明显增高。这说明静脉溶栓可明显改善患者的临床转归。

有研究表明，经静脉溶栓治疗超早期颅内大血管急性闭塞的血管再通率低。据报道，累及大脑中动脉和颈内动脉闭塞的急性脑梗死患者，经静脉溶栓后的再通率为25%和10%[7]。因此，血管内机械再通技术近年来得到推广，包括动脉取栓及血管内支架置入。动脉取栓或血管内支架置入直接作用于病变血管，理论上能提高血管完全再通率，改善患者的临床转归。据多项研究报道动脉内干预治疗对于大脑中动脉的再通率可以达到60%[7]，并且随着颅内机械取栓材料的应用，进一步提高了血管的再通率。Solitaire和Penumbra系统的临床应用使得血管的再通率高达87%[8]。本研究通过比较单纯阿替普酶静脉溶栓治疗和阿替普酶静脉溶栓联合血管内机械再通治疗发现，两者在改善患者神经缺损症状及总有效率上无明显差异，这可能与该项研究样本量小有关。

血管内机械再通治疗能否较rt-PA静脉溶栓取得更好的疗效，一直是临床医师关心的热点，但仍存在极大的争议。IMSⅢ研究[9]通过比较静脉溶栓组(<3 h)与静脉溶栓联合血管内治疗组(血管内治疗包括取栓、碎栓及动脉内溶栓等技术)，结果显示联合血管内治疗组预后良好的比例高于静脉溶栓组，但差异无统计学意义；2组间90d病死率、症状性颅内出血比较也无显著差异。SYNTHESIS研究[10]结果显示，静脉溶栓组(<4.5 h)与血管内治疗组(<6 h)比较，其中血管内治疗不接受静脉溶栓，2组的预后良好、症状性颅内出血和病死率无显著差异。MR RESCUE研究[11]通过比较机械取栓组和标准内科治疗组，结果显示其预后和病死率无显著差异，但血管再通率有显著不同。

以上研究进一步确定了静脉溶栓的经典和无可替代地位，同时也给动脉血管内再通研究带来困惑和思考。但这3项研究在设计及实施上也存在很大的缺陷，如动脉内治疗模式的巨大差异，只有极少数患者能使用支架取栓装置；每个中心每年接受的病例数太少，导致假阴性风险增加；有的研究未采用静脉溶栓治疗；部分患者存在着治疗时间的耽搁，动脉血管开通的时间偏长等[12-13]。总之，以上三项研究表明，血管内治疗并不适合每1例急性脑梗死患者，同样也证明血管内治疗虽与静脉溶栓一样安全，但仍需更完善的设计，对其进一步研究。

综上所述，血管内机械再通能够迅速开通病变血管，快速减轻患者症状，对于严重急性缺血性脑卒中患者可以减轻临床症状，挽救生命，减少残疾。多种模式联合治疗急性缺血性脑卒中，尤其对存在动脉严重狭窄或闭塞者，极大地提高了血管再通率，缩短了再通时间，特别是动脉溶栓或取栓和血管内支架植入与静脉溶栓桥接后血管再通率显著提高。

表3 2组患者治疗后的疗效评价

注：与对照组比较，*P<0.05；与阿替普酶组比较，△P>0.05

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Theeffectofrt-PAintravenousthrombolysiscombinedwithintravascularmechanicalrecanalizationonacutecerebralinfarction

LiuQun,ZhangWei,ChenChangchun,etal.

DepartmentofNeurology,theSecondPeople'sHospitalofAnhuiProvince,Hefei230041

ObjectiveTo explore the clinical efficiency of Alteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization for patients with acute ischemic cerebrovascular disease.Methods60 patients with acute ischemic cerebrovascular disease within 4.5 hours were Collected in our hospital neurology departmet from November 1, 2015 to October 31,2016. These cases were divided into observation group (n=30)and control group(n=30). In the observation group, 20 cases were only treated by Alteplase intravenous thrombolysis. 10 cases were treated by Alteplase intravenous thrombolysis combined with vascular mechanical recanalization.The NIHSS score of before treatment and after treatment in 2 hours,24 hours,1weeks was compared, and the curative effect was observed at the same time.ResultsCompared with the control group,the NIHSS score of each observation subgroup was significantly lower than that of the control group and the total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05), but there was no significant difference between the subgroups (P>0.05).ConclusionAlteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization had a good effect on acute ischemic cerebrovascular disease.

Alteplase Intravenous thrombolysis Intravascular mechanical recanalization Acute ischemic cerebrovascular disease

R743.32

A

1007-0478(2017)06-0492-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.003

230041 合肥，安徽省第二人民医院神经内科[刘群 张卫 陈长春 黎西 吴晓宇(通信作者)]

(2017-03-02收稿)