急性脑梗死患者血栓弹力图检测与P选择素、超敏C反应蛋白的相关性研究

黄成河 杨国敬

急性脑梗死患者血栓弹力图检测与P选择素、超敏C反应蛋白的相关性研究

黄成河 杨国敬

目的探讨急性脑梗死(ACI)患者血栓弹力图(TEG)参数与P选择素(Ps)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的关系。方法选取120例ACI患者为ACI组，根据患者急性期神经功能缺损严重程度，将ACI组分为3个亚组：轻度组(n=56)、中度组(n=43)和重度组(n=21)；50例常规体检健康者为对照组。应用血栓弹力仪测定TEG参数，并检测各组血清Ps、hs-CRP水平，分析TEG参数与Ps、hs-CRP水平的相关性。结果ACI组α角、MA值、CI值、Ps、hs-CRP水平均明显高于对照组(P<0.05或0.01)，而R值、K值则明显低于对照组(P均<0.01)；不同亚组间神经功能缺损程度越严重，R值和K值越低(P均<0.01)，α角、MA值、Ps和hs-CRP水平越高(P均<0.01)；相关分析显示Ps、hs-CRP水平与R值和K值呈显著负相关(r=-0.557,-0.345；-0.348,-0.307，P均<0.01)，与α角、MA值、CI值呈显著正相关(r=0.501，0.575；0.275，0.390；0.357，0.807，P均<0.01)；Ps与hs-CRP水平呈正相关(r=0.452，P=0.000)。结论急性脑梗死患者的TEG参数与Ps及hs-CRP水平存在明显相关性。

脑梗死 血栓弹力图 P选择素 超敏C反应蛋白

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者发病期间凝血系统异常激活，体内凝血物质大量释放，机体处于高凝状态，严重影响患者的预后[1]。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是反映血液凝固水平动态变化的指标，能提供从凝血启动到血小板连结形成、纤维蛋白丝形成、血块生长到最后降解溶解的全部信息[2]。近年来TEG在心脑血管疾病中的应用逐渐增多，在诊断疾病、疾病严重程度评估以及指导治疗、预后判断方面起到越来越重要的作用[3-4]。有研究报道急性脑梗死患者TEG参数与D-二聚体和血小板聚集率存在明显相关性，对于急性脑梗死的诊断、严重程度及高凝状态监测中具有良好的实用价值[5]。研究显示炎症介质与血栓形成和凝血的关系密切[6]。超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)不仅能反映机体炎症状态，在一定程度上也反映脑梗死患者病情严重程度的指标[7]。P选择素(P-selectin，Ps)主要存在于静息血小板a颗粒膜上，可介导血小板活化，促进血栓形成，是反映血小板活化程度的分子标志物，对于抗血小板治疗效果具有重要的指导意义[8-9]。由于内皮细胞受损、释放多种炎症介质，启动并活化血小板，导致Ps水平增高[10]。研究发现脑梗死患者急性期Ps水平升高，且与患者病情轻重有关，测定Ps和血小板聚集率有利于脑梗死的早期诊治及判断预后[11]。目前多数研究集中在TEG与凝血功能监测及评估抗血小板聚集药物治疗、抵抗等方面上，对于TEG参数与hs-CRP、Ps之间的关系研究尚未见报道。本研究通过分析脑梗死患者TEG参数与Ps、CRP之间的相关性，以评价Ps、hs-CRP在脑血栓形成中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2016年10月在本院就诊的ACI患者120例，入选标准：①发病到入院时间≤48 h；②符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊；排除标准：①无脑出血，近期未使用抗血小板聚集或抗凝药物；②无严重肺部感染、泌尿系感染、肿瘤及血液系统疾病，其中男73例，女47例，年龄49～78岁，平均年龄(57.2±7.8)岁；根据神经功能缺损程度进行分组[12]，美国国立卫生研究院量表(NIHSS)评分<4分者为轻度组(n=56)，4～15分者为中度组(n=43)，>15分者为重度组(n=21)。另选取同期50例常规体检健康者为对照组，其中男32例，女18例，年龄43～69岁，平均年龄(55.3±6.7)岁。2组在年龄、性别上无统计学差异，具有可比性(P>0.05)(表1)。

1.2 方法

1.2.1 TEG检测 采用TEG5000血栓弹力图仪(美国Haemoscope公司)及其配套试剂，采用自然全血法检测。TEG参数包括凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、血细胞凝集块形成速率(α角)、血凝块最大强度(MA值)、凝血综合指数(CI)。R值为凝血因子反应时间，反映了凝血因子的质量；K值为反映血凝块形成时间；α角为反映血栓形成速度，代表纤维蛋白原的功能与水平；MA为最大振幅，反映已形成的血凝块的最大强度或硬度，主要代表血小板的聚集功能；CI为综合凝血指数，反映不同条件下凝血的综合状态[13-14]。

1.2.2 Ps、hs-CRP水平检测 患者在治疗期间、体检健康者于体检当日晨起空腹采集静脉血5 mL，3000 r/min，离心10 min后分离血清，-70 ℃保存集中待测；采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清hs-CRP、Ps水平，P-选择素ELISA试剂盒购自北京易科攀博生物科技有限公司，严格按说明书操作进行。

2 结 果

2.1 2组患者TEG参数及Ps、hs-CRP水平比较 ACI组TEG参数α角、MA值、CI值、Ps、hs-CRP水平均明显高于对照组(P<0.05或0.01)，而R值、K值则明显低于对照组(P均<0.01)(表2)。

2.2 不同亚组TEG参数及Ps、hs-CRP水平比较 不同ACI亚组间神经功能缺损程度越严重，R值和K值越低(P均<0.01)，α角、MA值、Ps和hs-CRP水平越高(P均<0.01)，两两比较，各组均有显著性差异(P<0.05或0.01)(表3)。

表2 2组患者TEG参数及Ps、hs-CRP水平比较

表3 不同亚组TEG参数及Ps、hs-CRP水平比较

2.3 相关性分析 Pearson相关分析显示，Ps、hs-CRP水平与R值和K值呈显著负相关(r=-0.557,-0.345；-0.348,-0.307，P均<0.01)，与α角、MA值、CI值呈显著正相关(r=0.501，0.575；0.275，0.390；0.357，0.807，P均<0.01)，Ps与hs-CRP水平呈正相关(r=0.452，P=0.000)(表4)(图1)。

表4 TEG参数与Ps、hs-CRP水平相关性分析

图1 P-选择素与hs-CRP的相关性分析

3 讨 论

急性脑梗死的主要病理基础是动脉粥样硬化和血栓形成。由于动脉粥样硬化斑块的形成，血管内膜受损，血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，形成血小板血栓，继发脑梗死[15]。以往通常采用检测血小板功能、活化情况以及凝血功能、D-二聚体等来反映体内出凝血情况，预测血栓形成风险，但结果易受环境等因素的影响，不能准确、全面反映凝血全过程。随着TEG的广泛应用，更为客观地反映患者的实时机体凝血状态，并且在辅助诊断疾病、监测术中输血、抗血小板聚集治疗、预防血栓等方面发挥了重要的作用[16]。Elliott等[17]研究发现，急性缺血性脑卒中患者R值、K值减小，α角增大，表明凝血时间缩短，机体处于高凝状态。何银华等[18]对急性期脑梗死患者进行TEG检测发现，TEG参数R、K值减小，MA值、α角和G值增大，CI延长，治疗后各项指标明显改善。李双涛等[19]研究发现，脑梗死患者存在凝血功能异常，随着神经功能缺损程度的加重，TEG高凝状态也越明显，TEG参数与凝血功能具有明显相关性。以上研究表明，ACI患者处于高凝状态，TEG对诊断疾病及判断病情严重程度有一定的实用价值。本研究结果发现，ACI组TEG参数α角、MA值、CI值均明显高于对照组，而R值、K值则明显低于对照组，随着神经功能缺损程度越严重，R值和K值越低，α角、MA值越高，这与之前的研究报道结果一致[17-19]。

hs-CRP是机体炎症反应的标志物，脑梗死患者血清hs-CRP水平增高，是脑梗死独立危险因素之一。平均血小板体积(MPV)是反映血小板活化及功能的重要标记。血小板功能与其体积大小有关，与MPV成正比。MPV增大，吸附聚集功能增强，增加了血液粘度及血栓形成的风险[20]。有研究发现，脑梗死患者MPV、hs-CRP水平明显增高，与病情程度密切相关，且MPV与hs-CRP呈正相关[21-22]。由此推测，hs-CRP参与了机体炎症反应，促进血栓形成，使血液呈高凝状态。Gurbel等[23]研究发现冠脉支架置入术后患者TEG参数MA值与缺血性事件发生有关，MA值越大，CFP水平越高。Kreutz等[24]研究报道，冠脉支架置入术后患者行TEG及CRP水平检测，并对CRP进行四分法，结果发现CRP水平增高与血浆纤维蛋白凝块强度有关，CRP水平越高，TEG参数G值越高，CRP增高的血栓风险可能与促凝变化和血凝块强度增高有关。

P-选择素又称为血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白，属于细胞粘附分子选择素家族，存在于静止血小板α颗粒和内皮细胞表面，可介导血小板黏附于血管内皮细胞，激活中性粒细胞，释放血管活性物质，损伤内皮细胞，促进血栓形成，是反映血管内皮细胞损伤程度及血小板活化程度的炎性指标[25]。Ps在血栓形成过程中起到启动作用，与P选择素糖蛋白配体1结合到白细胞上，一方面启动凝血过程，另一方面在炎症因子刺激下参与血小板过度活化的发生[26]。研究发现Ps在活化血小板上的表达与血小板聚集程度呈正相关[25]。吴芳兰等[27]研究报道脑梗死患者血清Ps水平明显增高，治疗后Ps水平下降。Bielinski等[28]研究发现Ps水平与动脉粥样硬化事件发生概率存在阳性线性关系。Ps对房颤患者高凝状态的发展起到促进作用，血清Ps水平与血栓栓塞事件密切相关[29-30]。以上研究表明，脑梗死患者hs-CRP、Ps水平增高，对血液呈高凝状态起到极大的促进作用。

为进一步了解Ps、hs-CRP与凝血异常之间的关系，本研究对ACI患者检测了血清Ps、hs-CRP水平，并与TEG参数进行了相关性分析，发现ACI患者血清Ps、hs-CRP水平明显高于对照组，不同亚组之间神经功能缺损越严重，血清Ps、hs-CRP水平越高，且Ps与hs-CRP呈显著正相关。进一步分析发现，Ps、hs-CRP水平与R值和K值呈显著负相关，与α角、MA值、CI值呈显著正相关。这表明Ps、hs-CRP水平增高对脑梗死患者的高凝状态的发展起到促进作用，对判断病情的严重程度也有一定的参考价值。

综上所述，ACI患者血清Ps、hs-CRP水平增高，且与TEG各参数有明显的关系。有研究表明急性冠脉综合征患者给予负荷量600 mg+150 mg/d维持量的氯吡格雷可减少氯吡格雷抵抗的发生率，有效地抑制血小板聚集和降低血清Ps、hs-CRP水平[31]。联合检测TEG和hs-CRP、Ps能更全面反映病情严重程度，为疗效判断、治疗方案的调整提供一定的参考依据。

[1] 脑小血管病诊治专家共识组.脑小血管病诊治专家共识[J].中国临床医生,2014,42(1):84-87,90.

[2] 董林剑,李元海.血栓弹力图的临床应用及发展[J].安徽医药,2015,19(5):817-820.

[3] 张占山,郝斌.血栓弹力图在抗栓治疗中的研究现状和展望[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(20):3778-3782.

[4] 顾梅秀,孙林,王蓓丽,等.血栓弹力图对经皮冠状动脉介入治疗患者预后的预测作用[J].检验医学,2015,30(6):571-574.

[5] 周熙琳,梁辉,黄洁杰.急性脑梗死患者血栓弹力图与血小板聚集率和D-二聚体相关性研究[J].上海交通大学学报(医学版),2013,33(4):459-462,467.

[6] 朱凤磊,刘新峰.炎症介质与血栓形成和凝血的关系[J].中国动脉硬化杂志,2008,16(10):838-840.

[7] Juvela S,Kuhmonen J,Siironen J.C-reactive protein as predictor for poor outcome after aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J].Acta Neurochir (Wien),2012,154(3):397-404.

[8] 周建芝,穆树敏,薄海美,等.抑郁冠心病患者高敏C反应蛋白及P选择素水平与预后[J].临床心血管病杂志,2013,29(10):769-771.

[9] 林宝全,阳洪,佘军红,等.降纤酶对急性脑梗死患者血清C反应蛋白、神经功能缺损及凝血时间的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(33):6495-6498.

[10] Poller L,Keown M,Ibrahim SA,et al.Quality assessment of CoaguChek point-of-care prothrombin time monitors:comparison of the European community-approved procedure and conventional external quality assessment[J].Clin Chem,2006,52(10):1843-1847.

[11] 易岑.急性脑梗死患者P选择素与血小板聚集功能的检测与临床意义[J].国际检验医学杂志,2016,37(4):550-551.

[12] 刘凤辉,郝海燕,吴永辉,等.血清同型半胱氨酸水平与青年急性脑梗死严重程度及CISS分型的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(3):369-370,371.

[13] 谢一唯,朱炳伟.急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析[J].检验医学,2012,27(2):88-90.

[14] 郑建华,王碰治.急性脑梗死患者血栓弹力图检测及其与血清学指标的相关性[J].心血管康复医学杂志,2016,25(1):101-104.

[15] 谢晓民,陈晶.血小板活化与相关疾病的研究进展[J].河北医药,2012,34(3):437-439.

[16] 王毅盟.血栓弹力图仪的研究进展[J].国际检验医学杂志,2011,32(10):1102-1103.

[17] Elliott A,Wetzel J,Roper T,et al.Thromboelastography in patients with acute ischemic stroke[J].Int J Stroke,2015,10(2):194-201.

[18] 何银华,李飞.急性脑梗死患者血栓弹力图临床研究[J].检验医学,2011,26(3):163-165.

[19] 李双涛,于长春,张晶,等.急性脑梗死患者血栓弹力图与凝血功能相关性研究[J].中国临床医生杂志,2015,43(4):52-55.

[20] 郭建英.脑梗死患者的血小板计数及平均体积的变化[J].中国当代医药,2013,20(10):104-105.

[21] Cho SY,You E,Lee HJ,et al.Mean platelet volume shows a significant positive correlation with hs-CRP in Korean patients with various disease conditions[J].Clin Lab,2014,60(10):1775-1777.

[22] 诸越瑾,张华,姚洪锋.Hcy、MPV、hs-CRP 及 FIB 对急性脑梗死诊断的价值[J].检验医学,2015,12:1219-1221.

[23] Gurbel PA,Bliden KP,Kreutz RP,et al.The Link between heightened thrombogenicity and inflammation:Pre-procedure characterization of the patient at high risk for recurrent events after stenting[J].Platelets,2009,20(2):97-104.

[24] Kreutz RP,Owens J,Breall JA,et al.C-reactive protein and fibrin clot strength measured by thrombelastography after coronary stenting[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2013,24(3):321-326.

[25] 王睿,吕吉元,王应志,等.冠心病患者阿司匹林抵抗同血小板P-选择素的相关性研究[J].实用药物与临床,2008,11(1):7-8.

[26] Théorêt JF,Chahrour W,Yacoub D,et al.Recombinant P-selectin glycoprotein-ligand-1 delays thrombin-induced platelet aggregation:a new role for P-selectin in early aggregation[J].Br J Pharmacol,2006,148(3):299-305.

[27] 吴芳兰,李倩,陈立华,等.急性脑梗死患者血浆抗凝血酶Ⅲ和P-选择素水平检测的临床意义[J].中国现代医学杂志,2015,25(29):98-100.

[28] Bielinski SJ,Berardi C,Decker PA,et al.P-selectin and subclinical and clinical atherosclerosis:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (Mesa)[J].Atherosclerosis,2015,240(1):3-9.

[29] Hatzinikolaou-Kotsakou E,Kartasis Z,Tziakas D,et al.Atrial fibrillation and hypercoagulability:dependent on clinical factors or/and on genetic alterations?[J].J Thromb Thrombolysis,2003,16(3):155-161.

[30] Bai L,Liu Z,Bakeyi M,et al.Association of PS gene polymorphism and soluble P-selectin levels in atrial fibrillation thromboembolism population in Xinjiang[J].Biochem Biophys Res Commun,2014,452(3):303-307.

[31] 李磊,褚俊.不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征患者的氯吡格雷抵抗及超敏C反应蛋白、P选择素水平的影响[J].安徽医科大学学报,2012,47(5):558-561.

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1007-0478(2017)06-0545-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.018

100074 北京，中国航天科工集团七三一医院

(2017-02-15收稿)