早期监测血清NSE及动脉血Lac水平对一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值

2018-01-04杨延芳刘敏任立军江毅李秋菊

卒中与神经疾病 2017年6期

杨延芳刘敏任立军江毅李秋菊

杨延芳刘敏任立军江毅李秋菊

目的观察急性一氧化碳中毒(ACMP)患者早期血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和动脉血乳酸(Lac)水平变化规律，并探讨早期监测血清NSE及动脉血Lac水平对一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值。方法随机抽取青岛市城阳人民医院及聊城市第二人民医院急诊科及神经内科诊断并收入院的ACMP患者103例，随访3个月，以其中发生一氧化碳中毒后迟发性脑病(DEACMP)患者27例为DEACMP组，其余76例为非DEACMP组，同时随机抽取同期来青岛市城阳人民医院进行健康体检的35例体检健康者为对照组；所有患者均在入院时立即检测血清NSE和动脉血Lac。结果与非DEACMP组及对照组比较，DEACMP组血清NSE和动脉血Lac水平均有不同程度升高(P<0.05)。DEACMP组早期NSE和Lac检测异常率均明显高于非DEACMP组(P<0.05)。NSE和Lac水平升高预测DEACMP的敏感度分别为66.67%(18 /27)和81.48%(22/27)，特异性分别为67.11%(51/76)和44.74(34/76)，阳性预测值分别为41.86%(18/43)和34.38%(22/64)，阴性预测值分别为85.00% (51/60)和87.18%(34/39)；准确性分别为66.99%(69/103)和54.37%(56/103)。联合检测时若当其中1个指标为阳性时即预测DEACMP发病，则联合检测的敏感度为92.59% (25 /27)，特异性为27.63%(21/76)，阳性预测值为31.25%(25/80)，阴性预测值为91.30% (21/23)，准确性为52.43% (54/103)；若二者均为阳性时才预测DEACMP，则联合检测的敏感度为55.56%(15/27)，特异性为76.32%(58/76)，阳性预测值为45.45%(15/33)，阴性预测值为82.86%(58/70)，准确性为70.87%(73/103)。结论DEACMP患者早期血清NSE和动脉血Lac水平均有不同程度升高，联合检测较单项指标检测对DEACMP发病有更理想的预测价值。

一氧化碳中毒迟发性脑病神经元特异烯醇化酶乳酸

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)患者在意识障碍恢复后经过约2～60 d的”假愈期”[1]后部分患者再次出现一组以锥体系及锥体外系表现及痴呆等精神症状为主的疾病，被称为急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)，严重影响患者的生活质量[2-3]。其发病率国内报道为10%～30%，国外为13%～50%，给患者带来终生痛苦，给社会和家庭带来巨大负担。近年来，基础和临床各个领域都对其开展了大量研究，旨在弄清DEACMP的发生机制，并提出多种理论[4-6]，但目前仍无定论[7]，且本病的发生难以预测，且病程较长，治疗困难，是目前临床领域急需攻克的难题。接诊ACMP患者后如果能及时发现该病倾向并进行相关干预，可以减少该病的发生。本研究采用简单成熟的技术在ACMP患者入院后立即联合检测血清神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和动脉血乳酸(lactic acid，Lac)两项指标水平，并分析各检测指标的敏感度、特异性等，以探讨这些指标联合检测在中毒早期对DEACMP的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性对照研究方法，随机选择2012年5月～2016年5月在青岛市城阳人民医院及聊城市第二人民医院急诊科及神经内科就诊并收入院的ACMP患者103例，所有患者均符合《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准及处理原则》[8]，其中男47例，女56例，年龄41～75岁，平均年龄(53.7±12.8)岁，随访3个月，以在随访3个月内是否发生迟发性脑病分为DEACMP组(27例)和非DEACMP组(76例)，DEACMP的诊断均符合葛均波等主编的《内科学》(第8版)的诊断标准[1]。同时随机抽取同期来青岛市城阳人民医院进行体检的35例体检健康者为对照组，其中男13例，女22例，年龄40～78岁，平均年龄(52.9±13.5)岁。3组研究对象年龄、性别、文化程度等资料比较无明显差异(P>0.05)，并排除既往有严重心、脑、肺、肝、肾疾病或功能不全、孕产妇、近期服用对检测指标有影响的药物或食物的患者。

1.2 血清NSE和Lac水平检测 3组研究对象均于就诊后立即抽取桡动脉血1 mL，在5 min内送检乳酸，同时抽取肘静脉血3～5 mL，待凝固后迅速分离血清送检NSE。NSE水平检测采用罗氏公司生产的Roche cobasE601电化学发光检测仪及配套检测试剂盒、标准液、质控液，严格按操作规程进行测定(正常参考值为≤12.5 μg/L)，血清NSE>12.5 μg/L为阳性。Lac检测采用雷度ABL800全自动血气分析仪及专用的测试试剂盒电流法测定(正常值参考值为0.5～1.6 mmol/L)，动脉血Lac>1.6 mmol/L为阳性。

2 结果

2.1 3组早期血清NSE、动脉血Lac水平检测与对照组比较，DEACMP组NSE、Lac水平均明显升高(P均<0.01)；非DEACMP组仅血Lac水平较对照组升高(P<0.05)；其它2组NSE水平与对照组比较无明显差异(P>0.05)。DEACMP组NSE、Lac水平均明显高于非DEACMP组(P<0.05)(表1)。

表1 早期动脉血Lac、血清NSE水平比较)

注：与对照组比较，#P<0.05，*P<0.01,与非DEACMP比较，△P<0.05

2.2 DEACMP组和非DEACMP组NSE检测异常率及Lac检测异常率比较 DEACMP组、非DEACMP组检测NSE异常率分别为66.67% (18/27)、32.89%(25/76)，2组比较有明显差异(χ2=9.34，P<0.01)。2组早期检测Lac异常率分别为81.48%(22/27)、55.26%(42/76)，2组比较有明显差异(χ2=5.82，P<0.05)；DEACMP组两项检测指标检测异常率均明显高于非DEACMP组(表2)。

表2 DEACMP组和非DEACMP组动脉血Lac、血清NSE检测异常率比较[n(%)]

注：与DEACMP组比较，*P<0.01,△P<0.05

2.3 早期血清NSE、动脉血Lac水平测定及联合检测预测DEACMP的诊断效能比较 103例ACMP患者早期血清NSE水平检测共43例阳性，其中18例进展为DEACMP，NSE水平检测预测DEACMP的敏感度为66.67%(18/27)，特异性为67.11%(51/76)，阳性预测值为41.86%(18/43)，阴性预测值为85.00%(51/60)，准确性为66.99%(69/103)。早期动脉血Lac水平检测共64例阳性，其中22例进展为DEACMP，动脉血Lac水平检测预测DEACMP的敏感度为81.48%(22/27)，特异性为44.74%(34/76)，阳性预测值为34.38%(22/64)，阴性预测值为87.18%(34/39)，准确性为54.37%(56/103)。DEACMP组NSE及Lac水平检测共同阳性者15例，共阴性者2例，部分阳性者10例；非DEACMP组NSE及Lac水平检测共阳性者18例，共阴性者21例，部分阳性者37例。两项指标联合检测且若当其中1个指标为阳性时即预测DEACM发生(联合检测A)，则联合检测预测DEACMP的敏感度为92.59%(25/27)，特异性为27.63%(21/76)，阳性预测值为31.25%(25/80)，阴性预测值为91.30%(21/23)，准确性为52.43%(54/103)；若二者均为阳性时才预测DEACMP发生(联合检测B)，则联合检测预测DEACMP的敏感度55.56%(15/27)，特异性为76.32%(58/76)，阳性预测值为45.45%(15/33)，阴性预测值为82.86%(58/70)，准确性为70.87%(73/103)(表3)。

表3 动脉血血清NSE、Lac水平检测及联合检查预测DEACMP的诊断效能比较(%)

3 讨论

DEACMP的发病机制复杂,许多环节尚未完全清楚,目前已提出多种理论,试图阐明其发病机制,绝大多数研究者认为DEACMP患者存在不同程度的缺氧和神经细胞的损伤[9-10]。缺氧导致的局部血管收缩及微血栓形成可引起腔隙性脑梗死,从而进一步加重局部缺血缺氧损害,此病变为DEACMP的发生提供了病理基础[11]。因此，近年来从反映缺氧或神经细胞损伤的检测指标入手，研究DEACMP发病的文献报道日益增多[12-13]。乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的产物，由肝脏和肾脏代谢，正常情况下水平不高。当组织存在缺氧及低灌注时乳酸水平升高，但常规血流动力学监测指标尚未发生改变[14]，故监测血乳酸水平可作为组织缺氧及低灌注的早期生化指标[15]，本研究也发现，在一氧化碳中毒早期非DEACMP组动脉血乳酸水平即明显升高，且DEACMP组水平升高更加明显，反映了早期严重缺氧会促进DEACMP的发生。相关研究也发现血乳酸的水平越高，缺氧越严重，引发迟发性脑病的概率也就越高[16]。

NSE是一种参与糖酵解途径的烯醇化酶，主要存在于中枢神经系统的神经元胞浆中，是评价神经元损伤的客观指标[17]。在正常人体液中水平很低，当缺血、缺氧、中毒损伤时神经元损伤或坏死，NSE从细胞内溢出，进入脑脊液和血液中。有研究发现，NSE与认知功能障碍严重程度呈正相关[18]，能够特异性反映神经元损伤可用于评价DEACMP患者认知功能障碍的程度。本研究结果显示，DEACMP组患者早期血清NSE水平显著高于对照组(P<0．01)，而非DEACMP组患者血清NSE水平与对照组比较无明显差异，说明DEACMP患者伴有不同程度的神经元损伤。更进一步研究发现，DEACMP组血清NSE、Lac水平均明显高于非DEACMP组(P<0.05)，且NSE和Lac检测异常率在DEACMP组和非DEACMP组存在差异，DEACMP组两项指标检测异常率均明显高于非DEACMP组，因此采用这两项指来预测DEACMP是可行的，血清NSE和动脉血Lac水平测定可以作为预测DEACMP发病的较好参考指标。

关于早期血清NSE、动脉血Lac水平检测及联合检测对预测DEACMP的诊断效能比较，单指标研究结果显示一氧化碳中毒患者早期血清NSE水平检测对DEACMP预测的敏感度不高(66.67%)，但特异性较高(67.11%)，准确性也较高(66.99%)。早期动脉血Lac检测对DEACMP预测的敏感度高(81.48%)，但特异性偏低(44.74%)，准确性较低(54.37%)；与单指标检测比较，同时联合检测这两种指标，若其中一项指标阳性即视为阳性，能够有效地提高预测敏感度(92.59%)和阴性预测值(91.30%)；若两项指标均为阳性才视为阳性，可以有效地提高预测的特异性(76.32%)、阳性预测值(45.45%)和准确性(70.87%)。因此，早期血清NSE、动脉血Lac水平联合检测较单项指标检测对DEACMP发病有更理想的预测价值，有助于急诊接诊医师早期快速发现该病倾向并采取相应措施，对防止ACMP患者进展为DEACMP有极其重要的意义。王维展等[19]研究发现动态监测乳酸清除率是评价迟发性脑病发生的可靠指标，但本研究未给予动态监测乳酸清除率，以后研究中进一步深入探讨，从而能够为临床早期预测DEACMP的发生提供更有价值的线索及临床依据。

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