运用目标成本法控制病种费用的实践

宋长志

[摘 要] 为适应新医改对病种治疗“三合理”的要求，以及适应医保支付方式的改革，探索运用目标成本法如何控制病种费用、优化病种收入结构。

[关键词] 三合理；目标成本法；控制病种费用

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 005

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2017）23- 0010- 03

0 前 言

目标成本法是以给定的竞争价格为基础决定产品的成本，以保证实现预期的利润。目标成本法的特点是改变了成本管理的出发点，即从生产现场转移到产品设计与规划上，依赖跨职能团队，从源头抓起，具有大幅度降低成本的功效。

利用目标成本法进行病种成本管理，首先成立以临床人员为主、跨部门的相关人员组成的“工作团队”，科学规划医院的病种付费标准与病种目标成本，结合偱证医学，统筹治疗方案，优化病种服务项目，实现病种的付费标准与目标成本；通过目标成本法的不断偱环，最终达到费用的“三合理”。2016年扬州市妇幼保健院配合医改并从医院发展的战略高度出发，选择部分数量大、涨幅明显的病种运用目标成本法进行了病种价格控制的实践，取得了显著效果。以下以“子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术”为例进行阐述。

1 运用目标成本法控制病种“子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术”费用的前期准备

1.1 工作团队的建立

按病种成立由妇科诊疗组、妇科护理组、麻醉、药剂、设备、信息、管理、财务等人员参加的工作团队，明确从治疗方案设计到具体实施过程中各成员的具体分工、强调该跨职能团队分工协作的重要性，规划病种目标费用进行治疗方案优化设计，围绕目标费用、成本，运用PDCA法持续改进治疗项目。

1.2 付费标准及目标成本的确定

“子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术”从病例数与价格上涨幅度上在扬州妇幼保健院都有一定的代表性。经多种方法对该病种付费标准的测试，发现“子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术”前4年的平均数（10 278元），低于2015年医院该病种人均收费的10%左右，并且低于区域各医院2015年该病种的付费平均数（差额大于10%），且低于2014年该病种平均收费额，见表1。诊疗组查阅了2015年该病种病历资料各100份，初步认为以该病种近4年的出院收费平均数作目标收费标准，在经过医疗服务项目优化后，能够实现这一目标。

课题组决定，该病种所选病例目标收费标准比2015年降低10%为10 278元，在全市最低，且专家组认为能够实现。为简化研究，把药品、材料、检验检查等直接成本消耗作为目标成本，2015年该病种药占比23.43%，因该病种以手术治疗为主，课题组决定所选病例药占比的目标标准为不超过20%，百元医疗收入的材料消耗不超过20元。

1.3 成立药学监护组

因药物是疾病治疗的重要组成部分，运用目标成本法优化医疗服务项目会从安全、经济用药角度改变日常用药方案。成立药学监护组，主要监护点：实践过程中抗菌药物、抗病毒等药物的选择、给药间隔和给药剂量、各种药物的联用等。

2 子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术治疗方案的优化设计

课题团队计划同类病种的30～40例作为优化治疗方案对象。针对现有的成本差异，在实际临床路径基础上，对医疗服务项目优化设计。主要侧重于对平均住院日的缩短、贵重药品和卫生材料的采购、选择，减少不必要的检查、化验次数，增加必要的服务项目等，使优化的流程更趋合理、有效、节省。此治疗方案的优化设计须经过多次重复，如表2，表3所示。

3 优化方案的具体实施

根据优化的治疗方案，对临床路径进行了标注与执行提示，跟踪记录采用优化治疗方案病例所发生的实际成本与目标成本的差异，寻找原因，继续优化方案。由于患者之间存在个体差异，在实施过程中对治疗方案仍要进行个性化处理，并寻找个性化案例（如年龄段、体重等的不同）的共性，力求方案進一步分类、合理。病种价格、成本降低的同时，关注患者治癒率、患者满意度等。

4 “子宫平滑肌瘤腹腔镜全子宫切除手术”运用目标成本法的卫生经济分析

4.1 目标成本法实施后，目标费用、目标成本的实现程度

实施后的数据统计如表4所示。

由表4看出，药占比与百元医疗收入材料消耗达到或超出预期要求，人均出院费用超出目标值81元/人。可运用PDCA法，继续优化。

4.2 目标成本法运用前后的差异显著性的统计学分析

4.2.1 资料和方法

研究对象为该院妇科2016年4月-2016年9月确诊的子宫平滑肌瘤住院患者，并希望采取“腹腔镜”行子宫切除手术，共43例。所有病例均符合子宫平滑肌瘤诊断标准，且无并发症出现。

采用目标成本法研究的方法，将X例该病种分为实施目标成本法前、后两组

A组为2016年4月-2016年9月实施临床路径未进入目标成本法管理的46例子宫平滑肌瘤行腹腔镜子宫切除术患者。

B组为2016年4月-2016年9月实施临床路径进入目标成本法管理的43例子宫平滑肌瘤行腹腔镜子宫切除术患者。

A组根据子宫平滑肌瘤行腹腔镜全子宫切除术临床路径常规进行治疗，护理及相关检查。B组子宫平滑肌瘤行腹腔镜全子宫切除术依照工作团队制定的目标成本法优化流程治疗，实施目标成本法程序包括：优化检验检查安排、项目互认、优化麻醉用药、手术耗材、术后用药、优化护理干预、缩短住院天数，全程依此模式治疗直至出院。

4.2.2 评价指标

住院病人医疗成本的计算包括直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本。本文只从直接医疗成本的角度进行评价：住院天数、药费、总费用、药品占比等，收费标准按江苏省物价统一规定执行。endprint

4.2.3 经济学分析及统计学处理（用最小成本分析法比较）

实施目标成本法前、后两组的经济学效果，对所得数据进行统计学分析，进行t检验。P<0.05为差异有显著的统计学意义，结果如表5所示。

对运用目标成本法前、后A、B两组，就其住院天数、药费，患者实施目标成本法后药品费用比实施目标成本法前少耗费534.87元（P<0.05），材料少耗费370元（P<0.05），实施目标成本法后总费用比施目标成本法前少耗费1 203.1元（P<0.05），此三项差异具有显著性。

上述三项统计差异具有的显著性表明，目标成本法控制该病种价格效果显著，患者个人与医保基金消耗都得到减少。

除了“子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术”病种外，该院还对“正常分娩”、“小儿支气管肺炎”等病种运用目标成本法进行了病种价格的控制的实践，效果也较为显著。

5 运用目标成本法控制病种价格的体会

（1）2015年11月1日起江苏全省范围内实行的新医改，包括挂号费在内的医疗价格调整进一步体现了合理性，但当前药品价格虚高是公认的事实，取消药品加成只是针对药品价格形成的末端环节，而更重要的是要从源头和中间环节入手，挤出药品价格中的“水分”，从而压缩医药企业流通中的促销和让利空间，让药品价格回归本位，这也是实现药品零差价的治本之策。同时应进一步增加基本药物的遴选，完善基本药物目录，把基本药物的使用从基层医院扩大到整个综合性与专科医院，便于剂型适宜、价格合理的药品在临床中正常使用。

（2）随着新医改的實施，靠合理用药、合理检查、合理治疗以及优质服务获取口碑、赢得未来的时代已经来临。伴随新医改的推行，医院“按病种收费”和医疗保险部门“按病种付费”范围的扩大，目标成本法控制病种价格值得在临床应用推广。

主要参考文献

[1]财政部会计资格评价中心.2014年度全国会计专业技术资格考试辅导教材——高级会计实务[M].北京：经济科学出版社，2014：316-328.

[2]荣德义，陈氤.目标成本法在医院病种成本管理中的应用[J].现代医院，2008，8（10）.

[3]孙敏.医疗保障制度改革：成本补偿与质量控制[J].武汉理工大学学报：社会科学版，2013，26（1）.endprint