脑益智方联合康复训练治疗肌张力低下型脑性瘫痪临床观察

孙 进 王 君 林晓芬 谢 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心医院康复医学科,恩施,445000)

脑益智方联合康复训练治疗肌张力低下型脑性瘫痪临床观察

孙 进 王 君 林晓芬 谢 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心医院康复医学科,恩施,445000)

目的:观察醒脑益智方联合康复训练治疗肌张力低下型脑性瘫痪的临床疗效,并分析其机制。方法:随机选取于2014年1月至2015年12月恩施州中心医院康复门诊及住院的2～6岁肌张力低下型脑性瘫痪患儿120例,按随机数字表法随机分为观察组和康复组,每组60例,同时选取20例同期同院体检科体检的正常健康患儿作为对照组。康复组予以康复训练,观察组予以康复训练结合醒脑益智方治疗。同时对各组患者进行的GMFM量表的评估,测定其肌力的变化,并抽取血液测定转化生长因子β1和BDNF,比较各组数据的统计差异并分析其临床疗效。结果:经治疗后,观察组与康复组治疗后的GMFM、肌力与TGF-β1均较治疗前明显提高(P<0.05),BDNF降低(P<0.05),且观察组治疗后与对照组比较较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:醒脑益智方联合康复训练可以有效改善治疗肌张力低下型脑性瘫痪临床症状,改善其肌力,提高患儿的生活能力水平,值得推广使用。

醒脑益智方;肌张力低下型;脑性瘫痪;神经重塑;转化生长因子β1

脑性瘫痪(Cerebral Palsy,CP)的临床症状以运动和姿势发育异常、活动受限为特点,临床症状多呈持续性的一种综合征病症,其发病因素主要是由于发育中胎儿或婴儿时期,其脑内发生非进行性损伤所引起的疾病;其中肌张力低下型脑性瘫痪患儿除了智力方面异常,还存在运动功能异常及姿势异常,运动功能常伴随着肌肉功能减退、姿势异常常伴随协调能力下降;同时多数患儿出现触、压觉本体感觉信息接收处理等能力下降,对应出现的临床表现为肌张力低下、自主运动少、运动发育落后、平衡控制能力差等[1-3]。传统的肉毒毒素注射、矫形等有效传统治疗方法多是针对痉挛型脑性瘫痪,与痉挛型脑性瘫痪比较,肌张力低下型脑性瘫痪的有效治疗方法相对缺乏[4-6]。纵观古代文献,未见脑性瘫痪病名,《脾胃论》曰:“上气不足,脑为之不满,……,皆由脾胃先虚,气不上行所致也”,指的是正常生理状况下脾胃运化产生的水谷精气能滋养脑,助脑主神明,让脑维持正常的功能;当脾胃虚弱,肾气又不足时,脾胃运化失常,肾虚精亏则脑失所养,髓海空虚,故见智力低下;脾主肉,脾气虚弱,肌肉失养,肌张力低下、协调功能下降等症状。“脾肾之气为后天之本”,醒脑益智方补脾肾之气,开窍醒脑,本研究采用醒脑益智方联合康复训练治疗肌张力低下型脑性瘫痪儿童,观察其临床疗效及疗效相关机制,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过随机数字表法抽取于2015年1月至2016年12月间前来我院康复门诊及住院就诊的2～6岁肌张力低下型脑性瘫痪患儿的120例,分别纳入观察组与康复组,每组各60例;并随机选择在我院体检科就诊的20例正常健康患儿作为对照组。其中观察组男33例,女27例;年龄0～6岁,平均年龄(3.51±2.17)岁;平均病程(3.48±1.32)年。康复组中男32例,女28例;年龄0～6岁,平均年龄(3.38±2.01)岁;平均病程(3.24±1.26)年,2组患者在年龄、性别、病程和病情轻重等方面,经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2006年的第二届全国儿童康复、第九届全国患儿脑性瘫痪康复学术会议制定的《小儿脑性瘫痪定义、分型和诊断条件》制定相关西医诊断标准:1)引起发病的脑损伤为非进行性;2)引起患儿运动障碍的病变部位在脑部;3)脑性瘫痪症状在婴儿期出现;4)有时可合并癫痫、智力障碍、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常;5)患儿肢体肌张力、肌力低下[7]。

1.2.2 中医诊断标准 根据2002年《中药新药临床研究指导原则》中有关标准制定出中医诊断及疗效标准[8]。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准,且肌张力低下(0～4级)的脑性瘫痪患者;2)年龄为2～6岁者;3)无合并严重心、肝、肾等重要脏器的器质性病变者;4)患儿家长签署知情同意书,接受本研究治疗方案者。

1.4 排除标准 1)不符合本研究制定的诊断及纳入标准,且年龄小于2岁大于6岁者;2)合并严重心、肝、肾等器质性病变者;其他神经系统变性疾病者;3)治疗未结束中途退出者;4)其他进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓者。

1.5 脱落与剔除标准 1)在研究期间使用其他治疗方案者;2)耐受性差未能坚持治疗或因故中途退出者;3)家属对本研究治疗提出异议,并要求退出者。

1.6 治疗方法 1)对照组:正常健康幼儿不予处理。2)康复组:根据每个患儿各自情况制定个性化康复训练方案,根据Bobath及Rood治疗理论为指导,进行相关康复训练,包括主动、被动训练及抗阻训练,采用对抑制性手法对脑性瘫痪患儿的运动模式及异常姿势进行干预,使用促通手法改善患儿的抗重能力,就诊躯体的静态及动态平衡。训练过程中根据患者的具体病情康复情况进行治疗方案的调整。治疗5次/周,10次为1个疗程。疗程间休息2 d。治疗共进行1年。3)观察组:在康复组的基础上予醒脑益智方口服,基本组方如下:熟地黄15 g、丹参15 g、巴戟天12 g、党参12 g、山药12 g、地龙6 g、远志12 g、石菖蒲9 g、淫羊藿9 g、菟丝子12 g、葛根12 g、炙甘草6 g。上药入400 mL水煎服,1剂/d,早晚分2次温服100 mL。10次1个疗程,疗程间休息2 d。在治疗期间随证加减,如痰邪痈盛可加半夏、瓜蒌;共服用1年。

1.7 观察指标

1.7.1 运动功能评定 采用目前国际上公认的小儿脑性瘫痪粗大运动功能评定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)分别在对照组治疗前及观察组治疗前后对2组的运动功能进行评定。量表共包括5个能区,分别为卧位与翻身(51分)、坐位(60分)、爬与跪(42分)、站立位(39分)、行走跑跳(72分),总分共264分。

1.7.2 血液指标检测 1)BDNF检测:分别在对照组治疗前及观察组治疗前后抽取空腹外周血液5 mL,将所采集血液置于高速离心仪离心(3 000 r/min)10 min后,将标本分别按每次用量分装置于-20 ℃冰箱冰冻保存。检测时采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附法(ELISA)进行测定,将预先包被的微孔中依次加入标本、标准品、HRP标记检测抗体,温育洗涤,底物TMB显色,使用酶标仪在450 nm波长下测定OD值,计算样品浓度(ELISA检测试剂盒购自上海裕平生物科技有限公司)。2)TGF-β1检测:分别在对照组治疗前及观察组治疗前后抽取空腹外周血液5 mL，血液自然凝固后,高速离心(3 000 r/min)20 min,取上清液待检。相关检测均严格按照购置厦门慧嘉生物科技有限公司的人转化生长因子-β1酶联免疫分析试剂盒的操作流程进行。

1.7.3 肌力的检测 使用徒手肌力检查(Manual Muscle Testing)对患儿的肌力进行检测评定,相关标准根据美国医学研究委员会制定的M.R.C肌力分级法制定。分别为0～5级,0级:肌肉不可测到收缩;Ⅰ级:能触及到肌肉或肌腱收缩,但不能产生关节运动。Ⅱ级:肌肉收缩可带动关节运动,但无法抵抗重力运动。Ⅲ级:关节活动能克服重力运动,但无法对抗阻力运动。Ⅳ级:能够进行抗阻力运动,但比正常的肌力要弱。Ⅴ级:肌力正常,关节运动自如。

1.8 疗效判定标准 结合GMFM-8量表测试结果及肌力改善程度对患者的疗效进行评价,GMFM-8量表分数提高的总百分=(治疗后总分-治疗前总分)/原始总分×100%。痊愈:总百分比>15%,肌力提高程度超过2级或肌力正常达到5级;显效:10%<总百分比≤15%,肌力提高1-2级;有效:5%<总百分比≤10%,肌力提高1级,无效:总百分比≤5%,肌力提高程度小于1级或无增高。

1.9 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对相关采集的数据进行分析,所有计量资料以(±S)表示,计数资料均用χ2检验。组间比较使用方差分析或秩和检验;组内使用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后观察组和康复组临床疗效评定 经过治疗后,观察组总有效率(93.33%),康复组总有效率85%,观察组优于康复组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与康复组临床疗效比较

2.2 治疗前后各组GMFM量表比较 结果显示,2组治疗后较治疗前GMFM评分明显提高(P<0.05),且观察组优于康复组(P<0.05)。而观察组治疗后与对照组比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 治疗前后血液指标检测 在治疗后观察组与康复组患儿的TGF-β1明显提高、BDNF值降低(P<0.05),且观察组明显优于康复组(P<0.05),同时其数值接近对照组水平,比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后GMFM比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与观察组比较，△P<0.05;与观察组治疗后比较，▲P>0.05

表3 各组治疗前后相关血液指标检测

注：与治疗前比较，*P<0.05;与观察组比较，△P<0.05;与观察组治疗后比较，▲P>0.05

2.4 各组治疗前后肌力变化 治疗前2组肌力显著低于对照组(P<0.05),治疗后观察组脑性瘫痪患儿肌力显著提高且优于康复组(P<0.05)。见图1。

图1 各组肌力变化

注：与治疗前比较，*P<0.05;与观察组比较，△P<0.05;与观察组治疗后比较，#P>0.05

3 讨论

中医学中没有脑性瘫痪的病名,但是根据其临床症状的描述,中医把脑性瘫痪归于“五迟”“五软”“五硬”的范畴,本研究中肌张力低下型脑性瘫痪属于“五软”的范畴,《活幼心书》曰“孕者,……,精髓不充,筋骨赢弱,肌肉虚瘦,……,便致头项手足身软,是名五软”,五软的致病因素繁多,如孕妇生产时难产等因素导致产道挤压,引起颅内缺血、出血、缺氧等,导致经脉不通,筋脉失养,精气不能布于脑及四肢百骸,肌肉筋脉失于濡养,出现“五软”的头项手足身软;小儿出生后由于喂养护理不当,导致婴儿气血虚损,脾肾等脏腑功能不调,新生儿“稚阴稚阳”,先天不足而后天又失所养,四肢肌肉及宗筋百脉失于濡养,发为脑性瘫痪,本病病位在脑,与肝脾心肾等脏腑密切相关,本病以脾肾虚为本,血瘀痰浊为标为其病机,《冯氏锦囊秘录》对“五软”禀赋不足,后天失养,复感外邪的病因病机进行了详细的阐述:“是以生下怯弱,不耐寒暑,少为六淫侵犯,便尔头项软,手足软,身软口软,肌肉软”。故本研究以醒脑益智方,补益脾肾,醒脑开窍治疗,方中山药、熟地黄、菟丝子、党参、淫羊藿、巴戟天补益脾肾,益精填髓;丹参活血化瘀;石菖蒲、地龙醒脑开窍;葛根疏肝解郁通阳;远志安神定智,炙甘草调和诸药,诸药合用,共奏补益脾肾,醒脑开窍之功[9-12]。本研究结果表明醒脑益智方能有效改善肌张力低下型脑性瘫痪患儿的运动功能。

运动功能障碍是脑性瘫痪中最主要的临床表现,因此脑性瘫痪研究中最为重要的课题也是运动功能发育。GMFM是目前评价脑性瘫痪患儿在康复治疗中粗大运动功能动态改变情况中使用最广泛的量表,针对该量表在国内外进行信度和效度系列研究表明GMFM脑性瘫痪粗大运动功能评定量表的信度和效度都比较高,是适宜临床推广使用的有效评估量表之一,GMFM能够预测和评价脑性瘫痪患儿发育和治疗后运动功能障碍恢复情况的疗效[13-14]。脑性瘫痪是脑组织在生长发育中在本应该正常发育时期,脑部因各种因素发育受限发生损伤造成运动功能发育迟缓或停滞,肢体活动能力差,运动功能障碍,粗大运动,从而比同龄儿童运动发育明显落后[15-16]。本研究结果表明,与健康儿童比较,肌张力低下型脑性瘫痪患儿GMFM评分显著下降,醒脑益智方联合康复训练治疗后患儿的GMFM评分和肌力均见明显升高,提示醒脑益智方改善肌张力低下型脑性瘫痪患儿的运动功能。为了进一步探索这一疗效机制,本研究进一步检测了TGF-β1和BDNF的表达情况。

有研究显示[17-18],脑性瘫痪患儿的恢复过程主要是通过激活体内多种脑保护因子,如TGF-β1和BDNF发挥它们各自抗炎和神经保护作用,促进脑功能神经重塑修复脑损伤,本研究结果显示,醒脑益智方联合康复训练治疗后,其粗大运动评分与TGF-β1和BDNF水平都是升高的。经治疗后脑性瘫痪患儿TGF-β1水平增高是保护性防止脑损伤引起的炎性反应对中枢神经系统的损害,促进输入皮层信息增加,刺激TGF-β1和BDNF合成和分泌,充分发挥两者抗炎和神经保护作用;BDNF是中枢神经系统发育过程中在脑内合成的一种重要蛋白质,其对神经元的存活、发育、分化具有重要作用,能够通过促进神经元再生和分化改善神经元的损伤情况,进而改善脑性瘫痪患者运动功能障碍;有研究显示脑性瘫痪患儿运动功能异常等方面也会得到不同程度的提高,这可能与BDNF脑保护因子多重生物学效应有关,帮助神经重塑恢复正常运动功能,修复损伤的脑细胞,并促进形成新的神经回路,重组功能细胞的网络系统;这是实现神经重塑功能恢复或代偿的重要机制之一,因此,TGF-β1和BDNF可作为评价脑性瘫痪疗效的生物学指标[19-21]。

综上所述,醒脑益智方联合康复训练可以有效改善治疗肌张力低下型脑性瘫痪临床症状,改善其肌力,提高患儿的生活能力水平,其疗效机制可能与TGF-β1和BDNF表达水平升高有关。

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EffectsofXingnaoYizhiFangCombinedwithRehabilitationTrainingonChildrenwithCerebralPalsyDuetoDystoniaanditsEffectonTransformingGrowthFactorBeta1andNerveRemodelinginChildren

Sun Jin, Wang Jun, Lin Xiaofen, Xie Bing, Wu Fang

(DepartmentofRehabilitationandMedicine,TheCentralHospitalofEnshiPrefecture,HubeiProucnce,Enshi445000,China)

Objective:To observe the clinical curative effect of Xingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training in the treatment of atonic cerebral palsy, and to analyze its mechanism.MethodsA total of 120 cases of children with cerebral palsy due to dystonia aging 2-6 years old who were treated in outpatient department and hospitalization department in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into treatment group and rehabilitation group with 60 cases in each. And 20 cases of healthy children from physical examination department of our hospital were selected as control group. The rehabilitation group was given rehabilitation training, and the treatment group was given rehabilitation training combined with Xingnao Yizhi decoction. At the same time, the GMFM scale of each group was evaluated, and the changes of muscle strength were measured. The blood samples were taken to determine TGF-beta 1 and BDNF. The statistical difference of each group′s data was analyzed and the clinical efficacy was also analyzed.ResultsAfter treatment, GMFM, muscle strength and TGF-beta 1 were of the treatment group and rehabilitation group after treatment were significantly increased (P<0.05), and BDNF was decreased (P<0.05). There was no statistically significant difference between treatment group and control group after treatment (P>0.05).ConclusionXingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training can effectively improve the clinical symptoms of patients with low tension cerebral palsy, improve the muscle strength and the living ability of children, so it is worth popularizing.

Xingnao Yizhi Fang; Hypotonia; Cerebral palsy; Neural remodeling; TGF-β1

R277.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.028

湖北省卫生和计划生育委员会科研项目(WJ2015MB115)

孙进(1985.08—),男,本科,住院医师,研究方向:中西医结合治疗神经内、外科脑出血、脑梗死等，E-mail:m13872713536_1@163.com

(2017-07-05收稿 责任编辑：王明)