“医养结合”养老模式的发展路径研究

2018-01-02张亦弛

祖国 2017年22期

摘要：本文通过对文献的阅读和分析，旨在研究 “医养结合”养老模式在我国的发展路径。本文主要从“医养结合”养老模式的现状入手分析，以及对相关经验的总结，得出了这种新型养老模式在我国现阶段发展不够成功和完善的原因，并分别对参与“医养结合”养老模式的“五大要素”进行了发展路径的总结。“医养结合”养老模式是养老服务和医疗服务的结合，是适合目前国情的新型养老模式，但作为解决养老问题的一大方案，其在我国的全面发展需要一个漫长的过程，在这个过程中，需要完善的内容大体上可分为政策和实践两个方面。

关键词：老龄化医养结合发展路径

一、绪论

（一）研究背景

“人口老龄化”属于近几年来的热点议题。据统计，2014年中国60岁及以上的人口有2.12亿人，占总人口比例的15.5%；65岁及以上的人口有1.37亿，占10.1%。按照世界卫生组织所规定的“老龄社会是指65岁及以上人口占总人口的7%”的要求，中国早已进入了“老龄社会”。但“人口老龄化”本身并不属于社会问题，它之所以会变成社会问题是由于针对“人口老龄化”的解决措施不到位。而我国目前就面临着这样的局面。

1.老龄人口类型复杂

我国从20世纪70年代开始推行计划生育政策，目前，第一批独生子女的父母已进入老龄阶段，而按照统计，我国失独家庭已超过百万，失独老人超过200万。除此之外，由于工业化和城市化进程的加快，与失独老人处境相似的“空巢老人”也占老龄人口中很大的比例，据统计，2010年我国65岁及以上的“单身老人、一个老人加未成年人、一对老年夫妇、一对老年夫妇加未成年人”的家庭户是2961.19万户，超过老年人总户数的三分之一。其次，除了社会原因以外，由于老人本身身体机能的下降，生活能力的减退，大部分老人患有慢性老年病，如心脏病、糖尿病等，需要特殊护理或及时医治。还有部分老人患严重疾病，甚至处于失能状态或失智状态，据2012年的统计，我国约有3750万失能老人，失智老人约为600万到1000万，这也就意味着，这部分老人除了需要基本的生活照料意外，还需要专业的老人护理和医疗设备的随时辅助。

2.家庭经济压力大

目前，针对养老方面，我国城市居民的养老保障基本依靠于“就业”，也就是说，城市老人能够获得养老保障的前提是其有“正规就业”，如随子女前往城市生活等异地老人是没有养老保险的，老人的生活支出就必须依靠子女。据我国国家统计局2013的调查数据显示，我国居民人均收入是18310.8元，支出是10917.4元，是收入的59.6%，其中医疗保健内的支出为912.2元，仅占支出的6.9%。但笔者认为这只是一个平均且正常情况下的数值，如发生重大疾病，这样的比例是远远不够的。在这样的情况下，尤其在目前早期计划生育家庭已出现老龄人口的情况下，一对夫妻赡养四个老人的经济压力是巨大的，与此同时，社会政策没有及时介入这样的压力之中，导致人口老龄化带来了严重的社会问题，不少子女违背“孝道”，放弃赡养父母，从而导致老年人在家庭生活中得不到关爱和慰藉。

3.“未富先老”——社会压力大

关于“人口老龄化”这个问题，并非只是中国所面临的巨大压力。目前，进入老龄化的国家包括了德国、英国、美国、日本、加拿大等，但我国却与其他国家面临着完全不同的一个现状，而造成这种现状的一大原因就是——“未富先老”。按照联合国7.0%的标准来看，我国进入人口老龄化的准确时间为2001年，当时我国老年人口比例为7.1%，而当时我国的人均GDP为1041.6美元，据悉只是德英加三国的5%，是美日的3%。物質财富的积累不足，导致国家没有足够的财力来解决养老问题。

（二）研究意义

人口老龄化是一个必须要面临的社会问题。从我国进入老龄化社会之后，国家面对人口老龄化问题已采取了不少措施——二孩政策的全面开放、推进养老保险的一体化进程、逐步实施延长退休年龄政策等，通过几个五年规划期待能够逐步解决老龄化问题，追求“老有所医、老有所养、老有所为、老有所乐”的老龄人口社会生活。

但这样的政策介入都面临着漫长的过程。二孩政策的全面开放不意味着所有家庭都能实现“二孩养老”；养老保险的一体化进程本身就是一个漫长的过程，除了城市不同单位体制的结合，还有城乡“二元”结构的结合，这是一次浩大的工程。面临这样的困境，我们无法选择让现有的2亿多老年人等待社会改革成功的那一天。于是，只能在现有养老模式上再下功夫，让现在的老年人在达不到完全“老有所医、老有所养、老有所为、老有所依”的情况下，还是能够换一种方式正常度过自己的老年生活。

因此，本文选择探讨适合当前我国情景下的“医养结合”养老模式，即医院和养老院利用某种方式结合，将医疗资源和养老资源同时作用于老年人，老年人不仅可以得到很好的生活照料，还可以得到医疗检查，随时医治身体不适，以保持身体健康，享受晚年生活。

二、“医养结合”在我国的发展现状

（一）什么是“医养结合”

2013年颁布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，其中提到“推动医养结合发展，探索医疗机构和养老机构合作新模式。”这是我国政策层面第一次提到“医养结合”。

“医养结合”是一种新型的养老服务模式，主要是将“医疗”与“养老”相结合，区别于一般传统的养老模式，除了提供养老服务以外，更加注重老年人的健康，会提供疾病诊治护理、健康检查、大病康复和临终关怀等医疗服务的一种综合性的养老服务新模式。在生活质量越来越好的今天，老年人的健康问题得到了更为广泛地关注和重视。“医养结合”的发展和应用不仅符合现代老龄社会的需求，更符合现代社会大众的需求。

（二）“医养结合”在我国的发展现状

“医养结合”在我国的发展处于起步阶段，在不少一线城市已受到青睐，但同时所突显出来的问题也表露了，“医养结合”模式在我国的发展需要面临一个艰难的准备过程，笔者认为，这并不是“医养结合”这个新模式在中国发展的现状，也是养老问题在国内发展需要面对的问题，这与养老问题在我国本身的认可度有直接的关系。endprint

首先，在中国的传统文化中，与“孝”相关的概念非常多。儒家有经典《孝经》，讲述孝的内涵；老子有《道德经》，说到：“六亲不和有孝慈”；古人讲述的《二十四孝》里，有卖身葬父的董永，有卧冰求鲤的王祥。“孝”对于中国人来说，是一个道德评判的标准，对于老人来说，也是老人本身所追求的“面子”。对于进入养老机构来说，国人心理都是做晚辈没有尽到孝道，老人无法安享晚年，于是走投无路的选择。于是，“医养结合”养老模式在我国没有长足的发展一大原因是由于文化影响。

其次，养老机构本身社会形象差。养老模式是在不断地探索创新中，但养老机构的存在时间已足够久远，早在19世纪80年代，我国便提出了机构养老这一概念，并同期出台大量相关政策以扶持和鼓励发展养老机构，但一提及养老机构，在国人眼中都有相同的问题，即入住收费高、服务人员专业水平低、政府监管力度低，因此，养老机构本身的社会形象差，未能对养老问题在中国的解决提供正确的社会导向，从而导致养老模式的探索未能更早的进入实践阶段。

最后，医疗机构问题多。近几年关于医疗机构内的问题屡见不鲜，其中涉及医疗服务双方的主要问题是“医患关系”，在计划经济向市场经济转变的同时，社会福利也逐渐消失，医疗服务成为了“一定公益性的社会福利事业”，因此，医患关系成为了一种利益关系，涉及到了信托和诚信问题，这样的变化并没有得到社会的正面引导，大众媒体“不负责任”的介入，随意破坏医生形象，利用医德进行道德绑架等，一方面出现了人为的医患紧张局面，另一方面造成了医疗机构的资源浪费。医疗机构中所存在的问题，也使得“医养结合”养老模式在我国的发展倍感压力。

三、“医养结合”的发展路径

根据我国目前“医养结合”的发展现状可知，“医养结合”新模式的普及还需要一段时间的准备。根据上文所提到的资源来源“单一化”的问题，以及对相关文献的整理，本文将试图探讨“多元化”的资源渠道，从“五大要素”入手，进行发展路径的研究。

（一）服务主体

养老服务的服务主体分为两个部分，即养老服务的提供者，笔者认为可以分为两种，一是投资主体，二是服务人员。

投资主体即投资建设“医养结合”养老机构的投资方，根据我国目前情况来看，包括了公立机构、民营机构、社会团体设置的机构等，其中一大问题即为公立机构和民营机构待遇不同，所能带动的资源不同。因此，首先要改善的就是公立机构和民营机构的待遇问题，政府对待两大机构应该就其所从事的行业进行统一的扶持，甚至在初期，应该给予资源统筹能力较差的民营机构更多的帮助，例如上海市对民营医院转型的“医养结合”养老机构的床位补贴高达5000元，使得养老机构在运行初期适当的解决了棘手的资金问题。

关于服务人员，即照护人员，笔者认为是养老机构中最为重要的部分，尤其在“医养结合”型的养老机构，服务人员不仅仅是提供简单的生活照料，还需要针对入住老人的身体状况进行专业的医疗照护。但就目前我国服务人员的现状来看。首先，服务人员数量稀少。服务行业在我国不被重视，服务人员不被尊重，工资待遇低，工作量大等问题，都使得这一行业的从业者数量大大降低。其次，服务人员专业素养低。关于这一点，笔者认为要从两个角度理解，一方面是相关学校未提供专业的人才输出渠道。就以相关专业来看，社会工作专业在全国高校的开设比例并不高，且已开设社会工作专业的高校中开设医务社会工作的更是少之又少，导致社会大众对这一方向了解并不深入，无法全面展开相关专业的实践工作。另一方面，我国目前与急救照护相关的资格证书必须是医学相关专业学生才能考取，非医学类专业毕业的学生和成人是无法考取这类资格证书的，即除医学类学生外，其余人员并不能就这一方面进行专业的实操学习，无法完全掌握急救照护知识。

关于服务人员这部分的问题，其实就是人才培养的问题，笔者认为可以借鉴丹麦和日本经验。就丹麦经验来看，在社会急需养老护工这样的服务人员时，抓住机会做好两件事情，一是改变养老护工工作环境，这使得从事养老护工这一职业的人员感觉被尊重、被重视，从而让更多人愿意从事这一职业，二是教育机构抓住机会输送大量优秀人才进入这一行业，提供优质服务，提高社会口碑。就日本经验来看，日本高校对于福利课程的设置十分精细，有针对老年福利这个部分的专门课程，有系統的考核体系，需要获得资格证书才能从事老年服务。笔者认为，涉及这种专业性极强的专业人员的培养时，应该注重理论与实践相结合的学习模式，以及完善的考核上岗制度，以期待进入行业的即为可用之才。

（二）服务对象

服务对象即为老年人和家庭。入住“医养结合”型养老机构的老年人一般是指需要长期住院的老年人，这其中包括了慢性病老年人、肿瘤晚期老年人、术后老年人等，他们需要用药物维持治疗之外，还需要基本生活照料和心理疏导。

在这个过程中最为重要的是如何处理入住问题。以上类型的老年人对于“医养结合”型养老机构是有需求的，这个时候需要的是养老机构如何制定他们的入住条件，笔者认为可以有两种制定方法，这涉及养老机构的类型。

第一种为病情分级。对于病情的分级主要针对的“自理能力”，即根据不同自理能力的级别对入住老人进行病区划分，这有利于服务人员提供服务以及管理入住老人。优势为可以辐射一定范围类的所有老人，只要有入住需求即可入住；缺点为需要相当完善的医疗设施，可以保证提供药物支持和器械问诊，需要大量资金。第二种为病种分类，即养老机构确定自己提供对象的范围，如老年慢性病服务中心，则只为患有慢性病的老年人提供服务。缺点为无法满足周边所有老人的需求，入住老人的选择条件较为固定；优点则是可以专注一个方向，资金投入量少，如老年慢性病服务中心则需要重点投资相关药物，癌症老年人服务中心则只需筹备相关医疗器械。笔者认为在一个城市内，这两种形式都可以接受，但同时需要相关部门的提前规划，以保证造福更多老年人。

除了老年人之外，家庭成员也可以说是养老机构的服务对象，其主要为老年人家庭成员提供咨询、缓解压力、疏导心理的服务。关于这个部分，最重要的是需要养老机构树立社会形象，博取社会信任，以及家庭成员对于“孝”的观念认知有所改变。但关于这个部分，笔者认识是养老问题中最为艰难的部分，但也是最不能着急解决的部分，一方面养老机构需要时间去换取社会形象，家庭成员也需要时间去储备更为多元的文化认知。endprint

（三）服务内容

一个完善的“医养结合”型养老机构应该包括“养、护、医、送”四个服务内容，即可以提供基本生活照料、老年护理、医疗服务、临终关怀四种服务。目前传统的养老机构只能满足基本生活照料，以及部分老年护理工作，关于医疗服务这个部分，就是“医养结合”型养老机构期望达到的效果，但关于临终关怀这个部分的服务提供则十分欠缺。

目前我国养老机构中设置临终关怀服务的机构非常少，其中主要原因还是文化——传统的死亡观以及中国人对于死亡的恐惧都使得临终关怀护理模式无法在国内得到发展。但“送”在中国是一个及其重要的事情，俗话说的“养老送终”，“送”是一件庄严的事情，临终关怀即是在老年人生命的最后一个阶段提供灵性关怀的行为，让生命走的更为“温暖”，但目前我国对于临终关怀走入了一个误区，常常将其与安乐死产生联系，导致临终关怀的正面能量无法发挥出来，因此，这个部分需要进行专业引导。

（四）服务方式

目前“医养结合”养老模式的服务方式有三种：一是养老机构中设立医疗服务站点，二是医疗机构中加入养老服务模式，三是社区、养老、医疗三个机构相互独立、共同合作，提供居家式的“医养结合”养老服务。

笔者认为，第三种“医养结合”养老模式最适合在我国取得发展。一是因为第一、二种的投资较大，无论是养老机构进驻医疗机构，还是医疗机构进驻养老机构，在改善环境、改造房屋、购买设施上都要投入更多的财力物力，与此同时，需要更多的人力投入去提供服务和管理机构。第二是因为结合以上提及的我国传统文化来看，老年人需要在家中安享晚年，享受天伦之乐，于是，我国可以走居家型的养老服务模式路线，将“医养结合”养老模式与社区结合起来，这更适合我国国情。

综上，可以参考日本经验。日本和我国一样受到传统文化的影响。但随着社会变迁与进步，为了让家庭养老的负担转移向社会，日本开始采取了很多措施，使得养老负担由家庭与社会共同承担，其中关于居家养老的内容有：一是提供家庭帮助服务，主要是由政府提供人员前往生活不能自理的老人家里提供医疗服务和护理工作。二是提供日间服务，是照顾白天家中子女不在而无法自理或行动不便的老人。三是短期留宿服务，是对短期内无人护理的老人进行照护的服务，一般情况下老人会入住社区服务中心，由社会服务人员统一提供服务，时间在三天以内。四是长期服务，由社区提供三个月以上服务。

从以上养老服务内容来看，我国在发展“医养结合”养老模式时，也可充分利用社区资源，将目前不被社会大众所接受的机构养老转变为居家养老的同时，也可以提高服务质量，为老年群体提供更为专业的服务。

（五）管理机制

管理机制这个部分主要涉及三个内容：一是相关部门的监督管理，二是内部组织的监督管理，三是相关政策的引导和扶持。原本的养老机构和医疗机构独立运行时就存在很大问题，其合并和合作更会有相关的问题出现，因此，相关部门对于这个部分的把握和监督一定要到位，在运行过程中，要有相关的措施及时跟进和介入。对于内部来说，独立的两个机构需要建立好合作关系才能使得服务对象在医疗服务和养老服务中得到不间断的服务资源；对于整合的两个机构来说，如何將两个原本不相关的机构整合，并发挥最大作用于服务对象身上是值得思考和研究的事情。政策引导和扶持方面，目前试点范围内的地区，如上海、青岛、合肥等都出台了大量相关政策进行引导，并呈现出了一定的成果，但其他地区还没有相关的规章制度出现。随着国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》的出台，全国范围内对于养老服务业的重视会促进地区相关政策的问世。

四、结语

本文重点在于总结“医养结合”养老模式在我国发展的必经之路，在福利多元主义的要求之下，如何扩充福利来源的“多元化”成为了主要内容，结合我国国情，对参与“医养结合”养老模式的服务主体、服务对象、服务内容、服务方式和管理机制进行了研究，总结出了这五个方面在未来“医养结合”发展道路上必须做出的改进和努力。最终发现，一是要加快相关政策制度的制定，二是要加快人才力量的储备，三是开辟研究空白领域，四是最为重要的一点——一个模式的运行主要需要考虑的是一个国家的“文化底蕴”，社会风气和文化所遗留下来的是影响一个国家国民最深刻的东西，如果单纯学习国外经验，则发现其无法融入我国国情，是不被大众认可的。因此，我们在学习国外经验的同时，要结合我国实际，学会“因地制宜”，挖掘适合本国国情的模式加以实践和应用。本文较为遗憾的地方是未能对相关机构进行实地走访，内容多为经验之谈，如加上实践数据则更为完整。

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