腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症临床效果

纪 涛，吴继敏，胡志伟，汪忠镐

·手术经验·

腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症临床效果

纪 涛，吴继敏，胡志伟，汪忠镐

目的探讨腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床效果及安全性。方法选取2009年1月—2015年12月我院收治的行腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术的贲门失弛缓症198例，分别于术前1 d、术后1个月行吞咽困难症状评分、生活质量评分及体重评估，观察食管高分辨率测压、上消化道造影、胃镜检查变化，记录手术并发症发生情况。结果所有患者均顺利完成手术，31例失访，167例获得随访，随访6～84(65.3±10.6)个月，术中及术后均无明显并发症发生。术后吞咽困难多数明显缓解，出现反流、胃灼热12例，吞咽慢6例，腹胀5例，缓解不明显3例。42例术后6～9个月复查，食管高分辨率测压均无食管下括约肌(LES)基础压升高，食管体部静息压均低于胃内压；胃镜检查示LES进镜均无阻力；上消化道造影示均无蠕动波，18例扩张程度较术前减轻。术前及术后吞咽困难评分、生活质量评分、体重比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全性高，并发症较少，能明显改善患者吞咽困难，提高生活质量。

食管失弛症；括约肌切开术，内窥镜；胃底折叠术

贲门失弛缓症是一种以食管蠕动功能消失和食管下括约肌(LES)松弛致功能不良所引发的以吞咽障碍为主要临床表现的疾病，发病率较低。相关数据显示，国外贲门失弛缓症发病率为1/10万～3/10万[1]。贲门失弛缓症主要治疗方式有内镜下肉毒素注射、内镜下扩张、腹腔镜Heller括约肌切开术及经口隧道下括约肌切开术(POEM)，其中POEM是目前研究热点，该术式的远期疗效及并发症尚缺乏大型、多中心、随机对照临床试验，故临床未推广应用[2-3]。腹腔镜Heller括约肌切开术已有50余年的临床应用经验，且有大量研究证实，腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症技术较为成熟[4]。本研究探讨腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年1月—2015年12月我院收治的贲门失弛缓症198例，均经食管高分辨率测压、上消化道造影及胃镜检查确诊，其中男100例，女98例；年龄11～72(47.3±10.5)岁；病程0.75～40(13.6±4.5)年。

1.2诊断标准 ①食管高分辨率测压：表现为食管蠕动消失，吞咽时LES不能松弛，基础压升高，食管体部静息压高于胃内压。本组均食管蠕动消失、吞咽时LES不能松弛，其中121例LES基础压升高，142例食管体部静息压高于胃内压。②上消化道造影：上段食管呈不同程度扩张、延长与弯曲，无蠕动波，末端变细，LES紧闭呈“鸟嘴”征。本组均无蠕动波，其中166例扩张明显(直径>4 cm)，106例上段食管可见延长、弯曲。③胃镜检查：可见食管扩张、体部张力降低，LES紧缩或关闭，稍用力镜身可通过，并排除肿瘤等伪贲门失弛缓症。本组172例LES紧缩或关闭，稍用力镜身可通过；181例可见食管扩张。以高分辨率测压示食管蠕动收缩消失、吞咽时LES松弛障碍、胃镜检查排除肿瘤等是诊贲门失弛缓症的必要条件。

1.3临床表现及诊治过程 本组均有吞咽困难，其中189例以吞咽困难为主，6例以反流症状为主，3例以呕吐症状为主。21例行球囊扩张治疗，其中10例3个月后复发，6例症状缓解不明显，5例症状缓解；8例行内镜下肉毒素注射治疗，3个月后症状复发；29例餐前予硝酸酯或钙离子拮抗剂治疗，其中12例因效果不明显停用，8例2个月后因无效停用，3例出现药物相关性低血压，6例出现头痛。患者由于吞咽困难，多数体重下降，最高达15 kg。

1.4手术治疗 本组均采用气管插管全身麻醉，取仰卧“大”字体位，头高足低。于脐上缘行10 mm的横行切口，置气腹针造CO2气腹，气腹压设置为14 mmHg，在腹腔镜直视下于左、右锁骨中线肋缘下、剑突下、左腋前线肋缘下共置入3个5 mm和1个10 mm的穿刺套管，其中剑突下穿刺套管放入巴布科克钳抓住食管裂孔上方筋膜以托起肝脏，显露贲门食管处。离断肝胃韧带，保留迷走神经肝支，剪开右膈角内侧腹膜及食管前方腹膜，分离腹段食管，用超声刀纵向切开胃食管连接处的食管前壁肌层，完全切断食管环肌层达黏膜下层，分离1/2食管周径。术中行胃镜检查以观察食管、胃有无穿孔，若无穿孔，将胃底折叠覆盖于切开的食管肌层和膨出的黏膜上，间断缝合食管肌层切口边缘和胃底壁浆肌层，并固定于右膈角上。术后保留胃管48 h，48 h后进流质饮食，1周后转为软食或普食。

1.5观察指标 分别于术前1 d、术后1个月评估吞咽困难、生活质量及体重变化，记录术中及术后并发症发生情况，术后6～9个月复查食管高分辨率测压、上消化道造影、胃镜检查以评估临床疗效。

1.5.1吞咽困难症状评分[4]：根据发作频率将症状频次分为6个等级，分别计0～5分；根据吞咽困难严重程度将症状程度分为6个等级，分别计0～5分。症状评分=症状程度评分+症状频次评分。

1.5.2生活质量评分[5]：以贲门失弛缓症的所有症状对患者生活质量的影响程度来划分，共分为4个等级，分别计0～3分，分值越高代表对患者的生活质量影响越大。

1.5.3其他指标：均于清晨空腹安静状态下测量体重。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间平均(85.1±7.2)min，术中出血平均(23.2±9.1)ml，住院时间平均(6.5±1.8)d，术中未发生气胸、食管穿孔等严重并发症，无中转开腹及死亡，术后进流质饮食均通畅，术后1周恢复正常饮食。

失访31例，167例获得随访，随访6～84(65.3±10.6)个月。术后吞咽困难多数明显缓解，其中3例缓解不明显，6例吞咽慢，5例腹胀，12例出现反流、胃灼热。42例术后6～9个月复查，食管高分辨率测压均无LES基础压升高，食管体部静息压均低于胃内压；胃镜检查示LES处进镜均无阻力；上消化道造影示均无蠕动波，18例扩张程度较术前减少。术前及术后吞咽困难评分、生活质量评分、体重比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。对术后不同随访时间、评分及体重进行多因素方差分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗167例贲门失弛缓症相关指标比较

3 讨论

3.1发病机制 贲门失弛缓症以吞咽困难为主要表现，病因及发病机制尚未完全明确，属于神经源性疾病，多数学者倾向于感染后自身免疫功能障碍，是基因易感人群由免疫介导对病毒的反应[6]，因释放一氧化氮的抑制性神经缺失，致一氧化氮执行功能降低，LES松弛[7]，但胆碱能神经较少受到损伤[8]，仍能执行收缩功能，故吞咽时食物不能通过LES进入胃内。在疾病早期，食管体部可能仍存在蠕动，随着疾病进展，蠕动逐渐消失，吞咽时不能推进食物和LES紧闭致吞咽困难。

3.2临床特点 贲门失弛缓症主要临床表现为吞咽困难、食物停留在胸部，亦可表现为食物反流、不能解释的胸痛、胃灼热、咳嗽及反复发生的肺炎。吞咽困难主要由LES不能松弛所致，且为发作性，与食物种类无明确关系。由于进食困难，随着病程延长，95.45%的患者体重下降。

3.3诊断及鉴别诊断 怀疑贲门失弛缓症的患者可行上消化道造影、食管高分辨率测压、胃镜检查。上消化道造影显示上段食管呈不同程度的扩张、延长与弯曲，无蠕动波，典型症状为食管下段扩张，末端变细，LES紧闭呈“鸟嘴”征，具有特异性[9-10]。本组术前上消化道造影均无蠕动波，其中166例扩张明显，106例上段食管延长、弯曲。

食管高分辨测压诊断贲门失弛缓症的标准如下：①食管蠕动消失；②吞咽时LES松弛；③LES基础压升高；④食管体部静息压高于胃内压[11]，其中第1、2条是必备条件。食管高分辨率测压检查时间短，患者无明显不适，诊断准确性高，同时还能将贲门失弛缓症与弥漫性食管痉挛、LES高压、胡桃夹食管等其他食管动力病变进行鉴别诊断[12]。本组食管高分辨率测压示198例均蠕动消失、吞咽时LES不能松弛，121例LES基础压升高，142例食管体部静息压高于胃内压。胃镜检查可见食管扩张、体部张力降低，LES紧缩或关闭，但稍用力镜身可通过。本组172例LES紧缩或关闭，稍用力镜身可通过；181例可见食管扩张。有研究显示，约44%的疑诊贲门失弛缓症的患者胃镜检查正常[13]。食管蠕动停止还可见于胃食管反流病、糖尿病、血管疾病等，且测压结果不能区分真伪贲门失弛缓症，故疑诊患者必须行胃镜检查。

3.4治疗方法与体会 由于贲门失弛缓症的发病原因尚未明确，目前临床治疗以降低LES压力，促进重力引起的食管排空，以缓解症状，改善生活质量，预防、减轻或改善食管扩张，减少食管癌的发生为主。治疗方法主要有药物治疗、内镜下治疗和手术治疗。药物治疗包括钙离子拮抗剂(硝苯地平等)、硝酸酯类，但效果不明显，且有头痛、低血压等不良反应，易耐药[4]。本组29例曾使用硝酸酯或钙离子拮抗剂治疗，均效果不佳，且有一定的不良反应。

内镜下治疗主要为扩张、肉毒素注射和POEM。内镜下肉毒素注射治疗的机制是使肉毒素和突触前受体结合，抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，从而使LES松弛，但长期疗效不尽人意，66%的患者2年内复发[2]。扩张治疗的机制是利用外力造成LES撕裂，进而达到LES松弛的目的。内镜下球囊扩张已广泛用于临床[14]。内镜下治疗还包括内镜下支架植入术、微波治疗及支架植入联合微波治疗，其中支架植入及微波治疗等研究相对较少，其疗效、安全性尚待大规模的试验观察。POEM是经胃镜于胃食管交界处(GEJ)上方切开黏膜层，分离黏膜下层并建立隧道至GEJ下方胃底约3 cm处，自隧道入口自上而下纵向切开环形肌，用金属夹关闭隧道入口。有文献报道POEM手术的成功率为90%～100%，与腹腔镜Heller括约肌切开术的成功率相当[4,15]，在手术时间、术后疼痛评分及止痛药物的应用方面，POEM及腹腔镜Heller括约肌切开术无明显差异，且POEM的住院时间明显缩短[16]。有研究发现，在初步使用POEM治疗过程中，可出现较严重并发症，如食管穿孔、隧道黏膜穿孔、食管狭窄等[15，17]。部分学者发现在治疗过程中可无严重并发症发生[18-19]。一项单中心、大型临床试验表明POEM严重并发症发生率为3.2%[20]。不同文献报道其并发症发生率不一致，究其原因为术者水平参差不齐，而POEM对术者要求较高，需熟练操作内镜，并深入了解食管的病理、生理机制，及时处理手术过程中出现的并发症[21]。一项对500例贲门失弛缓症进行为期3年的随访研究发现，POEM术后Eckardt评分及LES压力明显提高，未出现致死性并发症，且严重并发症发生率仅为3.2%，表明该术式具有较高的安全性及有效性[20]。尽管POEM具有较广阔的应用前景，但缺乏足够的临床研究，故其尚不能作为贲门失弛缓症的首选方法。

贲门失弛缓症的手术治疗主要是贲门肌切开术，通过切开沿食管纵轴的贲门肌并在黏膜外剥离以松弛LES，打破了LES的环形包绕，效果较好。Campos等[4]研究发现，腹腔镜下Heller括约肌切开术以近90%的功能恢复成功率及0.1%的病死率成为贲门失弛缓症治疗的首选方法。腹腔镜下Heller括约肌切开主要并发症为反流，严重者出现食管及胃穿孔。为减少或避免术后反流，贲门肌切开后可经食管前方或后方加部分胃底折叠，且Dor方案可避免或防治术后穿孔、反流，多数医生选择经食管前方案。与未行部分胃底折叠的患者比较，贲门肌切开术加部分胃底折叠术后反流的发生率由31%降至9%，且无吞咽困难[4]。有学者发现，腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的并发症发生率为6%，病死率0.1%，术中食管或胃穿孔发生率为7%，穿孔多在术中修复，仅0.7%的患者出现术后穿孔，且长期缓解率明显优于球囊扩张[4]。本组均未出现穿孔，其中6例吞咽慢，5例腹胀，12例出现反流、胃灼热，但术后症状均明显改善，生活质量显著提高。

综上，腹腔镜Heller括约肌切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症可明显缓解症状，改善生活质量，值得临床推广应用。

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ClinicalEffectoflaparoscopicHellerSphincterotomyCombinedwithDorFundoplicationinTreatmentofCardiochalasia

JI Tao, WU Ji-min， HU Zhi-wei， WANG Zhong-gao
(Department of Gastroesophageal Reflux Disease, General Hospital of PLA Rocket Force, Beijing 100088, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect and safety of laparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication in treatment of cardiochalasia.MethodsA total of 198 cardiochalasia patients undergoing laparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication during January 2009 and December 2015 were recruited in this study. Dysphagia symptoms score, score of life quality and body weight were evaluated on 1 d before operation and in 1 month after operation, and changes of high-resolution pressure measurement, upper digestive tract angiography and gastroscope examination were also observed, and incidence rate of postoperative complications were recorded.ResultsThe surgeries were successful for all patients, and 31 patients were lost follow-up, and 167 patients were followed up for 6-84 (65.3±10.6) months, and there were no obvious complications during and after surgeries. After surgeries, dysphagia was obviously relieved, and there were 12 patients with reflux and heartburn, 6 patients with slowly hypopharyngeal food, 5 patients with abdominal distension and 3 patients with little relief. With postoperative 6-9 months review for 42 patients, oesophageal high-resolution pressure measurement showed no elevated lower esophageal sphincter (LES) basic pressure, and resting pressure of esophageal body was lower than that of gastric pressure; gastroscopy showed that there was no resistance when mirror was entering the LES; Upper gastroenterography showed that there was no peristaltic wave, and postoperative extension degrees in 18 patients were decreased compared with those before surgeries. There were significantly differences in dysphagia score, life quality score and body weight before and after surgeries (P<0.05).ConclusionLaparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication in treatment of cardiochalasia is safe with few complications, and it can improve dysphagia symptom and improve quality of life.

Esophageal achalasia; Sphincterotomy, endoscopic; Fundoplication

首都临床特色应用研究资助项目(Z141107002514109)

100088 北京，解放军火箭军总医院胃食管反流病科

吴继敏，E-mail：drwujimin@qq.com

R571

A

1002-3429(2017)12-0060-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.025

2017-07-14 修回时间：2017-08-16)