迟发性肝被膜下破裂修补术后并发肝中央破裂分析

魏智彬，李 洋，云利兵，刘 敏，易旭夫

·医源性疾病及医源性问题·

迟发性肝被膜下破裂修补术后并发肝中央破裂分析

魏智彬，李 洋，云利兵，刘 敏，易旭夫

目的分析迟发性肝被膜下破裂修补缝合术后并发迟发性肝中央破裂的临床特点及漏诊原因。方法对迟发性肝被膜下破裂修补缝合术后并发迟发性肝中央破裂死亡1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因摔倒后胸痛伴胸闷30 min入院，结合症状、体征及医技检查，诊断为胸部外伤、右侧多发肋骨骨折、肺挫伤。入院第3天出现面色苍白、乏力，血压103/76 mmHg，脉搏121/min，上腹压痛。行床旁B超诊断为腹腔积液、肝挫伤，急行肝被膜下破裂修补缝合术，术后第3天再次出现面色苍白、血压下降，抢救无效死亡。经法医尸检证实死因为肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界处被膜破裂口缝合术后伴肝Ⅵ段、Ⅷ段近后缘巨大肝内血肿迟发性破裂出血导致的失血性休克。结论遇及迟发性肝被膜下破裂出血的患者要考虑到病情的复杂性，密切观察并及时行相关检查，可避免漏诊，降低恶性后果的发生率。

肝破裂；外科手术；漏诊

1 病例资料

男，28岁。因摔倒后胸痛伴胸闷30 min入院。30 min前骑电车摔倒后出现胸痛，伴胸闷、心慌等症状，呼吸时加重，遂自行来院就诊。查体：体温36.6℃，脉搏86/min，呼吸23/min，血压128/89 mmHg。右侧胸部可见表皮挫伤，皮肤缺损，压痛明显，双肺呼吸音清；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4～5/min，无移动性浊音。初步诊断为胸部外伤、右侧多发肋骨骨折、肺挫伤，予对症治疗。入院第3天出现面色苍白、乏力，查体：意识清楚，血压103/76 mmHg，脉搏121/min，上腹压痛。立即行床旁B超检查示：腹腔积液，肝挫伤。急行肝破裂修补缝合术，术后第3天晚间再次出现面色苍白、血压下降，经抢救无效死亡。为明确死因，医患双方协商后委托我中心进行尸检。

尸表检验：头皮未见损伤出血，结膜苍白，口唇略苍白；右侧乳头周围可见15 cm×11 cm大小的片状皮下出血，其中上部有7 cm×2.5 cm、下部有5.5 cm×1.5 cm大小的条带状损伤，附暗黄色痂皮；右侧腋中线中份至右上腹锁骨中线与肋缘交界处见一长19 cm的斜行缝合创口，缝合线11个在位；右侧腋中线中份见一长1.5 cm的线条状缝合创口，有2个缝线在位；中下腹见一纵形长12.5 cm、横行长24 cm的倒T形创口，自剑突至脐上6 cm处缝合线8个在位，自腋前线至左肋缘16个缝合线在位；右下腹见两处缝合切口，分别长0.7 cm、0.5 cm，均有2个缝合线在位；双侧手指、足趾、甲床末端明显苍白。解剖检验：双侧颞肌深浅层均无出血；颅骨未见骨折、畸形，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见损伤出血，脑表面及切面苍白；右侧第3～8肋骨均骨折，第7～8肋间缝合口长19 cm，有缝合线在位；右胸背侧见24 cm×19 cm的肋间肌出血；腹部皮下组织未见异常，腹腔内腹壁见长约10～15 cm的条状肌缝合，中下腹两侧肌肉均有出血；腹腔内见大量暗红色血性液体(约1350 ml)，部分未淹没区混杂大量暗红色血凝块，以脾窝、大网膜下、盆腔多见，重约1000 g；左下腹见一腹膜粘连，大网膜蜷曲于中下腹，黏附血凝块；肝下缘位于右锁骨中线距肋缘上1.5 cm，距剑突下1 cm处，重2150 g，覆盖于肝右叶间裂周围处的膈肌有一长14 cm的缝合口，缝线在位；肝Ⅴ段膈面上部见2条长度分别为11 cm、7.6 cm的条状被膜破裂口，肝Ⅳ段膈面前下部可见3条分别长2 cm、2 cm、1.4 cm的条状被膜破裂口，肝Ⅷ段膈面靠近正中裂处可见一长3 cm的条状被膜破裂口，上述裂口均为被膜浅层破裂口，肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界处见一6.5 cm×4 cm大小的缝合口，缝合线在位，肝Ⅵ段脏面靠近右叶间裂处有一2.4 cm×0.8 cm大小的椭圆形破裂口；切开肝脏，肝Ⅵ段靠近右叶间裂处见一7.5 cm×4 cm大小的片状融合出血区，肝Ⅷ段近后缘有一15 cm×11 cm大小的片状融合出血区(图1)；胆囊内含黏稠褐色液体，未见结石；胆总管、胰腺导管、十二指肠壶腹部未见异常；下腔静脉、门静脉、肝固有动脉、肝静脉未见异常。

组织病理学检查示：肝被膜破裂缝合处被膜下见大量红细胞，肝小叶结构欠清，肝细胞大片坏死伴出血，周围见大量单核细胞，未出血处有少许肝细胞脂肪变性(图2)；肝Ⅵ段脏面靠近右叶间裂处可见椭圆形破裂口，肝小叶结构欠清，肝细胞大片坏死伴出血，周围见大量单核细胞，少量含铁血黄素细胞。分析死亡原因可能是肝被膜下破裂修补缝合术中未明确找出肝实质深部出血区并对其进行有效止血，术后肝实质深部血液缓慢积聚，当巨大血肿超过肝脏自身牵拉限度时撑破肝脏，引起肝脏再次破裂出血，造成失血性休克死亡。本例未形成医疗纠纷。

图1迟发性肝被膜下破裂修补缝合术后并发迟发性肝中央破裂解剖见：肝Ⅵ段靠近右叶间裂处有一7.5 cm×4 cm大小的片状融合出血区，肝Ⅷ段近后缘有一15 cm×11 cm大小的片状融合出血区图2迟发性肝被膜下破裂修补缝合术后并发迟发性肝中央破裂组织病理学检查示：肝小叶结构欠清，肝细胞大片坏死伴出血，周围有大量单核细胞(HE×40)

2 讨论

2.1疾病概况 车祸伤临床常见，尤以胸腹部联合损伤多见，男性高发，男女比例为4∶1[1]，平均发病年龄38.2岁。相关统计表明，胸部损伤以多发肋骨骨折及肺挫伤多见，分别占40%和35%；腹部器官受损多见于脾脏及肝脏，分别占35%和25%[2]。Rostas等[3]分析显示，在胸腹部联合损伤中，右侧中段肋骨(第5～8肋)、下段肋骨(第9～12肋)与肝损伤的相关性分别为68%和43%。有研究表明，胸腹部联合损伤中闭合性肝损伤发生率较大，其中85%以上发生于肝Ⅵ～Ⅷ段[4]，可伴出血、胆管损伤等[5-7]，术后可并发出血、感染、败血症等[8-9]。

2.2临床表现及尸检所见 依据Moynihan分类法，闭合性肝损伤可分为肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂，其中肝被膜下破裂为肝表面实质破裂，但被膜完整；肝中央破裂为肝实质中央破裂，常伴肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，但被膜完整或损伤很小[10-12]。部分肝被膜下破裂及肝中央破裂可在数小时、数天、数周甚至更长时间方出现症状和体征，称为迟发性肝破裂[13-15]。有文献报道迟发性肝破裂早期无明显症状，腹部超声亦可无异常[16]。迟发性肝被膜下破裂早期临床表现不典型，随血液逐渐积聚于包膜下，形成肝被膜下大面积血肿挤压被膜引起上腹痛。迟发性肝中央实质破裂伴肝内大血管损伤早期亦无明显症状及体征，待血液在肝实质内缓慢积聚形成大面积血肿，可引起肝破裂出血，造成腹腔大量积血、血容量减少，出现腹膜刺激征及严重休克，加之肝中央破裂部位常位于实质中央及损伤后早期肝内血管应激性收缩可延缓出血，其发生时间可晚于肝被膜下破裂。

本例因摔倒后胸痛伴胸闷入院，诊断为右侧多发肋骨骨折、肺挫伤，对症治疗3 d后出现腹痛伴生命体征改变，提示患者存在胸腹部联合损伤，且部位较隐匿；腹部B超及肝破裂修补缝合术证实患者存在迟发性肝被膜下破裂，而尸检证实皮下出血区与肋骨骨折部位吻合，且与迟发性肝破裂部位一致(同为右侧)，提示交通事故导致患者胸部损伤联合迟发性肝破裂；切开肝脏后肝Ⅵ、Ⅷ段实质内各有一片状融合出血区，提示术后第3天肝脏再次破裂为肝中央破裂，破裂部位位于肝Ⅵ、Ⅷ段实质深部，与车祸致胸部皮下出血、肋骨骨折及首次迟发性肝被膜下破裂部位吻合，且再次破裂部位隐匿并损伤肝内较大血管。早期因肝实质中央血液积聚较少而无相应临床表现，在肝被膜下破裂修补缝合术中亦难以发现，待血液积聚形成肝内大面积血肿时造成肝实质肿胀，致肝多处浅表被膜破裂引起上腹痛；解剖未见胆总管、胰腺导管、十二指肠壶腹部异常，亦未见下腔静脉、门静脉、肝固有动脉、肝静脉异常，提示本例迟发性肝中央破裂未造成肝门区血管、胆管损伤。组织病理学检查见肝被膜破裂缝合处被膜下大量红细胞，肝细胞大片坏死伴出血，周围见大量单核细胞，且肝Ⅵ段脏面靠近右叶间裂处有一椭圆形破裂口，肝细胞大片坏死伴出血，周围有大量单核细胞、少量含铁血黄素细胞，提示肝被膜下表面实质破裂及肝中央破裂均为陈旧性(迟发性)。

2.3漏诊原因分析 ①迟发性肝被膜下破裂并迟发性肝中央破裂早期症状无特异性，仅表现为胸部疼痛，早期出血量少、位置深而隐匿，且伤后早期肝内血管应激性收缩致延缓出血使早期未能在肝实质内形成较大面积血肿，加之肝被膜下破裂与肝中央破裂部位在CT成像上相重合，致漏诊；②本例进展期出现腹痛，但手术切口亦可引起腹部疼痛，导致肝中央破裂的相应临床表现被掩盖；③接诊医师对迟发性胸腹部联合损伤认识不足、思维局限，未及时完善腹部相关检查，致迟发性肝被膜下多部位破裂未及时发现，术中仅满足于已找到的肝被膜下破裂，未认识到发生多部位迟发性肝破裂的可能；④术后未对患者进行密切的生命体征监测及动态血常规评估，亦未及时行CT或床旁B超动态监测，是导致术后迟发性肝中央破裂漏诊不可忽视的重要原因。

2.4诊治反思 提示临床接诊外伤患者时，要提高对胸腹部联合损伤症状隐匿性的认识，打破固有思维的局限性，重视外伤或实际临床表现的复杂多样性，考虑到迟发性肝被膜下破裂及肝中央破裂同时存在的可能性及肝中央破裂的发生时间晚于肝被膜下破裂等特殊情况，切不可被浅表性损伤或某一脏器的局限性损伤所迷惑，进而忽视多发损伤及部分迟发性损伤的共存现象，及时进行相关影像学复查以早期发现肝实质出血征象，并选择合适的手段进行早期干预[4,17-19]。目前越来越多的证据支持对比增强超声在紧急情况下对诊断钝性腹部损伤具有重大作用[20-22]，术后亦可对患者进行此类检查以明确手术止血是否充分及是否存在隐匿性肝实质出血。若部分患者病情进展快，应及时行诊断性腹腔穿刺或灌洗检测以明确诊断，在具有剖腹探查指征的情况下立即行剖腹探查[23-26]，尽早确诊，避免或减少漏诊，以最大限度挽救患者生命。

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610041 成都，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com

R657.32

B

1002-3429(2017)12-0049-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.021

2017-08-14 修回时间：2017-09-25)