伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿一例讨论

郭团茂，曹伟宁，行艳丽，马 航

伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿一例讨论

郭团茂，曹伟宁，行艳丽，马 航

目的探讨伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿的临床特点。方法对我院收治的伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因腰痛5个月，右下肢抽痛3 d入院。专科查体：腰椎台阶样改变，活动受限，第4～5腰椎棘突间及旁周软组织、右侧髂后压痛明显。经X线、腰椎MRI等检查确诊为腰椎占位性病变、腰椎间盘突出伴椎管狭窄、腰椎滑脱症、马尾综合征。予改善微循环、营养神经等对症治疗后行腰椎占位性病变切除术、第4腰椎向前滑脱椎板减压及椎间植骨融合钉棒固定术，术后病理报告示：椎管内纤维结缔组织玻璃样变伴出血及黏液变性，可见少量骨及软骨组织。确诊为伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿。术后2周、3个月、6个月、1年复查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走无不适。结论伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿发病率低，误诊率高，及时行病理检查可减少误诊误治。

滑膜囊肿；腰椎；脊椎滑脱；马尾综合征

腰椎小关节滑膜囊肿是引起腰背部疼痛和神经根病变的罕见原因，多发生于第4～5腰椎，因椎体小关节反复微小创伤和退变影响有缺陷的关节囊，使其滑膜疝出而形成滑膜囊肿[1]。我院近期收治伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿1例，现分析报告如下。

1 病例资料

女，60岁。因腰痛5个月，右下肢抽痛3 d入院。5个月前无明显诱因出现腰痛，休息后加重，活动时减轻，未曾诊治。3 d前出现右下肢抽痛，行走不便，间歇性跛行，伴小便轻度困难，为进一步诊治就诊我院。既往体健。专科查体：腰椎台阶样改变，活动受限，第4～5腰椎棘突间及旁周软组织、右侧髂后压痛明显；双下肢无畸形，活动可，无明显深浅感觉及痛温觉减退，肌力5级，肌张力正常，直腿抬高试验阴性，肛门反射略减退，双膝及双踝反射正常，双侧巴氏征阴性。X线检查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脱，腰椎骨质增生(图1)。腰椎MRI检查示：第4～5腰椎硬膜外、马尾神经右侧异常信号灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脱，第2～5腰椎椎间盘突出、黄韧带肥厚，腰椎向左侧弯曲(图2)。初步诊断:①腰椎占位性病变；②腰椎间盘突出伴椎管狭窄；③腰椎滑脱症；④马尾综合征。嘱其卧硬板床休息，予改善微循环、营养神经等对症治疗，评估病情并完善术前准备后行腰椎占位性病变切除术、第4腰椎向前滑脱椎板减压及椎间植骨融合钉棒固定术，术中见第4～5腰椎右侧硬膜囊有一约1 cm×1 cm大小囊肿，与硬膜粘连紧密，囊壁完整，将其完整切除后送病理检查，放置引流管，并逐层缝合。术后病理报告：椎管内纤维结缔组织玻璃样变伴出血及黏液变性，可见少量骨及软骨组织。确诊为伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿，术后1周复查X线示：腰椎融合良好，滑脱得到纠正(图3)。术后予抗生素预防感染、消肿止痛等对症处理，术后3 d拔除引流管，14 d拆线，带腰围适度下床活动。术后2周、3个月、6个月、1年复查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走无不适。

图1伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿术前X线检查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脱图2伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿术前腰椎MRI检查示：第4～5腰椎硬膜外、马尾神经右侧异常信号灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脱，第2～5腰椎椎间盘突出、黄韧带肥厚，腰椎向左侧弯曲图3伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿术后X线示：腰椎融合良好，滑脱得到纠正

2 讨论

腰椎小关节滑膜囊肿是一种特殊类型的腰椎关节突关节囊肿，第4～5腰椎高发，与性别无明显相关。滑膜囊肿可由小关节的椎关节强硬引起，压迫相邻神经根，引发相应的神经症状[2]。囊肿压迫一般无临床表现，严重时可引起根性疼痛，甚至马尾综合征[3]。腰椎滑膜囊肿是急性马尾综合征的罕见原因，及时诊治可减少相关并发症。滑膜囊肿的发病原因尚未完全明确，与脊柱不稳、腰椎小关节炎、退行性腰椎滑脱关系密切[4]。脊椎小关节滑膜紧邻关节囊内侧面，游离缘突入关节间隙形成皱襞，与半月板结构类似，能分散关节受力，使关节稳定性增强[5]。相关研究显示，当腰椎出现病变时，小关节囊感觉神经末梢的分布和数量可发生改变[6]。

MRI增强扫描是诊断腰椎小关节滑膜囊肿的金标准[7]。单纯滑膜囊肿T1表现为等信号，T2为高信号，而T2高信号和中间信号强度高的囊肿更易发生破裂，可能与囊肿流体成分较高，较T2低信号的囊肿凝胶状、钙化更少有关[8]。目前腰椎小关节滑膜囊肿尚无标准治疗方案，其关键在于以下几个方面：①是否手术治疗；②选择开放还是微创手术；③是否减压；④伤椎如何固定；⑤是否进行融合。

Kursumovic等[9]认为无症状的囊肿无须治疗，保守治疗适用于无神经功能损害的小囊肿。开放性切除手术发生脊椎前移需术后融合手术治疗的概率为1.8%～6%，复发率为1.3%～10.8%。与单纯减压手术相比，经椎板融合术和椎板切除术的患者临床效果更好。Eshraghi等[2]认为对上述症状者唯一明确治疗手段是手术，可能涉及椎板切除术或全椎板切除术，伴或不伴脊柱融合。囊肿的自发消退非常罕见，严重者需行手术减压治疗[7]，而减压术和切除术均可出现脊椎前移、深静脉血栓形成、脑脊液漏等并发症。Amoretti等[10]指出与开放性手术相比，CT引导下的经皮囊肿穿刺并小关节螺钉固定术可稳定小关节面，防止囊肿复发，降低减压后韧带和肌肉附着物的潜在不稳定性。Sukkarieh等[11]认为滑膜囊肿对侧入路较同侧入路更为安全，能保护同侧及对侧小关节面的完整性，手术视野暴露更完全，可快速切除囊肿，术中及术后对软组织的损伤小。Ammerman等[12]研究显示，滑膜囊肿复发并选择对侧手术治疗在通过骨骼后即遇到硬脊膜，无韧带作为缓冲，患者将面临更大的骨水泥渗漏风险。囊肿复发罕见，接受单独减压手术的患者复发率为1.8%[11]。相关文献表明，分段融合可降低囊肿复发和神经根病变的风险，而单纯减压是最常见的治疗方法，减压和伴融合手术的囊肿复发率亦较低[13]。然而，对于融合术后能否使症状持久缓解并防止复发是存在争议的，此种术式虽可降低复发率和机械性背痛，但需考虑融合的风险。有文献报道囊肿常伴相应节段的腰椎不稳、滑脱等腰椎退行性病变，此类患者需在减压基础上行相应节段植骨融合内固定[14]。虽然脊柱减压和切除术是椎管滑膜囊肿首选的治疗方法，但融合术可预防脊柱不稳定和病情复发。对于术前脊柱滑脱，需融合术以缓解脊柱不稳。与非融合患者相比，行融合术的患者住院时间较长，失血量更大，围术期感染率更高，且相邻水平在未来10年的囊肿发生风险更大[15]。

笔者认为伴椎体滑脱与马尾综合征的腰椎小关节滑膜囊肿，治疗目的是脊髓减压、纠正滑脱，尽可能地防止病情复发，恢复脊柱稳定性，其中手术是较好的治疗方法。本例有效解除了脊髓压迫及椎管狭窄，恢复了神经功能，纠正了椎体滑脱，恢复了脊柱稳定性，减少病情复发与不良反应的发生，且最大限度保证手术安全。

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陕西省科技厅面上项目(2014JM4115)；陕西省卫生计生委项目(2016D071)；陕西省中医药管理局项目(13-LC101)；咸阳市科技局课题(2016K02-99)；咸阳市科技创新团队基金资助[咸科领办(2014)8号]；院级重点项目(2017-07)

712000 陕西 咸阳，咸阳市中心医院脊柱外科

R686.7

B

1002-3429(2017)12-0040-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.017

2017-08-07 修回时间：2017-09-18)