2007—2016年小儿烧伤住院患者感染病原菌分布及耐药性分析

张 磊 ，付 辉 ，董肇杨 ，彭 媛 ，李 灿

烧伤后感染是引起患者死亡的重要原因之一，烧伤感染的病原菌比较复杂，通常是多菌性，合理应用抗生素是防治的重要措施[1]。小儿各器官系统尚未发育成熟，因此小儿烧伤患者较成人更易发生感染，而且在抗菌药物的选择、吸收代谢及感染病原菌的种类、数量和耐药情况等方面都有其特殊性。本研究对2007—2016年武警上海总队医院收治的小儿烧伤患者送检标本中分离出的病原菌及其耐药性进行统计分析，总结小儿烧伤感染细菌学的特点，以期为临床抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析我院2007-01至2016-12收治的烧伤住院患儿中，已明确有感染或怀疑发生感染的531例患儿的临床资料，其中男319例，女212例，年龄2个月～13岁，平均（2.7±1.3）岁；烧伤面积占总体表面积（total body surface area，TBSA）的4.0%～85.0%，平均（14.3±0.8）%；烧伤深度以Ⅱ°～深Ⅱ°为主。分析所有患儿送检的创面分泌物、坏死组织、血液、咽拭子、深静脉置管等细菌学检查标本，共培养分离出细菌974株，细菌培养时间为入院后2～21 d。

1.2 药敏试验 应用美国BD公司BACTEC细菌培养仪做细菌培养，鉴定菌种。采用K-B纸片扩散法，按照美国临床实验室标准化协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）标准对药敏试验结果进行判定。

1.3 观测指标 病原菌的菌株来源、类型与构成比，2007—2011年（前5年）、2012—2016年（后5年）分离出主要病原菌及其对抗菌药物的耐药率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件包进行数据整理，计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用Person χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感染菌株的来源分布 974株病原菌，主要来源于创面分泌物，占72.1%，其次是来自烧伤坏死组织，占12.6%，其他来源分布见表1。

表1 2007—2016武警上海总队医院烧伤患儿感染菌株的来源分布与构成比

2.2 感染病原菌的类型 2007—2016年分离到的974例感染菌株中革兰阳性菌占52.1%（507/974），革兰阴性菌占47.5%（463/974），其中2007—2011年（前5年）分离到各种病原菌576株，其中革兰阳性菌占54.5%（314/576），革兰阴性菌占 45.3%（261/576）；2012—2016年（后5年）分离到各种病原菌398株，其中革兰阳性菌占48.5%（193/398），革兰阴性菌占50.8%（202/398）。前后5年分离到的革兰阳性菌（χ2=3.419，P=0.064）、革兰阴性菌（χ2=2.794，P=0.095）及真菌（P=0.311）的分布差异无统计学意义，见表2。

表2 2007—2016年武警上海总队医院烧伤感染患儿感染病原菌的分布与构成比[n（%）]

2.3 3种主要革兰阳性球菌对11种抗菌药物的药敏试验结果 与前5年相比，后5年分离出的3种革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性基本呈现上升趋势，但差异均无统计学意义；3种革兰阳性菌对万古霉素均保持100%敏感，此外，表皮葡萄球菌对利奈唑胺100%敏感，溶血葡萄球菌对替考拉宁、利奈唑胺保持100%敏感，见表3。

2.4 3种主要革兰阴性杆菌对11种抗菌药物的药敏试验结果 与前5年相比，后5年分离出的鲍曼不动杆菌对11中抗菌药物的耐药性均呈上升趋势，其中对氨苄西林、头孢吡肟的耐药性显著增高（P＜0.05）；后5年铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢他啶、头胞哌酮舒巴坦的耐药率较前5年有所下降，对其余药物的耐药率较前5年有所上升，但差异均无统计学意义；前、后5年肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮舒巴坦均保持100%敏感，此外后5年肺炎克雷伯杆菌对头孢吡肟、美罗培南的耐药率较前5年显著上升外（P＜0.05），对其他药物耐药率较前5年有所上升，但差异无统计学意义，见表4。

表3 2007—2011年及2012—2016年武警上海总队医院烧伤患儿感染病原菌中3种主要革兰阳性球菌对11种抗菌药物耐药率的比较[n（%）]

3 讨 论

小儿机体免疫防御功能较弱，从烧伤开始直到残余创面完全封闭，都存在感染发生的可能[2]。感染是一个动态的过程，小儿烧伤感染的主要途径来源于烧伤创面。最早出现在创面的大多数是来自创周皮肤的革兰阳性菌，随后由于外界感染或肠道菌群失调等原因会出现大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，慢性深度创面还可能出现厌氧菌定植[3,4]。通过对我院2007—2016年小儿烧伤住院患者病原菌分布分析发现，感染主要来源于烧伤创面（创面分泌物和坏死组织），占所有菌株数的84.7%，这是导致全身感染的重要原因。分离到的974株菌株中，革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌在2007—2011年及2012—2016年的分布相比，差异无统计学意义。主要以革兰阳性菌为主（52.1%），其次为革兰阴性菌（47.5%），这与我院成人烧伤患者感染病原菌以革兰阴性菌为主有所不同[5]，可能是由小儿患者自身易感性等生理特点造成[6]。

此外，本研究发现，2007—2016年我院小儿烧伤感染以金黄色葡萄球菌感染居首位（25.0%），其次为鲍曼不动杆菌（16.0%），铜绿假单胞菌感染率排第三位（13.4%）。金黄色葡萄球菌一直是引起烧伤感染的首位菌群，容易通过接触传播，尤其在久治不愈的残余创面上更易检出，且清除困难，一旦形成全身性感染治疗非常棘手[7]。而鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌均为条件致病菌[8]，目前已成为医院感染的重要致病菌，尤其以高龄、婴幼儿、严重疾病及器官衰竭、重大创伤、免疫防御功能低下的重症患者多见。另外，对烧伤合并真菌感染的预防和诊断也不容忽视[9]。

目前在烧伤感染治疗中，多采用联合用药及选用广谱抗菌药物，导致耐药菌株有逐渐上升的趋势[10]。本研究主要分析并比较我院3种主要革兰阳性菌及3种主要革兰阴性菌在2007—2011年及2012—2016年对临床常用抗生素的耐药性情况发现，2012—2016年（后5年）的耐药菌株较2007—2011年（前5年）多数虽有所上升，但差异多无统计学意义。目前，3种主要革兰阳性球菌对万古霉素100%敏感，仍可将万古霉素作为治疗烧伤感染的首选药物，但国外已有报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Stphylococcus aureus，MRSA）对万古霉素产生耐药性，在治疗中需引起足够重视[11]。另外，替考拉宁、利奈唑胺的耐药性也较低，且儿童用药较安全，也可在感染严重时使用[12,13]。由于小儿用药的特殊性，喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物均不适用于临床治疗，对革兰阴性杆菌来说，亚胺培南仍是治疗首选[14-16]，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌占我院小儿烧伤感染病原菌的第二、三位，且对抗菌药物已出现明显多重耐药性，因此在临床革兰阴性菌感染治疗中不能只靠经验、报道用药，要加强耐药性监测，有效预防和控制多重耐药的产生。肺炎克雷伯菌对美罗培南和头孢哌酮舒巴坦也有着较低的耐药性，其中舒巴坦不仅可抑制多种β内酰胺酶，还对耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌有良好的抗菌活性[17,18]。

表4 2007—2011年及2012—2016年武警上海总队医院烧伤患儿感染病原菌中3种主要革兰阴性杆菌对11种抗菌药物耐药率的比较[n（%）]

总之，本研究发现小儿烧伤住院患者感染病原菌以革兰阳性菌为主，革兰阳性菌和革兰阴性菌的耐药性均呈上升趋势，临床治疗应注意病原菌的分布特点及耐药情况合理用药，减缓耐药菌发生及加强抗感染治疗效果。此外，对于小儿烧伤的治疗需严格把握抗菌药物用药指征和剂量，尽量避免单一、盲目、经验性用药[19,20]。加强对病原菌监测和药敏试验的重视，合理有效选用敏感的抗菌药物，对小儿烧伤感染的治疗起着至关重要的作用。

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