广州市养老机构失智照护服务的现状与问题*

胡业昕, 韩 丹，秦良玉，刘阳阳，郭伟玲

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436,yan_1032@163.com)

广州市养老机构失智照护服务的现状与问题*

胡业昕, 韩 丹**，秦良玉，刘阳阳，郭伟玲

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436,yan_1032@163.com)

目的了解广州地区养老机构内失智照护服务的供给现状，为提高针对失智群体的长期护理服务质量提出建议。方法采用调查和个别访谈的方式，针对广州地区10家养老机构的管理者、失智老人及护工进行访问调查；运用SPSS16.0统计软件对所得数据进行分析。结果失智群体日益受到养老机构的重视，但在专区设立和服务供给方面仍存在较大缺陷；养老机构内护理人员的专业素质稳步提高，但人员不足的情况较为明显。结论建议针对失智群体提供专门的护理等级和护理要求划分标准；加强精神卫生工作者的培训，提升医疗照护水平及护工人员供给能力；合理配置精神卫生资源；探索满足失智群体需求的“医养结合”的服务模式。

养老机构；失智老人；照护服务；护工

老年失智症，又名老年痴呆症，或阿尔兹海默氏症(Alzheimer&dots Disease)，是一种脑部疾病，能够造成脑部神经细胞逐渐丧失。随着病程演进，失智病人对时空的定向感(orientation)变差，情绪也变得迟钝和冷漠，最终可能丧失基本生活能力。我国是世界上老年人口基数最大的国家，也是老年失智症患者基数最大的国家。据国际阿尔茨海默病协会公布的数据显示，全球患有阿尔茨海默病的患者约4400万，我国以1000万人口位居世界第一。全球每7秒钟就有一个人被确诊为痴呆，而每4个人中就有1个中国人。相比于1990年我国仅有370万老年痴呆患者，20多年间，患者数量几乎翻了3倍[1]。

如何应对老年失智症给社会带来的挑战，这是一个世界性的难题。首先，从医学上看，老年失智症潜隐起病，病程缓慢且不可逆，目前暂无有效的预防或治疗手段。一些药物可以控制和缓解症状，但无法完全治愈，药物治疗的疗效有限。其次，从护理上看，相对一般的护理，失智老人的护理成本高昂，失智老人的年均护理费用约六、七万元，且失智老人往往需要24小时的看护，护理员与老人的比例甚至要达到1∶3，也就是每3位失智老人需要1个护理员。最后，从社会层面来看，由于宣传科普力度不足，目前国内社会普遍对老年失智症了解不足，为老年失智群体提供的服务有限。

广州市政协十二届五次会议委员提案《构建广州失智老人“医养结合”综合服务平台的建议》(第4031号)指出， 60岁以上群体罹患老年失智症的患病率为4.2%左右，广州未来几年老年痴呆患者将达到10万左右，为老年失智群体提供长期护理服务的养老机构，其供给能力将面临严峻的挑战。本文对广州市养老机构的相关供给能力进行调查分析，为养老机构开展失智老人长期护理服务提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

为了解广州市养老机构为失智老人提供长期护理服务的供给能力，本研究团队选取广州市10家养老机构开展调查。

1.2 调查方法

本研究采用问卷调查法,测量工具为自编《养老机构失智人群照护情况调查表》。调查内容包括失智专区设立情况、机构内失智比例、失智人群床护比、护工人员资质状况等。采用SPSS16.0统计软件进行项目分析。

在调查前向护工、病人及其家属说明研究的目的和意义，并确保本次调查不会对当事人造成任何不良影响。问卷由调查对象自评完成，调查对象当场作答；假如调查对象不能自行回答问题，则由调查员向护理员及护理人员询问调查对象情况后填写问卷。

2 调查结果

2.1 失智人群的机构养老问题日益受到重视，八成养老机构接收需要特殊护理服务的失智老人，其中七成医疗机构开设失智护理专区

失智老人通常处于失能或半失能状态，需要包括医疗护理和生活护理在内的护理服务。养老机构是否接收失智老人，一方面涉及养老机构的实际供给能力，另一方面涉及养老机构承担社会责任的意愿。在10家抽样的养老机构中，有两家养老机构未接收失智老人，接收失智老人的养老机构占比80%。访谈结果显示，抽样的10家养老机构都有承担社会责任的意愿，但是各家养老机构针对失智老人提供长期护理服务的供给能力存在差异。造成差异的主要原因在于部分养老机构不能提供齐全的医疗护理，以及缺乏充足的护理员。

接收失智老人的8家养老机构中，已经有6家设立失智专区为失智老人提供专项服务和管理，失智专区设立占比75%。由此可见，失智老人作为失能半失能老人的特殊群体，养老机构已经给予了一定程度的重视。在失智专区内，失智老人可以得到专业的医疗护理和生活护理。护理内容包括定时协助老人日常进食、如厕及清洁护理，若未设置门禁设施，护工还需随时留意老人动向，以防走失和意外的发生，除此之外，还关注老人的心理需求，定时与老人进行沟通交流。

2.2 为失智老人提供长期护理服务的养老机构，其供给能力受机构规模的影响偏小，且失智老人占服务人数比重偏低

图1 养老机构接收失智老人的比例

从机构规模上看，抽样的养老机构规模主要集中在500～700人之间。考虑到样本的多样性，抽样的10家养老机构规模各异，大至服务1802人的广州友好老年公寓，小至服务50人的广州市天河区珠吉街养老院。机构规模最小的广州市天河区珠吉街养老院未接收失智老人，但是机构规模次小的黄埔区龙头山寿星院接收失智老人的比例为18.29%(30∶164)。

从接收失智老人数量来看，养老机构接收的失智老人数量多集中在50～70人之间，但广州友好老年公寓人数多的达到150人(150∶1802)，而广州市康桦长乐老年公寓人数少至15人(15∶368)。在接收失智老人的8家养老机构中，失智老人占总服务人数的平均比例为15%，其中，广州松明尚苑颐养院的失智老人比重最高，高达29.56%(60∶203)。数据显示，失智老人的机构养老问题已经得到了部分的解决，但相较于机构养老的整体数量，失智老人所占比例仍然偏低。

表1 养老机构接收失智老人的比例

运用等级非参数相关方法结果显示，相关系数R=0.896，P=0.003，有统计学意义，表明养老机构为失智老人提供长期护理服务的供给能力，与机构规模之间呈正相关关系。

2.3 护理员普遍短缺，但人员相对稳定

图2 养老机构床护比

在接受失智老人的8家养老机构中，护理员短缺是一个普遍现象。在抽样的8家养老机构中，仅有3家养老机构的床护比达到1∶0.33的标准，即一名护工照护3名老人；其余5家养老机构的床护比不达标，且差距较大。其中，广州市松鹤养老院的实际护工与失智老人比例高达1∶10，护理员严重短缺，反映出目前养老机构内护工短缺的现象普遍比较严重。为缓解护工短缺的状况，减少护理员的流动性，抽样的养老机构均采用较为人性化的员工的管理方式，以求给员工营造归属感，降低人员流动率。但是，由于目前广州护工行业的平均年龄基本在45岁，且护工多为外来工，因此，即使流动率得到有效控制，仍难以达到标准水平。

2.4 护理员的专业能力整体偏低，持证率整体较高

广州护工行业从业者的平均年龄约为45岁，且多为非广州市户籍人员。抽样养老机构均未开展护理员服务外包服务，即护理员受雇于养老机构，由养老机构直接负责管理。在专业技能方面，护理员普遍缺乏长期专业训练和专业学习的基础，但基本接受过养老机构提供的短期“传-帮-带”形式的内部岗前培训。护理员持证率整体较高，62.5%的养老机构内护理员持证率超过70%，37.5%的养老机构内护理员持证率超过80%，12.5%的养老机构内护理员持证率达到100%。

3 广州市养老机构失智照护服务存在的问题

3.1 公办养老机构收费合理，但数量偏少，难以满足失能失智老人的机构养老需求

在接受失智老人的8家养老机构中，只有1家公办养老机构，占比仅为12.5%，而其他7家均为民办养老机构，占比高达87.5%。横向比较广州市养老机构的整体状况，截至2015年，广州市共有177家养老机构，公办养老机构有65家，民办养老机构112家，其中民办养老机构数量占广州市养老机构的63.3%，而公办养老机构数量仅占广州市养老机构的36.7%[3]。目前，广州市公办养老机构的发展相比民办养老机构较为滞后，在规模和数量上难以满足广州市老年群体，尤其是失智老人日益增长的入住需求。

此外，公办养老机构的收费比民办养老机构更为亲民。通过比较由广州市物价局、广州市民政局、广州市财政局文联合颁布的文件《关于规范我市养老服务收费问题的通知》[4]，以及广州市福利协会公布的2015年民办养老机构注册会员分级护理费用标准，资料显示，护理费和住房费收费标准是依据近3年广州市公办养老机构护理人员平均工资成本、平均住房成本和护理人员与老人配备比例，结合财政投入情况和社会公众承受能力等因素制定的。但是，民办养老机构的护理等级收费标准和住房收费标准均高于公办养老机构，民办养老机构的单项收费标准较公办养老机构上浮200～300元不等。对于经济条件有限且需要长期护理服务的老人，公办养老机构无疑是最佳的选择。因此，加快公办养老机构的建设有利于保障老年群体尤其是失智老人的基本权益。

3.2 失智老人机构养老的问题受到重视，但失智专区的设立有待全面铺开

根据调查结果，设有失智专区的养老机构占比75%，广州市养老机构给予失智人群相当程度的重视。然而，考虑到目前失智老人占机构养老人数的10%～20%，且失智比例会随着年龄增长而增加，失智老人的比重及数量会持续增加。因此，养老机构有必要设立专门的区域为失智老人提供长期护理服务：首先，在生活护理和医疗护理方面，失智老人的护理需求不同于其他失能半失能老人，存在其生理和心理需求的特殊性。专区管理有利于机构提供专业的照护服务；其次，失智老人与其他老人混合居住或提供“一揽子”服务，可能会无形中约束其他老人的交友交流空间，造成不良的心理影响，不利于老人的身心健康；最后，部分失智老人或会存在不同程度的暴力倾向，设立专区有利于机构提供更充分的安全保障。

3.3 失智护理标准缺位，照护服务难以契合失智老人的实际需求

根据调查结果，广州市各养老机构均依据分级护理原则按照护理等级进行收费，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各护理级别以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。没有专门的失智护理标准，且只有30%的养老机构针对失智人群的护理费用有特殊说明，并提供相应照护服务。

目前在广州市养老机构中，由于自身的服务功能及院内硬软件的限制，对于失智老人的级别鉴定和特殊服务供给仍是难点，这也是阻碍失智照护服务优化的主要原因之一。失智老人的护理内容较为复杂，除了一般的饮食护理、皮肤护理、淋浴护理、如厕护理之外，失智老人还应得到以下的特殊护理：心理护理、精神症状护理、睡眠护理、游走行为护理、夜间混乱症候护理等[3]。失智人群的护理内容应以其生理和心理的特殊性为基础，并以生活自理能力为依据进行单独划分和动态调整。只有确立失智人群的护理细则，同时明确护理员所需的专业技能，才能开启提高失智照护服务质量的关键一步。

3.4 护理员持证率较高，但护理员工数量仍然紧缺

2013年6月，广州市民政局、市人社局联合下发《2013-2015年广州市养老护理员培训方案》(以下简称《方案》)。《方案》规定，养老护理员持证上岗情况将作为养老机构年检的重要内容，直接与养老机构等级评定、政府资助以及即将建立的养老护理员薪酬指导体系、岗位补贴、积分入户制度挂钩。《方案》保障了养老护理培训工作的顺利进行。抽样的养老机构均采取措施，支持护理员进行专业培训并获得资格证书。上述措施，一方面促使护理员的专业能力得到了较大提升；另一方面又进一步稳定了护理员队伍，形成良性互动。

然而，受到护工行业平均年龄较高及护工来源地多为外地人口的限制，目前广州市养老机构的护理员人数紧缺。根据调查结果，62.5%养老机构的失智照护的床护比尚未达标，部分养老机构的失智照护的床护比低至1∶0.1。护理员短缺成为失智老人获得机构长期护理服务的瓶颈。

4 促进广州市养老机构失智照护服务的建议

4.1 给予失智老人充分的重视，建立长期照护保险制度

其一，在宣传科普方面，做好舆论引导，加深社会公众对失智人群的了解，同时为失智人群筛查工作的开展建立基础。其二，为应对失能失智人群长期照护和服务投入不足的现状，应进一步探索由政府、用人单位和个人共同分担的长期护理保险制度。其三，完善现有的城乡养老保险和医疗保险制度，逐步扩大财政补贴的规模，适当提高老年人的医疗报销比例，提供大病医疗救助。其四，发展长期护理商业保险、社会救助和公益慈善，与养老保险、医疗保险、长期护理保险制度相结合，形成网格化、多层次的长期照护和服务体系。

4.2 因地制宜，合理配置广州现有的精神卫生资源

城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好广州的精神卫生资源配置工作，将有利于提高广州市养老机构失智照护服务的供给能力。合理配置精神卫生资源，要根据广州的市区发展规划，对养老机构的区域分布、规模、数量、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的精神卫生服务体系，减少精神卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。

4.3 扶持护工行业发展，加强护理员的专业技能培训

《方案》实施之后，护理员的专业素质稳步提高，反映出护工行业的政策敏感度高。出台护工行业的扶持政策将有助于解决护工紧缺的问题：其一，加大护工行业的宣传力度，增加社会对护工行业的了解及认同；其二，拓宽护工人员的培养途径，如：在各高校及专科学校开设相关专业，培养专业人才，与社会就业机构合作，对于失业人员进行相关的就业引导及培训等。

4.4 制定针对失智人群的分级护理原则、护理内容和收费标准

在实际工作中，部分养老机构累积了照护失智老人的工作经验，但由于缺乏行业标准，各养老机构的处置方式存在不同程度的差异；而受到专业性及院内设备规模的限制，部分养老机构暂未提供针对失智老人的护理服务。因此，为了减轻失智老人家庭的负担，同时也为了使养老机构的服务工作更有效地开展，应尽快制定针对失智人群的分级护理原则、护理内容和收费标准，指导养老机构的失智护理服务逐步专业化、标准化。

4.5 探索具有广州养老服务特色的失智老人“医养结合”服务的有效服务模式和合作运营机制

广州市已经将老年人多发病阿尔茨海默氏病等20种门诊慢性病门诊专科药物治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。目前，广州市已有60 间神经内科或精神病专科诊疗资格的三级定点医疗机构纳入阿尔茨海默病的诊断医疗机构范围，66间定点医疗机构纳入了阿尔茨海默病的治疗医疗机构范围。

在广州市卫生区域医疗平台建设的基础上，应用物联网、云计算及大数据管理等先进技术建立广州市失智老人“医养结合”服务平台，通过此平台整合广州地区大型医疗机构失智老人诊治专家、基层社区及养老机构医护人员等资源，为失智老人提供健康档案管理、日常诊治、远程会诊、双向转诊等诊疗服务，以及日常护理、随访检查、生理参数检测、防走失监测及居住视频监测等监护服务，从而有效构建广州市老年痴呆疾病“三级防治”网。

5 局限性

受取样地域和样本量限制，本研究量化调查结果仅适用广州市养老机构。

综上所述，失智群体日益受到养老机构的重视，但在专区设立和服务供给方面仍存在较大缺陷；养老机构内护理人员的专业素质稳步提高，但人手不足的情况较为明显。建议针对失智群体提供专门的护理等级和护理要求划分标准；加强精神卫生工作者的培训，提升医疗照护水平及护工人员供给能力；合理配置精神卫生资源；探索满足失智群体需求的“医养结合”的服务模式。

[1] 中国患老年痴呆症人数占世界第一[EB/OL].(2015-09-11)[2017-01-06]. http://www.fs024.com/video/video-16184.html.

[3] 2015年广州市养老机构数量统计[EB/OL]. http://www.gzmz.gov.cn/.

[3] 王鹏，牟玉梅. 失智老人照护的原则和内容[J].社会福利，2015(11):44-45.

CurrentStatusandProblemsofCareServicesfortheDementiaEldersofPensionAgencyinGuangzhou

HUYexin,HANDan,QINLiangyu,LIUYangyang,GUOWeiling

(DepartmentofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:yan_1032@163.com)

Objective: To investigate the supply status of dementia care services in pension agency in Guangzhou, thus to put forward suggestions for improving the service quality of the long-term care for dementia.MethodsUsing questionnaire research and individual interview, an interview survey was conducted among managers, dementia and nursing assistant in ten pension agencies in Guangzhou. The data was analyzed by SPSS16.0 statistical method.ResultsThe dementia had been increasingly paid attention by the pension agencies, but there were still considerable defects in the aspect of the zone set up and service supply; the professional quality of nursing personnel in pension agencies had steadily increased, but shorthanded situation was more obvious.ConclusionsIt suggests that we should provide specialized nursing level and the classification standard of care requirements for dementia elders; strengthen the training of mental health worker to enhance the level of medical care and supply ability of nursing assistant; allocate the mental health resources rationally; explore the “combination of medical treatment and endowment” service model which meets the need of dementia elders.

Pension Agency; Dementia Elders; Care Service; Nursing Assistant

R-197

A

1001-8565(2017)07-0872-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.18

广州市哲学社会科学发展规划课题《广州市长期护理供给能力的基本现状及问题》(2016SKJD03)；广东省高等教育教学改革项目《医学人文实践教学的思想创新和模式改革——服务学习与医学人文教学的整合研究》(粤教高函[2015]173号)；广东省哲学社会科学规划课题《成瘾：疾病模式与社会控制》(GD15XGL34)；广州市哲学社会科学规划课题《成瘾治疗与疾病模式》(2016GZYB78)；广东省哲学社会科学规划课题《加强社会建设视域下医务社会工作介入医患冲突调解机制研究》(GD11YSH02)

**通信作者，E-mail: handanuser@sina.com

2017-02-16〕

2017-04-21〕

〔编 辑 曹欢欢〕