国内外住院医师规范化培训模式的比较及思考*

沈 晖,唐 慧 ,耿庆山**

(1 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515,522855756@qq.com；2 广东省人民医院/广东省医学科学院办公室，广东 广州 510080；3 郑州市中心医院人事科，河南 郑州 450000)

国内外住院医师规范化培训模式的比较及思考*

沈 晖1,2,唐 慧3,耿庆山1,2**

(1 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515,522855756@qq.com；2 广东省人民医院/广东省医学科学院办公室，广东 广州 510080；3 郑州市中心医院人事科，河南 郑州 450000)

住院医师规范化培训是毕业后教育的重要组成部分，对医师的培养和成长至关重要。目前，我国的住院医师培训制度尚处于探索阶段，与发达国家相比还存在着一定差异。通过从教育模式、培训年限、培训机构、培训内容、考核评价、经费保障六方面对国内外住院医师培训制度进行对比分析，借鉴国外先进经验，为我国住院医师培训工作提供参考。

住院医师； 培训模式；教育模式；规范化培训

住院医师培训从19世纪开始，经过不断完善在世界范围内得到了推广。目前，大多数国家都已建立住院医师培训制度。我国的住院医师规范化培训由于起步较晚，尚未形成统一的培养模式。为此，本文对美国、德国、日本的培训模式和特点进行概述，并与我国进行对比分析，通过借鉴国外先进经验，为完善我国住院医师培训制度提供参考。

1 美国

1.1 教育模式

美国的医学教育分四个阶段：医学预科教育、医学院校教育、住院医师培训、专科医师培训。美国学生首先在理工类大学接受4年的医学前期教育，获得相应学位后再通过入学考试进入医学院校学习。4年医学院校教育结束后获医学博士学位，然后再经过住院医师培训和亚专科医师培训，考核通过后成为一名医生。

1.2 培训年限

住院医师培训一般需要3～7年，根据所选专业确定具体年限。内科系统常为3～4年，外科系统常为5～7年[1]。

1.3 培训机构

美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)负责对培训基地和培训项目制定统一的审核标准，以保证培训的质量和环境。

1.4 培训内容

根据培训大纲要求，应培养住院医师的六项核心能力：①病人照顾：要求既富有同情心又合适有效； ②医学知识：了解已有的和正在发展的医学相关学科； ③基于实践的学习与改善：调查和评估自己的病人； ④人际关系与沟通能力：能够与别人进行有效的信息交流和团队合作； ⑤专业素养：表现为履行专业职责； ⑥系统化的实践：有效利用医院设施和团队协作，提供优质的医疗服务[2]。

根据六项核心能力的要求，住院医师的培养内容包括临床能力、理论知识、教学能力和科研能力4方面的训练，围绕着病史采集、体格检查、基本手术操作、会诊程序、教学查房等方面开展。

1.5 考核评价

美国住院医师考核评价包括形成性评价(日常考核)和终结性评价[3]。形成性评价贯穿培训全过程，每半年一次，由带教老师对住院医师的专业知识、诊断能力、手术操作和沟通能力等进行考评。终结性评价在培训结束时进行，分为临床能力评价、全国统考、专科鉴定3部分。美国医学专业联合会负责考试部分，并建立了评估方法工具箱，作为对住院医师培训考核方法的来源[4]。工具箱提供了13种测评工具，供各专科委员会从中选用。总体而言，美国医学教育 “重培训、轻考试”，住院医师在日常培训中要接受全方位的师生互评，内容包括工作态度、专业水平、团队精神等十几项[5]。考评不仅针对住院医师，也针对带教老师及培训医院，目的在于及时发现培训中存在的问题并解决。

1.6 经费保障

美国住院医师的培养经费由政府提供，大学提供生活费及各种保险[3]。教学医院每带教一名住院医师，政府每年提供给该医院约10万美元，一部分用于薪水发放，一般住院医师的年薪为3万～4万美元，约为专科医师的1/5～1/6。一部分用来为住院医师购买医疗保险、支付培训费用[6]。

2 德国

2.1 教育模式

德国医学教育的学制为6年，包括2年基础医学教育、3年临床医学教育和1年临床实习[7]。在这期间，德国医学生必须通过3个阶段的全国统一国家医师资格考试。考试合格后进行为期18个月的注册前住院医师培训，通过考核便可成为完全注册住院医师。

2.2 培训年限

培训分全科医师和专科医师两个方向。全科医师培训为2～3年，通过考核者授予全科医师证书，进入社区医院工作。专科医师培训分为初级培训和高级培训，初级培训一般4～6年，高级培训至少2年[8]。以骨科为例，骨科住院医师至少要培训6年。其中主要科室轮转2年，相关科室轮转1年，手术训练3年[9]。取得专科医师资格后，可以选择去诊所做私人医生或进入医院成为主管医师[10]。

2.3 培训机构

德国的培训机构为国家医师委员会和州医师委员会。国家医师委员会发布宏观指导计划，具体的业务工作、培训内容等则由各州医师委员会独立进行。培训在大学医院、私人诊所或其他经批准的医疗机构中进行。

2.4 培训内容

德国的培训内容注重基本理论和基本技能的培养。以全科医学为例，需要掌握常见病的鉴别诊断、急危重症患者早期症状的认识和处理等内容。德国的医生通常会记录他们的培训活动和内容，通过电子数据交换与同行进行比较，以评估自身的培训[10]。

2.5 考核评价

住院医师考核根据医师委员会制定的标准，指定教授对住院医师的临床技能、病案评审、人际沟通等多方面进行考评，一般采用多选题考核与病理记录检查相结合的方式。专业化考试会在州医师委员会和两个专业机构的监督下进行[11]。考核后填写评分记录表，评价讲课专家的教学内容、言语表达、教学方式，以了解继续教育的内容是否切合实际，是否有收益和提高[12]。

2.6 经费保障

德国政府每年向大学医院提供财政补贴以支持教学和科研工作，一般由联邦政府和州政府各负担50%。疾病基金会也会提供一些继续教育经费[3]。

3 日本

3.1 教育模式

日本医学教育为6年。前2年学习基础医学，第3～4年为临床医学教育，第5年参加临床实践，最后1年选择专科，进行专科学习。

3.2 培训年限

研修医师培训为期2年，在大学附属医院或者由厚生劳动省(日本的卫生部)指定的教学医院进行。此阶段将在内科、急救、社区医学进行轮转，相当于美国的实习医师期[13]。研修医师培训结束后可以选择后期研修医或者考取大学院生(相当于我国的临床医学博士)两个方向[14]。后期研修医师在完成了3年专科医师培训后，可以申请专科委员会的认证，成为专科医师[13]。

3.3 培训机构

由日本厚生劳动省审查临床研修指定医院，由符合条件的大学附属医院和民间医院为研修医提供培训[15]。

3.4 培训内容

毕业后研修强调综合治疗能力的培训，包括研修理念、行动目标和经验目标3部分。研修理念要求研修医师具备基本诊疗能力、良好的品格素质、充分认识所要承担的医疗责任。行动目标可细分为医患关系、团队医疗、应变能力、安全管理、提交病例、医疗社会性等6个目标。经验目标是通过实践掌握疾病症状、特定医疗现场的实践经验[16]。

3.5 考核评价

受训者完成训练后必须接受基本的医疗能力考核。据外科医师培养计划，研修医师要在指定医院完成外科培训5年以上，完成手术量化指标规定的基本手术病例，参加预备考试、面试合格，方可获得外科专科医师资格[3]。

3.6 经费保障

国家给予一定数量的拨款，拨款有两种渠道：对国立院校的拨款列入临床研修预算内，对公、私立大学和指定教学医院则采用补助金的方式[3]。

4 中国

4.1 教育模式

中国的教育体系分为基础院校教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。医学教育学制分为3年制、5年制、7年制以及8年制，毕业后分别授予专科(学历)、学士、硕士、博士学位。

4.2 培训年限

住院医师规范化培训年限为3年，临床医学专业的硕、博士和已从事临床医疗工作的医师可以申请减免相应的培训年限。3年培训结束后，根据各专科的培训标准与要求，再进行2～4年的专科医师规范化培训。

4.3 培训机构

我国医学教育中缺乏团体组织的参与，几乎均由政府主管，医院处于服从和服务的地位，部分学会参与其中也多带有官方色彩[17]。国务院卫生计生行政部门负责统筹管理，制定政策，地方的住院医师规范化培训由省级卫生计生行政部门负责组织实施和监督管理，单位负责住院医师培训的日常管理工作。

4.4 培训内容

培训内容主要包括医德医风、临床实践技能、专业理论知识、政策法规、人际沟通交流等，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。

4.5 考核评价

住院医师考核分为过程考核和结业考核。过程考核是对住院医师轮转培训过程的动态综合评价，包括日常考核、出科考核、年度考核，一般安排在完成某专业科室轮转培训后进行，由培训基地组织实施。结业考核包括理论考核和临床实践能力考核，由省卫计委从国家建立的理论考核题库中抽取试题组织理论考核，安排临床实践能力考核。

4.6 经费保障

培训医师的收入待遇由中央和地方财政、委托培养单位、培训基地医院4方面共同承担。中央财政提供3万元/人年的专项资金支持，其中2/3用于补助住院医师，1/3用于基地补助和师资。

5 对比

综合中、美、德、日的情况，从资格准入条件、培训地点、培训内容等方面对国内外住院医师培训情况进行对比，具体情况如表1所示。

在资格准入方面，欧美申请住院医师的条件较为严苛。在美国，成为住院医师需要通过一系列的美国执业医师资格考试，包括Step1，Step2 Clinical Knowledge，Step2 Clinical Skill，获得医学博士学位后才可申请进行住院医师培训；若想在德国申请住院医师，则必须通过3个阶段的医师资格考试，获得基本的医疗资格认证，取得医师执照。我国的住院医师以本科生、合轨培养研究生为主，受教育的程度、临床实践经验各异，准入标准较低且不统一，亦增加了培养计划制定的难度。

在教育模式方面，发达国家将医学教育划分为学位教育和职业教育两部分。学校教授临床基础知识属于学位教育，目标是为医学生毕业后接受住院医师培训打下必需的知识和技能基础[18]。医学生接受的毕业后教育和继续医学教育属于职业教育，以提高临床能力为目的。二者界限清晰，培养目的明确。在我国当前的培训对象中，有部分培训医师既是学生又是在培学员，学位教育与职业教育有所重合。这有可能导致这部分在培学员既要担心学位授予的问题，又要顾及临床培训计划，无法全身心地投入到培训中，影响了两部分的教育。

在培训对象身份方面，国外的培训医师完成培训后要重新确定工作地点，流动性较大。我国有部分“单位人”在培训前已经确定了工作单位，培训完成后回工作单位继续工作，不需要考虑就业问题。这会在一定程度上影响这部分住院医师的积极性，甚至出现“混日子”的现象。

在培训地点方面，国外要求培训医院必须是有资质的教学医院，如日本规定培训必须在大学附属医院或厚生劳动省指定教学医院进行，其医疗能力、带教能力均处于较高水平，病源充足、疾病种类丰富，能很好地满足培训的要求；而我国规定，培训基地原则上设在三甲医院，符合条件的二、三级医院作为补充。医院等级不同，易造成培训基地水平不一，这样培养出来的住院医师能力存在差异，导致培训结果无法同质化。

在科研能力培养方面，德国实行导师负责制，导师负责教导培训医师的临床理论知识、指导临床实践、培养科研意识。培训医师在轮转期间除了要完成临床工作外，还要完成足够数量的小型临床论文报告。除了导师指导外，轮转科室也会定期召开学术讨论，以此培养住院医师的科研意识。美国也对住院医师的科研能力有相关的要求，要求培训医师在轮转期内确定专业发展方向，并在轮转结束时进行答辩。由于医疗工作量大、培训对象条件和水平不同等因素，我国对住院医师的科研能力没有硬性要求，且相当部分的科室不重视对住院医师进行科研能力训练，把住院医师当作“临床人力”使用，举办学术活动、科研讨论的次数屈指可数。

在培训内容方面，国内外都以临床技能培训为重点，以培养实战型医学人才为目的，致力于实现住院医师从理论到实践的转变。但为当前医疗环境所限，国内住院医师临床实践操作的机会较少，更多的时候是在临床教学模型上进行操作，实践操作水平提高有限。

表1 国内外住院医师培训情况比较

6 启示

6.1 完善考核评估，提高培训质量

完善考核评估制度能够有效保证培训质量。美国的住院医师培训比较注重日常的考核，这样可以避免住院医师在考前突击准备。我国可以借鉴美国的经验，采取360度全方位的评价体系，尽可能消除考核者主观因素的影响，确保考核结果的真实性。同时建立一套针对培训基地和带教老师的考评体系，对培训基地和带教老师实行动态管理，考核不合格应取消其培训资格。

6.2 加强科研意识培养

德国带教老师非常注重对住院医师的科研指导，科室会定期开展科研讨论，以此启发住院医师的科研意识。我国住院医师在科研方面的训练较少，建议把对住院医师的科研能力培养作硬性规定，增加科室的学术活动，引导住院医师进行科研思考，培养科研意识。可以参考美国的Journal Club，定期在科室对业界最新的研究动向进行解读和探讨，有意识地训练培训医师的科研能力和外语能力，拓宽他们的知识面，为住院医师的长远发展打好基础。

6.3 加强经费保障

在日本推出新制度之前，培训医师收入较低，难以维持基本生活。这迫使他们利用休息时间打工，不能专心接受培训，影响了医疗服务的质量和效率[19]。保障制度的完善与否，会直接影响住院医师规范化培训的进展和培养质量。因此建议我国加大财政投入，保障住院医师的待遇，免去他们的后顾之忧，使之专心接受培训，提高培训的质量。

6.4 加强基地建设，缩小基地差异

除了尽量选择同等级、同层次的医院作为培训基地外，还可以通过网络影像资源在培训基地间建立一定的互助交流平台和连动机制，实现培训基地之间的沟通和优势互补，扩大住院医师接触不同病例、病种和优秀带教师资实践讲解的机会，使培训医院内的优质资源能更大地发挥效用。

6.5 探索研究生教育与住院医师培训结合的新模式

因合轨培养研究生涉及了较多管理部门，建议教育部门与卫生管理部门加强合作，探索研究生招生与住院医师招录相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合、研究生培养与住院医师培训相结合的标准，明确各部门的分工与管理职责。

6.6 做好培训工作的过程管理

住院医师规范化培训是一个长期工作，培训的每一个环节都会影响最后的培训结果，因此要加强住院医师培训的过程管理，保证每个环节的质量。建议安排专人负责轮转科室的住院医师培训工作，对科室日常考核进行监管，督促科室安排对应的学术活动，保证培训计划的落实。同时，培训基地管理人员对培训情况进行不定期抽查，从基地管理人员、科室负责人、带教老师三个层面对培训过程进行把关和控制。

我国的住院医师规范化培训制度由于起步晚，还不够完善。因此，我国住院医师规范化培训制度需要在借鉴国外先进经验的基础上，结合我国的具体国情进行调整，如此才能培养出高素质的医学人才。

[1] 吴占勇,Fangyi Zhang.美国住院医师规范化培训[C].第二届全国骨科未来与创新论坛，济南,2014.

[2] Keith F, Frederick E, Kathryn A,et al. The 'Collaborative Care' curriculum: an educational model addressing key ACGME core competencies in primary care residency training[J]. Medical Education,2003,37(9):786-789.

[3] 唐国瑶.我国住院医师培养模式的研究[D].上海:华东师范大学,2006.

[4] Susan R Swing, Stephen G Clyman, Eric S Holmboe,et al. Advancing resident assessment in graduate medical education[J].Journal of Graduate Medical Education,2009,1(2):278-286.

[5] Edelstein R A, Reid H M, Usatine R,et al. A comparative study of measures to evaluate medical students' performance[J]. Academic Medicine,2000,75(8):825-833.

[6] 王婧妍.规范化培训医师和学生对上海市住院医师规范化培训的认知和态度调查分析[D].上海:复旦大学,2012.

[7] 吴帆,孟红波,蔡郑东,等.中德骨科专科医师培训的比较和思考[J].西北医学教育,2013,21(3):604-606.

[8] 郝敏,王璞,彭芳.中德医师培养制度的差异比较[J].医学与社会,2011,24(1):98-99.

[9] Stahel PF,Flierl MA. Orthopedic Residency Training in Germany: An Endangered Species?[J]. Orthopedics (Online),2008,31(8):742-743.

[10] Lehmann K A, Schultz J H. Anesthesiology education and training in Germany. Results from a representative questionnaire[J]. Anaesthesist,2001,50(4):248-261.

[11] Lorenz B, Lenk-Schaefer M. Pediatric ophthalmology in Germany[J].Journal of AAPOS,2006,10(1):1-3.

[12] 胡滨.国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究[J].卫生软科学,2013,27(8):480-482.

[13] Kurashima Yo, Watanabe Yusuke, Ebihara Yuma,et al. Where do we start? The first survey of surgical residency education in Japan[J].American journal of surgery,2016,211(2):405-410.

[14] 中日医学教育模式的对比与思考[EB/OL].(2014-08-02)[2017-01-10].http://wenku.baidu.com/view/1f14e69cbb4cf7ec4afed085.

htm.

[15] 麻师宇,孙美平,王慧,等.国内外临床住院医师规范化培训现况及进展[J].职业与健康,2015,31(11):1580-1584.

[16] 武玉欣,张训巍.日本医师临床研修制度的现状及特色分析[J].日本医学介绍,2006,27(3):140-141.

[17] 李月红,王炜,李敏侠.台湾住院医师培训对大陆住院医师规范化培训的启示[J].中国医院管理,2016,36(3):79-80.

[18] 马哲,赵英,柴春雨,等.国内外住院医师培训特点及规范化培训思考与实践[J].中国高等医学教育,2015(3):12-13.

[19] 王凯.日本医师临床培训制度管窥[J].中国卫生人才,2010(4)：48-49.

ContrastiveAnalysisonDomesticandForeignStandardizedResidentTrainingModes

SHENHui1,2,TANGHui3,GENGQingshan1,2

(1HealthServicesManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:522855756@qq.com;2OfficeofGuangdongGeneralHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China;3HumanResourseDepartmentofZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450000,China)

The standardized resident training is an important part of continuing medical education in China, which plays a vital role in the cultivation and development of doctors. At present, the standardized resident training system in our country is at an exploratory stage and different from those advanced countries. This paper contrastively analyzed the domestic and foreign standardized resident training modes from the perspectives of education patterns, training years, training organizations, training contents, assessments, and financial sources. By learning from the advanced experience of those foreign countries, it provided the reference for the standardized resident training system in China.

Resident Doctors; Training Mode; Education Mode; Standardized Training

R-192

A

1001-8565(2017)07-0863-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.16

广东省哲学社会科学规划项目：广州地区三甲综合医院健康状况调查与健康管理研究(GD14CGL04)

**通信作者，E-mail:gznyd2014@163.com

2017-03-09〕

2017-05-07〕

〔编 辑 李丹霞〕