血液内科临床教学中的经验与思考

何合胜 徐又海 杨玉琼 齐 晶

血液内科作为内科学下面的一个三级学科，是一门专业性极强的学科，由于涉及到免疫学、遗传学、生物化学等基础学科，且不像消化内科、呼吸内科等学科疾病临床表现相对具体、形象，而血液科疾病比较抽象，无论血液系统疾病的诊断还是治疗都是如此，所以无论在大学阶段的理论大课学习，还是临床实习阶段，同学们普遍的感觉就是血液科抽象难懂[1]。因此在临床教学中如何让实习医生在很短的时间内学习好血液病相关内容非常重要。本文结合自己在临床工作中针对实习医生教学工作中的问题，提出一些血液科临床教学中的经验与思考。现阐述如下：

1 培养实习同学学习的主动性和目的性

血液科实习时间仅2周，很多实习同学不知道自己要重点掌握哪些内容，以至于实习期间毫无目标，实习结束时也不知道到底掌握和学习了哪些知识，针对这些情况，我们制定了合理的教学目标。对疾病范围来说，那就是要掌握重点疾病及常见病、多发病；对每个疾病来说，主要侧重于诊断及鉴别诊断。避免过去临床教学中很多老师就是将每个疾病按照诊断、鉴别诊断、治疗、预后等流程填鸭式的灌输给实习同学，这种传统教学模式的弊病就是同学一直是被动的，而且基本又是重新上一次大学阶段理论大课的内容。因此，非常有必要强调“互动式学习”的教学方式，并且让医学教育者从“讲台上的圣人”转变成“身边的指引者”[2]。我们根据国内外的经验综合运用PBL、CBL等多种教学方法围绕临床问题及临床病例开展教学，这样就能够很好地调动同学们的积极性，变被动为主动，同时能更快提高实习同学临床实践水平，极大的提高了临床查房的教学效果[3～4]。对于临床其他学科经常碰到的会诊问题，我们进行统计发现会诊中最多的问题是：贫血原因待查、血小板减少及血小板增多待查、白细胞减少及白细胞增多待查、全血细胞减少待查、凝血功能异常、粒细胞缺乏伴发热。针对上述临床中最常见的会诊问题，我们制作了诊断及治疗流程图，同时结合临床中的实例具体讲解，通过这种模式很多同学基本熟练掌握上述相关疾病的处理流程。通过现在带教模式的改变，明显提高同学们的学习效率，避免过去学的太多，但是很难做到学以致用，而现在由于主要侧重于重点内容及临床常见问题，尽管需要学的东西少些，但是很实用，且训练了临床思维。

2 培养及锻炼实习同学的临床思维

疾病的诊断其实是一个思维的过程，好的临床思维除了需要掌握足够的理论知识，更需要好的临床思维，临床工作中经常碰到这样的医生，临床理论知识很扎实，但是在临床工作中碰到涉及到疾病的诊断与处理时往往不是很正确，这种情况的出现很大程度是临床思维不够清晰。为此我们在临床带教中一直潜移默化地分析每一个疾病的诊断过程，让同学们知道每一个疾病的主要特点是什么，重要的体征有哪些，实验室资料及辅助检查有无异常，同时围绕疾病的诊断过程补充询问相关的病史，通过这种训练，有助于实习同学逐步提高自己的临床思维水平。另外我们发现大病历的书写对于训练实习同学临床思维是一种快捷的途径，以往部分同学不屑于或者不愿意书写大病历，少数同学大病历书写基本上是抄袭上级医生的入院记录，为此我们一般让同学们书写1-2份具有典型临床表现的血液系统疾病病历，同时反复修改，多的时候甚至修改5～6次，这样的修改让同学们态度上不敢散漫，同时会训练同学的病史采集、体格检查、病史小结、疾病诊断及处理的能力，这种通过病历书写教学对提高实习同学的临床综合思维及临床综合处理能力大有裨益[5]。

3 加强血液病专业特色的临床技能培训

骨髓穿刺是血液科最常见的临床操作，也是临床工作中必须要掌握的一项基本操作。随着现行医疗环境的改变、很多患者可能会拒绝实习医生进行骨髓穿刺，因此在实习医生进行此项操作前，一般我们会让实习医生先复习诊断学教材中相关骨穿操作步骤，然后观看骨髓穿刺操作视频，最后让实习医生观摩带教老师骨髓穿刺操作2～3次。通过这样的临床带教模式，基本上让所有的实习医生在进行骨穿操作时能够熟练掌握操作流程，从而减少操作失败率，深受实习医生的欢迎。

4 培养医学实习生医患沟通能力

十余年的血液科临床带教过程，我的总体感觉是临床实习生医患沟通能力越来越退化，原因在于：部分实习同学进入临床后忙于考研，不愿意花时间和精力与患者沟通；由于血液科住院患者多是反复住院患者，对新来的医生和年轻医生一般不太信任，造成部分实习同学畏惧与患者沟通。其实上述现象的出现亟待临床带教老师要以自己的行为不断影响自己所带教的实习生，需要临床带教老师在一日三次的例行查房中都要亲自带着实习同学一起去查房，在与患者家属或者患者本人就患者的病情进行谈话时要让实习同学在场，让实习同学潜移默化中感受到医患沟通的重要性、同时培养他们的医患沟通能力。

5 强化医学生医德医风及职业道德教育

一个优秀的医生除了好的医疗技术之外，尚需要好的医德[6]，因此在临床教学中要处处体现对患者的尊重、耐心细致、关心体贴，严谨求实、拒收礼金是医德医风的基本体现。在这方面不是带教老师说的怎么样，关键是在临床诊疗过程中的每一个环节是否真正做到良好的行为规范。体现在[7]：保持良好的服务态度，对病人说话要温和亲切、查体时要具有爱伤精神；树立良好的岗位形象，衣着端正、注重仪表；坚持廉洁行医，不收受任何患者红包及礼物，自觉做到九不准。

总之，医学生的培养是一项系统工程，提高临床实习教学水平不仅要强化实习同学对血液系统疾病的认识及专科临床实践技能，也需要带教老师不断培养学生的临床思维及临床综合诊治能力，更要培养学生良好的医患沟通能力及高尚的医德医风，从而为医学生的可持续发展打下坚实基础。

[1] 刘瑜,王劲.提高血液科临床实习教学质量的策略研究[J].中华医学教育探索杂志,2017,16(4):388～391.

[2] 沈帅.我国医学教育的现状研究及改革建议[J].中国市场,2015,22(5):181～182.

[3] 徐杨,何敏.典型病例结合PBL教学模式应用于血液内科临床见习[J].苏州职业大学学报,2016,27(2):89～92.

[4] 付海英,胡建迭,王少元,等.在血液内科临床教学中运用PBL教学法的实践分析[J].卫生职业教育,2014,32(22):55～57.

[5] 李清初,谷翠芝.病历书写对培养医学生临床综合能力的作用研究[J].中国高等医学教育,2013,27(4):82～83.

[6] 卢书明,李春艳,李艳霞.临床教学中强化医学生人文素质教育探讨[J].基础医学教育,2013,15(4):441～444.

[7] 文瑞婷,熊丹,龙杰,等.关于如何提高血液内科临床实习教学质量的相关体会[J].中国医学创新,2016,13(8):87～89.