改良钢丝环扎固定粉碎性老年髌骨骨折的疗效分析

于 水 陈 涛 余润泽

髌骨是膝关节的重要的功能附件，它的作用是保持膝关节的稳定性，增强股四头肌的肌力。一般骨折原因多为直接暴露。髌骨后方与股构成关节面，后期关节面恢复不佳易发生髌股创伤性关节炎。我科采用改良钢丝环扎治疗56例粉碎性髌骨骨折患者，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年8月-2015年8月收治的高龄粉碎性髌骨骨折患者56例，男23例，女33例，年龄55～69岁。髌骨骨折均为闭合的粉碎性。骨折按Rock-wood分型：Ⅳ型34例，Ⅴ型22例。伤后至手术时间为1～5天。

1.2 治疗方法 髌前纵行切口，暴露髌骨全貌，用4个巾钳固定髌骨骨折上下左右四侧，将骨折复位，屈膝，用型号为1.6四枚弹性克氏针基本为两纵行、两横行四个方向贯穿固定髌骨，并固定相对较大的骨块，钢丝沿克氏针走向固定髌骨一周。X线透视证实骨折对线良好。术后3天后适当进行膝关节锻炼，术后1个月后基本恢复屈曲90°以上功能。

2 结 果

患者手术后都进行12个月左右的随访。无克氏针松动、脱出及髌骨关节面移动的并发症，患者膝关节屈伸功能至少达到0°～90°。按照Bostman评定标准[1]，优32例，良17例，差7例，优良率达87.5%。

3 讨 论

3.1 粉碎性髌骨骨折手术的要点 髌骨作为股四头肌与髌韧带之间的重要骨性连接，在行走活动中伸膝起着三种关键的作用：通过髌骨的杠杆的传导增强股四头肌的伸屈力；髌骨的存在能有效保护股骨髁，能使之免受直接暴力或间接暴力的暴力损害；构造髌股关节保持膝关节稳定。恢复髌骨关节面的平整及相对坚强固定进行早期膝关节功能锻炼是老年性粉碎性髌骨骨折治疗的关键[2]。因此粉碎性髌骨骨折的治疗目的以手术重建伸膝装置为首要目标，后期相对尽早进行伸屈的功能锻炼[3]。国内骨科专业的专家在二十世纪后期普遍认识早期重建伸膝装置连续的重要性，而对于老年人，粉碎性髌骨骨折什么时候能运动，后期怎么尽可能减少创伤性关节炎的发生是术后病人首先问询术者的问题。导致老年性粉碎性髌骨骨折术后恢复不佳的因素有三点：一是髌骨关节面复位不良，原有关节软骨面不平整；二是手术中使用的内固定方式不够坚强，三是手术结束后因内固定不能达到相对坚强固定导致后期需一定时间外固定辅助，这三条因素造成髌股关节内粘连，后期严重影响关节活动的康复[4]。髌骨骨折的治疗原则是：恢复髌股关节面平整+内固定相对坚强+骨折愈合尽可能迅速+术后尽早康复活动关节。

3.2 此治疗方案的物理学原理 通过模拟实验室的生物力学实验模型，长期的实验后总结，简单的环行钢丝与传统的张力带钢丝固定不能承受两倍到三倍患者的体重负载及功能负载，所以临床上手术内固定后可能需外固定保护髌骨关节。本文中选择的弹性克氏针稳定的钢丝固定作用比前两种手术方式显著增强，有4根具体适当弹性克氏针穿入髌骨中，多方向分担来自功能锻炼时的应力，稳定了髌骨的大体形态，特别是髌骨的关节面，同时环扎在多枚克氏针的钢丝进一步增强了稳定性，所以手术结束后常规不需1个月左右的外固定，术后可结合患者情况大多能做到早期功能锻炼[5]。钢丝束缚在髌骨边际的骨皮质上，当股四头肌及髌骨使劲收紧时，对骨折断面的压力一紧一松，手术结束后髌骨的接触作用由钢丝张力持续维持，每当膝关节伸屈活动中股四头肌每收缩一次，粉碎的骨折的髌骨就受到一次压力，系缚髌骨周围的环形钢丝的作用是一边对消张力一边把张力变为骨折端压力。贯串髌骨的弹性克氏针一方面避免骨块沿本身长轴旋动，持续维持关节面的平坦，另一方面钛合金的较细的克氏针通过自身的回弹力在膝关节的伸屈活动中持续给予髌骨骨折端的压力，这种持续的弹性压力不会因关节的运动方式的改变而有明显的变化。

3.3 此治疗方案的个人体会 髌骨骨折治疗的关键是恢复髌骨关节面及尽可能恢复伸屈膝关节的功能性恢复，克氏针四角相对能固定钢丝，通过术后简单评估进行初期的功能锻炼，相对松散粉碎的髌骨，锻炼磨合关节面更平整或相对稳定，不会为担心钢丝固定不牢或克氏针脱出而不能早期锻炼，错过了恢复膝关节功能的黄金期，因型号为1.6的弹性克氏针有明显张力明显减少后期出现钢丝断裂的可能性。

综上所述，本病例中选用的改良钢丝环扎内固定就是用钢丝束缚在髌骨边际将骨折的剪切力变为经过粉碎性髌骨的正压力，将股四头肌的紧缩力转变成骨折面的压力，使髌骨的软骨关节面保持相对整体，维持髌骨骨折手术复位的理想位置，手术后能做到早期活动，后期相对提高骨折的愈合速度。通过这次此文的研究，改良钢丝环扎内固定手术治疗粉碎性老年髌骨骨折，显著提前膝关节功能锻炼时间，后期尽可能的减少创伤性髌股关节炎的发生。

[1] 陆裕朴,徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985(5):280～281.

[2] 黎家妹.改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折疗效分析[J].中国医药科学,2012,2(14):220～221.

[3] 董永升.髌骨骨折经改良克氏针张力带内固定疗效分析[J].中国保健营养,2016(5):51～52.

[4] 李明东.三种内固定方式治疗髌骨骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2017,6(19):532～533.

[5] 张涛.髌骨固定针与克氏针张力带治疗髌骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,6(26):453～454.