同种异体右肺移植术后患者ICU监测1例的护理

李万里

肺移植是治疗良性终末期肺部疾病的安全有效的方法[1]。国际心肺移植协会数据显示，截至2015年底，全球肺移植总量超过50000例[2]。国内的肺移植手术也在逐年增加，手术成功率已经有明显提高。而肺是与外界相通的唯一实体移植器官，术后有其特殊的并发症[3]。早期有原发性移植物失功、急性排异、感染等并发症。术后的严格管理尤其是在重症监护病房（ICU）期间规范化的护理对减少这些并发症，提高治疗效果是非常重要的。本科于2017年6月收治了安徽省首例肺移植患者，现将患者的护理情况报告如下：

1 临床资料

患者，男性，64岁，因胸闷、气喘3月余于2017年5月3日入院。入院诊断为间质性肺炎、肺纤维化、肺功能重度不全。胸部CT检查示：间质性肺炎；肺功能：FEV11.18，FEV1% 45.8%；6MWD 151米，结束时血氧饱和度73%；血气：pH 7.406，PCO240 mmHg,PO263 mmHg。于6月25日行右单肺移植手术，术后入ICU监护。术后第2天拔除气管插管，术后第5天患者出现右侧移植肺气管感染，培养提示：全耐药鲍曼不动杆菌，胸片提示：右下肺炎症。予以调整抗生素，联合多粘菌素B雾化吸入，纤维支气管镜检查辅助吸痰，活动耐力、呼吸肌锻炼及营养支持等干预措施后，患者自主呼吸平稳，血气分析结果正常，于7月11日转胸外科病房，于8月13日出院。

2 护 理

2.1 预防感染 各种感染是肺移植患者早期死亡的主要原因，患者置于单间病房，每日紫外线空气消毒2次，每次1小时；1000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床单位及物品表面2次，1000 mg/L含氯消毒液拖地2次；碘伏擦拭全身2次；进入病室戴口罩、帽子，穿隔离衣，各项操作前后严格无菌技术操作，减少出入病室的次数，减少无关人员出入，禁止探视；床单元保持干净无血迹、污迹，有污染及时更换。床单、被套及病员服均经消毒灭菌后使用；加强与医生沟通，尽早拔除不必要的管道，及时加强切口换药，加强饮食卫生等。

2.2 病情观察 患者在ICU期间，护士定时观察患者生命体征，引流管是否通畅在位，胸腔闭式引流管定时挤压，观察引流液的颜色、性质和量，若发现引流量＞100 mL/h，引流液持续血性，大量气体溢出及皮下气肿，应及时告知医生。护士应准确记录尿量、引流量、体液量等，术后48 h内，应限制液体量的摄入，尽量保持出入量负平衡，负平衡范围-1000以内，48 h后，可以保持出入量平衡为0，之后随着病情的好转逐渐提高液体量至正平衡范围。同时密切监测患者血糖变化，防止高血糖及低血糖的发生。

2.3 呼吸监测及护理 呼吸功能的恢复是决定肺移植成功与否的关键。机械通气期间，遵医嘱正确设置呼吸机参数，密切监测呼吸频率、双肺呼吸音情况，注意观察有无人机对抗，保持气道峰压＜35 cmH2O，必要时遵医嘱给予镇痛镇静治疗。保持呼吸道通畅，按需轻柔严格无菌吸痰，观察痰液性状颜色及量，术后早期湿化罐保持关闭状态，密切监测血气分析，根据血气分析及生命体征调节通气参数。同时每日评估尽早拔管，拔管后及时给予呼吸功能锻炼，如深呼吸、缩唇训练、配合呼吸功能锻炼器应用，每日三次，每次5～10 min，定时给予患者翻身拍背，减少移植肺受压，必要时给予纤支镜吸痰。密切观察呼吸的频率、幅度、胸廓运动的对称性、有无发绀等，并及时倾听患者主诉，有无呼吸困难。

2.4 并发症护理 移植术后，为了预防急性器官排异反应的发生，本患者应用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲强龙大剂量冲击治疗，护士要认真观察患者有无主诉呼吸困难、不明原因血氧饱和度下降、烦躁不安、气短、体温升高、切口周围疼痛等，术后1周每日复查胸片，观察肺水肿的情况，预防原发性移植物失功。密切配合医生纤支镜检查，观察气道有无狭窄、软化、霉菌感染、吻合口瘘、水肿等，留取气道分泌物进行病原学监测。为避免吸入性肺炎的发生，肠内营养患者应及时提前停止鼻饲，并做好解释工作，消除恐惧，必要时给予镇静剂。纤维支气管镜为精密仪器，应轻拿轻放，动作轻柔。检查完成后，应进行彻底消毒灭菌，防止交叉感染。

2.5 免疫抑制剂的监测和护理 用药期间，严格掌握药物的剂量，遵医嘱按时用药，他克莫司饭前1小时，饭后2小时服药较佳，同时密切观察药物不良反应。定期进行血药浓度检测时，晨间抽血应同一时间，并在未服药前未进食前采集，以及时调整药物剂量。

2.6 早期康复 肺康复训练作为新型非药物治疗方法，可发挥提高机体活动耐力、减轻呼吸困难、提高机体免疫力的临床作用[4]。本患者术后第1天即给予踝泵运动，具体实施：跖屈：将脚趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：将脚趾向上朝腿部弯曲，保持5～10 s；绕踝：以踝关节为中心，做360°环绕，保持动作幅度最大，频率10～20次/分，每个动作重复20次，每日2～3次；同时遵循由弱到强，循序渐进，在呼吸功能锻炼的基础上，逐步协助指导患者在床上做双下肢抬举、蹬腿动作，以增加肌肉舒缩的耐力，术后第2天给予床上坐立，术后第4天给予床旁坐立，术后第5天给予床旁站立，术后第6天床边行走，患者均活动良好。

2.7 营养支持 患者在接受治疗护理时，营养支持同样重要。肺移植患者饮食应遵循从流质→半流质→软食→普食逐步过渡的过程，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、低糖、低盐的饮食，保证营养的全面性，忌食生冷辛辣、生鲜食品；增加出血风险的食物；碳酸饮料；增加或降低免疫力的保健品；影响药物溶度的水果（葡萄柚）。

2.8 心理护理 本患者术后早期出现焦虑恐惧，责任护士实时倾听患者主诉，向患者讲解手术治疗护理方面的丰富经验，增强了患者战胜疾病的信心，患者积极配合医务人员的治疗及护理，心情乐观开朗。

3 讨 论

肺移植手术是难度最大、最复杂的手术，肺移植开展在我省尚属首例，重症医学科良好的科学化管理是促进肺移植患者康复的重要保障。

我院成立了由ICU牵头包括胸外科、ICU、呼吸科、康复医学科、药剂科及护理团队等多学科团队，建立微信交流群，实时分享患者动态，每日由专职ICU协调员进行日总结PPT整理汇报，及时进行多学科会诊，提出患者诊疗意见，极大地为患者康复提供了有力保障。肺移植患者术后护理是整个康复周期的重要组成部分，护理团队发挥了尤为重要的作用。护理团队由4名专职护士组成，2名负责肺移植术后危重期的管理，2名负责术后早期肺康复护理措施的落实。各司其职，又互相协作，积极构建新型护理模式，为肺移植患者提供更加精细化的术后护理。这不仅促进护士的自身发展，也为患者提供更加全面的护理服务。

总之，针对患者具体情况，为肺移植患者提供有计划、有针对性的个体化、多样化的整体护理，对于保障患者术后康复具有积极作用，值得临床推广实践。

参考文献

[1] Montefusco CM,Veith FJ.Lung transplantation[J].Surg Clin North Am,1986,66(3):503～515.

[2] Valapour M,Skeans MA,Heubner BM,et al.OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report:lung[J].Am J Transppiant,2015(15):1～28.

[3] Tejwani V,Panchabhai TS,Kotloff RM,et al.Complications of Lung Transplantation:A Roentgenographic Perspective[J].Chest, 2016,149(6):1535～1545.

[4] 曾华志,刘洪涛,罗细玲,等.肺康复训练对肺结核结构性肺病患者肺功能及生活质量的影响[J]．护理学杂志,2015,30(9):88～90．