循证护理在强化免疫联合脐血移植治疗SAA中的应用

韩爱芝 王 慧 朱海波 都 娟 王海婧 张 婷 胡慧慧

重症再生障碍性贫血(SAA)治疗难度较大，异基因造血干细胞移植是治疗该病的有效方法之一,但HLA基因配型要求严格，寻找非血缘关系的HLA基因配型全相合供者难度较大，在等待配型过程中易出现严重的出血、感染等，影响了预后及生存率[1]。脐血中含有丰富的造血干细胞，且采集方便，来源广泛，因此强化免疫联合脐血移植是目前临床治疗重症再生障碍性贫血的重要方法之一。脐血中的干细胞有核细胞数量有限，相对于骨髓或外周血中的干细胞更原始[2～3]，治疗后血液各系细胞重建相对缓慢，在一定程度上增加了护理难度。循证护理是由加拿大学者Guyatt提出，属于现代化护理模式，不同于传统的护理模式，循证护理以科学为依据，实施护理干预，有利于增加临床护理的科学性[4]。我科应用循证方法护理强化免疫联合脐血移植患者护理，在防治并发症，改善恢复过程中积累了一定的经验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2015年1月-2017年6月重型再生障碍性贫血(SAA)患者为研究对象，共19例纳入本次研究。其中男性12例，女性7例，年龄16～51岁。所有患者均采用无关供者脐血干细胞移植，19例均为双份脐血干细胞移植，均为HLA配型1～2个位点不合。

1.2 循证分析 依据强化免疫联合脐血移植治疗SAA期间的并发症及相关问题进行循证分析，包括：①不同年龄段患者移植前期的焦虑、恐惧心理。②预处理期药物的毒副反应。③骨髓空虚期可能出现的出血、感染等并发症。以脐血移植、强化免疫、再生障碍性贫血、护理措施等关键词检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed，通过文献分析患者治疗期间的症状变化和临床特点等。整理后评价文献的可靠性、真实性，并结合自身专业知识，制定合理的护理方案。

1.3 治疗方法 所有患者均采用非清髓性预处理，抗胸腺细胞球蛋白(ATG)+环孢素A (CSA)+甲泼尼龙+短程甲氨蝶呤(MTX)预防移植物抗宿主病（GVHD）。

2 结 果

19例患者经过医生和护士密切配合，通力合作，实施循证护理，有效地防止了患者出现不良反应及并发症。

3 护理措施

3.1 心理护理 由于SAA患者发病时间较长，病情反复，部分患者及家属住院期间存在焦虑、抑郁情绪。因患者长期受疾病的困扰，对于环境的改变较敏感，在无菌层流病房这种封闭式环境内更容易产生孤独、恐惧、抑郁、焦虑等负性心理情绪，可影响治疗过程及疾病的转归[5]。针对上述问题，我们安排护理经验丰富的专职护士在患者进入无菌层流病房前先建立良好的护患关系，增加患者的安全感，帮助缓解抑郁、焦虑心理情绪。

3.2 脐血移植期间的护理 由于脐血造血干细胞常温下保存易损伤，脐血是在-196 ℃环境中保存，防冻液中含有二甲基亚砜，融化时间不宜超过1 min，从低温环境取出后须立即输注，一般10 min左右输注完毕。有学者报道，快速输注可能出现心率减慢、心动过速、室性早搏、血压升高、头痛及Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞等不良反应[6]。我们在输注脐血前常规给予地塞米松静脉注射，以避免出现过敏反应。输注前准备好无尼龙滤网的输液器，避免脐血干细胞滞留于滤网中，检查输液器各衔接部位有无松动，输注前后用生理盐水冲洗，防止干细胞粘附管壁，保持管路通畅，防止渗漏[7]。10例患者出现不同程度的心率加快、血压升高，头痛等表现，稍降低输注速度，给予氧气吸入、地塞米松、硫酸镁、甘露醇等对症治疗后好转，持续2～12 h后逐渐下降至正常范围。4例患者出现腹痛症状，给予山莨菪碱后缓解。输注结束时即刻给予5%碳酸氢钠碱化尿液，密切观察患者尿量、颜色的变化。所有患者首次尿的颜色、气味均有变化，尿色改变与血型是否相合无关，而与输入脐血量有关，主要由于脐血保养液从患者泌尿系统排泄引起。其中7例轻度改变，尿色灰暗色，约1～2次后好转；8例中度改变，先为淡红色然后逐渐变为灰暗色；4例由红葡萄酒色变为淡暗红色，再转为灰暗色。对此应向患者及家属做好解释工作，避免患者输注后因尿色改变等出现焦虑等情绪。

3.3 预防出血的护理 预处理结束脐血输注后，患者三系血细胞均会逐渐下降，大约在7～10 d降至最低，并有纳差、不想说话、倦怠无力等表现，此时应给予营养、支持治疗[8]。强化免疫联合脐血移植治疗后患者血小板重建缓慢，故这段期间出血的危险性很大[8]。本次研究中13例患者出现不同程度的出血症状，我们在护理操作过程中要求动作轻柔，避免长时间压迫皮肤，测量血压或静脉穿刺时，扎袖带、止血带时间不宜过长等。1例鼻出血给予油纱条填塞，在压迫24 h后分次取出，仍有少量出血，适当换用抗生素油膏或碘仿纱条填塞，并根据情况适当延长留置时间，经治疗后好转。1例患者口腔黏膜出血，指导患者正确的漱口方法，督促其勤漱口，在溃疡处涂抹碘甘油，明显出血时给予浸有凝血酶的无菌棉片贴于出血部位，并指导患者用口唇、舌体压迫止血，止血效果较好。2例患者巩膜出血，禁止看书、看电视，光线强时可戴墨镜以减少刺激，左氧氟沙星滴眼液滴眼预防感染，3～5次/d，晚上金霉素眼药膏涂眼，保持局部黏膜湿润，防止眼出血。

3.4 预防感染的护理 SAA患者预处理期间因大剂量的免疫抑制剂的应用，骨髓抑制时间较长容易造成白细胞极低（0.1×109/L），因此应给予全环境保护，医护人员严格执行层流病房操作规程及无菌操作规程，各项操作集中进行，加强基础护理，做好皮肤护理、口腔护理、五官护理、肛周护理、会阴部护理，2例患者出现口腔溃疡，为避免继发性感染，采用5%碳酸氢钠、替硝唑溶液漱口液交替漱口，并予生理盐水10 mL+庆大霉素8万U+VitB120.5 mg雾化吸入2次/d、口腔护理3次/d、紫外线照射3次/d，护理后未出现严重感染。

3.5 预防移植抗宿主病（GVHD）的护理 目前国内外报道均认为脐血干细胞移植HLA基因配型要求较低，耐受性较高，移植后aGVHD发生率较低，有学者报道脐血干细胞移植治疗可出现aGVHD，是主要以T淋巴细胞介导的免疫应答过程[9]，虽然脐血中的T淋巴细胞多处于幼稚阶段，aGVHD较轻，但也应早发现早处理，避免其进一步发生、发展，危及患者生命。1例患者出现皮肤I度aGVHD，以面部、耳后小丘疹为首发表现，增加免疫抑制剂剂量及相关支持治疗后皮疹消失。我们通过密切观察皮肤色泽，局部感受的变化，熟练掌握GVHD分级、易累及部位等，早预防、早发现、早诊断和早治疗。遵医嘱按时、按量服药，定时抽血检测环孢素A浓度，保证患者体内的有效血药浓度。

总之，本研究19例患者经强化免疫+脐血干细胞移植治疗后均获得成功，而且经循证方法分析脐血干细胞移植治疗再生障碍性贫血的临床特点，并发症或相关问题，总结出合理的护理方法，可有效阻止这些并发症的进一步发展，特别是在骨髓空虚期等重要时期，在一定程度上有利于提高疗效，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 葛林阜,周芳,余喆,等.重型再生障碍性贫血60例应用脐血与外周血造血干细胞移植的对比性研究[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(22):6622～6626.

[2] 廖辉.脐血与再生障碍性贫血[J].西南国防医药,2011,21(10):1147～1149.

[3] 梁燕丹,王培福,杜继臣.脐血干细胞的实验与临床应用[J]．中国组织工程研究与临床康复,2009,13(27):5349～5352．

[4] 曾艳,刘羽,谭艳丽,等,循证护理在重组人血小板生成素治疗重型再生障碍性贫血患者中的应用[J]．血栓与止血学,2016,22(2):222～226．

[5] 曾莲开,彭群英,刘广玲.非亲缘脐血干细胞移植治疗再生障碍性贫血的护理[J].广州医药,2010,41(6):68～70.

[6] 陆亚红,李荷君,邬春娥.1例双份无关脐血干细胞移植治疗慢性粒细胞性白血病患者的护理[J].中华护理杂志,2008,43(9)816～818.

[7] 曹兰珍,李继江,周晓清.脐血干细胞移植治疗肝炎肝硬化病人的护理[J].护理研究,2011,25(4):908～909.

[8] 粟亚丽,罗小莉,张春伟,等.儿童非血缘脐血造血干细胞移植1例——护理难点及对策[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2011,7(6):607～608.

[9] 闫蓓,曹永彬,高春记,等.联合脐血或脐带间充质干细胞异基因移植术后观察[J].军医进修学院学报，2010，31(7):658～659.