一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的临床效果研究

李飞虎 谢恩 郝定均 吴起宁 樊勇 张振兴 刘世长 陈国勇

一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的临床效果研究

李飞虎 谢恩 郝定均 吴起宁 樊勇 张振兴 刘世长 陈国勇

目的 探讨一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效。方法 回顾性分析 2012 年 9 月至 2015 年 11 月，我院采用一期后路手术方式治疗并获得较满意疗效的 117 例腰骶段脊柱结核患者的临床资料。术前所有患者均行 X 线片，CT 及磁共振检查，确定所有患者均为 L4～S2范围内的腰骶段脊柱结核，所选取的 117 例均有不同程度的神经功能障碍 ( Frankel 分级分别为：B 级 3 例，C 级 60 例，D 级 54 例 )。手术方式为一期后路病灶清除植骨融合内固定术，并联合局部化疗方法，术前术后联合正规抗结核治疗。定期随访每间隔 3 个月一次，复查术后红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )，X 线片评估结核活动情况及植骨融合情况，对比记录术前后手术患者的腰骶角变化。并在每次随访时对患者疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及 Frankel 分级进行重新评估。结果 所有患者术后均获随访，随访时间 10～21 个月，平均 ( 12.6±3.4 ) 个月。术中术后无严重并发症发生，随访期间未发生术后结核复发病例。腰骶部前凸角度从术前平均 ( 13.3±5.4 ) ° 恢复至术后 3 个月平均 ( 25.4±5.2 ) °，末次复查平均为 ( 24.1±4.9 ) °；ESR 由术前的 ( 46.33±19.98 ) mm / h 下降至术后 3 个月的 ( 12.12±3.56 ) mm / h 和术后 6 个月的( 10.06±2.50 ) mm / h；VAS 评分由术前的 ( 6.23±1.54 ) 分减小至术后 3 个月的 ( 1.92±0.86 ) 分，术后 6 个月则为 ( 0.53±0.51 ) 分；术前及术后的腰骶部前凸角度、ESR、VAS 评分变化差异均有统计学意义 (P＜0.05 )；术后椎间隙骨性融合时间 8～12 个月，平均 8.9 个月，无内固定松动及断裂。末次随访时 117 例均有不同程度的神经功能恢复，Frankel 评分结果为：13 例 C 级，36 例 D 级，68 例 E 级。结论 对于腰骶部脊柱结核，在术前术后的积极抗结核药物治疗的辅助下，通过行一期后路病灶清除植骨融合内固定术是行之有效的治疗方案。

腰椎；骶骨；结核，脊柱；脊柱融合术

脊柱结核是最常见的累及骨骼的结核病 ( 约占50% )[1]，更是全球最常见的脊柱感染。腰骶段脊柱结核较少，但由于该段解剖复杂，生理构造特殊，往往导致治疗难度加大。近年来脊柱后路减压的深入研究，解决了后入路术式的部分弊端，使单纯后入路术式日臻完善。脊柱手术入路繁多且差异较大，对比前路及前后路联合术式的繁多并发症[2]，我科通过对后入路术式的研究、对比和改进，拟报道本科经治并取得良好疗效的临床病例统计，讨论后路方法的可行性及优劣处。选取 2012 年 9 月至2015 年 11 月，于我科住院的 117 例腰骶段脊柱结核患者，行病灶局部化疗联合后入路手术治疗。疗效满意，总结报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 经由影像学结果确定的 L4～S2节段的腰骶部脊柱结核患者；( 2 ) 存在持续性腰背部疼痛、神经功能受损症状的患者；( 3 ) 有腰骶部骨质破坏，生理前凸角度丢失和 ( 或 ) 后凸畸形患者；( 4 ) 联合正规抗结核治疗，并经一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定术治疗的腰骶部脊柱结核患者。

2. 排除标准：( 1 ) 跳跃式脊柱结核或受累椎体达 3 个以上者；( 2 ) 合并有严重骨质疏松症者；( 3 )椎体前方有较大脓肿生成者；( 4 ) 病灶扩散广泛，远处流注脓肿者。

二、一般资料

本研究共纳入 117 例，其中男 50 例，女67 例；均存在低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等结核全身症状；年龄 22～51 岁，平均 37.3 岁；病程2～6 个月，平均 3.2 个月。术前疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS ) 4～8 分，平均 ( 6.23±1.54 ) 分；术前 117 例 Frankel 分级分别为：B 级3 例，C 级 60 例，D 级 54 例。所有病例均有不同程度的生理前凸角度丢失和 ( 或 ) 后凸畸形。

三、影像学资料

X 线检查提示所有病例均有不同程度的椎体楔形变，椎间隙破坏、变窄或消失 ( 图1 )；CT 检查均可见椎体内骨质破坏、空洞形成；所有患者均行 MRI 检查，主要表现为与 X 线、CT 相符合的椎体骨质破坏，并可见脊髓水肿。T1加权像呈低或高信号，T2加权高或混杂信号，所有患者均有椎旁脓肿形成，脓肿呈长 T1/ T2信号，形态不规则。其中7 例可见病变侵及椎管。

四、治疗方法

1. 术前治疗：完善手术相关检查评估病情。加强营养，纠正红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、低蛋白血症等一般情况。另外，所有患者在围术期均接受常规抗结核治疗，时间≥2 周，排除手术禁忌证。

2. 手术治疗：全麻后取俯卧位，以病椎为中心取后入路正中切开暴露至包括病椎节段的上下关节突，置入椎弓根螺钉，固定病变节段间隙的上下椎体，进行适当撑开，恢复椎间隙高度及腰骶段生理曲度，存在后凸畸形者，予以轻压椎体复位，并辅以适当钉棒曲度，完成矫形固定。咬除病变阶段背侧的椎板，适当拨开硬膜囊及神经根，显露病变椎间隙，经椎间隙刮匙对病变椎间盘、坏死椎体部分、椎体两侧病变组织及脓肿进行清除。当脓腔较大时，在脓腔边缘抽吸清除脓液，不需要破坏整个结核脓腔壁，以防破坏正常组织导致脓腔扩散，使用过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗病灶。术中留取病变组织进行病理检查。清创结束后，过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗伤口。取良好减压骨块或自体髂骨，涂抹链霉素后置入病变椎间隙。放置引流管及伴行注药管[3]，数目根据脓肿破坏范围，从2～6 根不等。注药管深度应达脓腔中下部。

3. 术后处理及化疗：术后住院时间为 7～14 天，平均 ( 8.2±1.7 ) 天。术后每 24 h 沿细管向病灶注入异烟肼注射液 0.3 g，待引流量＜60 ml / 24 h时拔除引流管及细管。术后卧床 4 周，期间不间断行床上功能锻炼，后佩戴支具适当下床进行锻炼，术后 6～7 个月恢复正常生活。术后采用口服4SHRE / 2～4HRE 短程化疗[4-5]。停药指标：( 1 ) 结核中毒症状消失，局部无脓肿、疼痛及窦道形成；( 2 ) ESR 及 C 反应蛋白检查正常；( 3 ) 影像学检查结核病灶消失，植骨愈合[6]。

五、观察项目及统计学处理

定期以 3 个月为间隔进行复查，行 ESR、X 线及 CT 或 MRI 检查，并对患者进行 VAS 评分。所有数据采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，对术前、术后及末次随访时的腰骶角，术前、术后 3 个月及末次复查的 VAS 评分及 ESR 采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本组 117 例均获随访，随访 10～21 个月，平均( 12.6±3.4 ) 个月。所有患者手术均获成功，无严重并发症发生。无一例复发。术后出现伤口延迟愈合3 例，于换药后 2～3 周内愈合。术后椎间隙骨性融合时间 8～10 个月，平均 8.9 个月，无内固定失败。

二、临床疗效评价

所有患者术后腰骶部生理曲度恢复较为明显，从术前平均 ( 13.3±5.4 ) ° 恢复至术后 3 个月平均( 25.4±5.2 ) °，末次复查平均为 ( 24.1±4.9 ) °，术后腰骶角相比术前明显增大，生理曲度得到基本恢复，后两者与术前相比差异均有统计学意义 (t＝18.36，P＜0.05 )；同时，ESR 的术后 3 个月以及末次复查结果与术前相比差异有统计学意义 (t＝3.67，P＜0.05 )；VAS 评分术后 3 个月以及末次随访结果显示与术前差异有统计学意义 (t＝6.74，P＜0.05 ) ( 表1 )。术后所有患者均有不同程度的神经功能恢复，末次随访 Frankel 分级结果为 13 例 C 级，36 例 D 级，68 例 E 级。典型病例见图1。

讨 论

一、腰骶部脊柱结核的病变进程及特点

在全球范围内，脊柱结核仍然是最常见的脊柱感染，结核分枝杆菌不但侵蚀软组织形成脓肿，且常常造成广泛的脊柱椎体受累，致椎体骨缺损、塌陷或严重畸形的形成，因此，手术通常是更值得考虑的治疗手段，现代脊柱结核外科治疗的目标包括：病灶清除、脊髓减压、矫正畸形、稳定脊柱和进一步保护脊髓[7]。目前来看，脊柱结核常常易引起严重的腰背部疼痛、脊柱畸形变、下肢神经损伤症状等一系列病理性症状，椎间隙变窄是脊柱结核的特征之一，严重时可侵及脊柱中后柱软组织，如椎间盘、纤维环、后纵韧带及椎旁软组织等受结核脓肿的侵蚀破坏，极易累及神经根甚至到达硬膜囊，故患者通常首发腰部疼痛，并伴随进行性加重的下肢神经损害症状，这往往是选择手术治疗的重要指征。脊柱腰骶段独特的三维解剖结构及其生物力学特点[8]，致使结核脓肿侵蚀后的椎体发生术后假关节形成，螺钉松动甚至脱出等并发症的发生率较高，使腰骶部结核的内固定很难达到理想疗效。

表1 患者手术前后 ESR、VAS 评分和腰骶段生理前凸变化情况Tab.1 Changes of ESR, VAS and lumbosacral physiological convex before and after the operation

二、腰骶部脊柱结核的治疗方式甄选

脊柱结核的治疗也包括多种手术方式。因 90%以上的脊柱结核病变会累及椎体前中柱[9]，导致脊柱失稳甚至椎体塌陷；而后柱的存在使得脊柱结核通常会呈现一个反生理曲度的后凸畸形。因此，前路手术方式具有可在直视下操作的显著优点，使得病变组织的完全清除得以保障。但在结构较为特殊的腰骶联合部，结核脓肿的存在通常会造成椎体骨质疏松且侵蚀为蜂窝状，此特征常常致前入路手术方式难以获得稳固的内固定效果[10-11]。且由于腰骶部前方走行的髂总动脉及其分支的存在[12]，前路手术可能造成的术中并发症也较为严重。有学者报道腰骶部前路手术中 3% 的患者出现髂静脉撕裂[13]。Fantini 等[14]报道在腰椎前路手术中并发大血管损伤的发生率为 2.9% ( 10 / 345 )。

图1 患者，女，26 岁，L5～S1 椎体结核并椎管内脓肿，双下肢不全瘫，马尾神经综合征。行后路手术 a～d：术前 X 线、CT 显示L5～S1 椎间隙狭窄，L5、S1 椎体骨质破坏，前中柱结构破坏，有死骨及空洞形成，腰骶角显著减小至约 14°；e～f：术前矢状位 T2 加权磁共振成像扫描显示 L5～S1 椎旁及椎管脓肿形成并压迫硬膜囊及神经根；g～h：术后 3 个月 X 线片示 L5～S1 内固定位置良好，植骨块位置良好，椎间植骨融合Fig.1 Female, 26-year-old, L5 - S1 vertebral tuberculosis with intraspinal abscess, incomplete paralysis of two lower limbs, cauda equina syndrome. Surgical treatment of posterior approach a - d: Preoperative X-ray and CT-line showed stenosis of the intervertebral space from L5 to S1,L5 - S1 vertebral body destroyed, destruction of the anterior and middle column structure, formation of the dead bone and cavity, the lumbosacral angle was significantly reduced to about 14°; e - f: Preoperative weighted MRI scan showed that abscess formed around the L5 - S1 vertebral body and the spinal canal, and compressed the dural sac and nerve root; g - h: 3 months after the operation, the internal fixation of L5 - S1 and the bone graft fusion was good

前、后联合入路的手术方式很好地弥补了腰骶部结核单纯前入路术内固定稳定性差的缺点[10-11,14-15]。但是，其附加的缺点也是很明显的，两种入路明显的延长了手术时间，术中出血的大幅增加，更重要的是其需要本已体质虚弱免疫力差的患者经受前后两次手术，均易致更多并发症的发生[15]。Campbel等[16]在报道中阐释了前、后联合入路相对于单纯的前、后路的手术方式，并发症的发生率显著提高。

综上所述，笔者研究并选择了后入路的手术方案。首先，后入路解剖结构相对简单，利于术后早期恢复活动和锻炼；其次，经笔者所实施的环向减压清除病灶的方法也可使神经根及硬膜囊得到充分的减压，这也是保证满意的手术疗效的基础；最后，后入路内固定所实施的经椎弓根螺钉固定术可行成贯穿前中后三柱的内固定，使三柱稳定性得以加强，对于骨质极易遭受破坏的脊柱结核，稳定性显得尤为重要。由于 90% 的脊柱结核病变范围累及椎体前中柱，椎弓根及附件较少受累，故可采用病变椎体椎间固定[17]( 图1 )。

三、后入路腰骶段结核手术适应证及操作注意事项

通过查阅文献及对近年来的随访结果研究，总结了可采用单纯后路手术的方式治疗脊柱结核的适应证为：( 1 ) 病灶局限于 2 个相邻节段及以内的脊柱结核[6]。单节段即指一个椎间隙，可包括 2 个相邻的椎体；( 2 ) 病椎周围伴有脓肿，并压迫硬膜囊或神经根产生神经症状；( 3 ) 结核脓肿范围相对局限者，如仅生成椎旁脓肿，未广泛侵犯肌肉及软组织，在我科一般脓肿最远处在距椎体缘 3 cm 以内可考虑后路清除，否则脓肿的清除质量无法得到保证，在毗邻器官较多的腰骶段脊柱结核更应严格把握。

但是，对于累及两个节段或椎体破坏明显，伴有腰骶部及腰大肌巨大脓肿或脓肿弥散广泛者，不宜采取单纯后入路手术[18]，应行前路病灶清除联合后路内固定术。有学者报道跳跃式脊柱结核以及累及达到 3 个椎体明显破坏的患者，病灶减压清除比较困难，植骨难以取得理想结果，单纯后路内固定易发生塌陷，建议选择前路或者前后路联合术式[19]。

操作注意事项：( 1 ) 术前应仔细观察 CT 片，确保椎弓根螺钉的固定点的牢固度，尽量做到一次成功，否则极有可能被动延长固定阶段；( 2 ) 若选择短病椎椎弓根螺钉置入，应尽量选取仅穿过椎弓根达到椎体后缘，而不进入椎体骨缺损区；( 3 ) 若要做椎间及椎板外融合，尽量选取自体髂骨，因其具有良好的生长融合性和支撑功能；( 4 ) 手术操作后应用过氧化氢溶液彻底冲洗，否则一些未完全去除的“亚健康”组织和骨质可能成为潜在危险因素。笔者赞同并使用了局部化疗法[20]。现代医学证明加大局部用药浓度有利于提高疗效，如关节炎局部用药灌洗，胸膜炎的引流治疗等。手术并无法达到全部清除结核病灶的目的，因此笔者认为局部化疗法是对疾病的治愈是有必要的。术中较少破坏结核脓腔壁，可使结核脓肿局限化，利于抽吸清除和减少扩散，并且有利于抗结核药在局部的聚集，保持了局部用药浓度，加快了脓腔的吸收恢复，使患者临床症状缓解较快，一定程度上也减少了结核分枝杆菌耐药发生结核复发的可能性。后入路术式还有利于伤口的体位引流，促使结核脓液和分泌物完全流出，从而减少了结核复发可能性及窦道的发生，据我科不完全统计，一般患者 7～10 天可完成引流目的，即在此期间引流量可降至 60 ml / d 以下。

最终，经长期随访，患者的 Frankel 分级在术后改善明显，生活质量显著提高；ESR 值及 VAS 评分在术后及后续功能锻炼中有明显好转；结核全身症状在术后联合药物治疗下也消退较快。施行本术式的患者症状缓解较快，椎间植骨融合高，极少复发，因为任何术式的“彻底”清除病灶都是相对的，故必须严格把握其适应证。本研究随访时间尚短，远期疗效应作进一步观察，缺乏与其它术式疗效的对比性研究，因此，进一步的研究和数据收集对临床治疗的支持是必不可少的。

[1]Trecarichi EM, Di Meco E, Mazzotta V, et al. Tuberculous spondylodiscitis: epidemiology, clinical features, treatment, and outcome[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012, 16(Suppl 2):S58-72.

[2]金大地. 脊柱结核诊疗原则及手术方式的选择[C]. 全国骨关节结核病专题研讨会, 2008.

[3]张西峰, 王岩, 肖嵩华, 等. 经皮穿刺置管冲洗引流持续局部化疗治疗活动期多椎体脊柱结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2007, 17(11):842-845.

[4]吴海龙, 贺秀峰. 脊柱结核围手术期的药物治疗[J]. 中国药物与临床, 2013, 13(4):526-527.

[5]吴启秋. 脊柱结核的化学治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2004,14(12):766-768.

[6]Zhang H, Zeng K, Yin X, et al. Debridement, internal fixation,and reconstruction using titanium mesh for the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis via a posterior-only approach: a 4-year follow-up of 28 patients[J].J Orthop Surg Res, 2015, 10(1):1-9.

[7]王自立. 从脊柱结核治疗的目的来认识脊柱结核治疗原则[C]. 全国骨关节结核病专题研讨会. 2008.

[8]杨晓明, 徐宏光. 腰骶融合的生物力学研究新进展[J]. 国际骨科学杂志, 2010, 31(1):42-44.

[9]Rajasekaran S. Natural history of Pott’s kyphosis[J]. Eur Spine J, 2013, 22(Suppl 4):S634-640.

[10]张小飞, 施红光, 赵剑. 脊柱结核内固定的生物学基础[J]. 实用骨科杂志, 2012, 18(4):321-322.

[11]王林峰, 申勇, 丁文元, 等. 腰椎结核的一期后路经椎间隙病灶清除内固定术[J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(2):137-142.

[12]Fukuta S, Miyamoto K, Masuda T, et al. Two-stage (posterior and anterior) surgical treatment using posterior spinal instrumentation for pyogenic and tuberculotic spondylitis[J].Spine, 2003, 28(15):e302-308.

[13]Liu P, Jiang H, Qu DB, et al. Selection of surgical approaches for thoracic and lumbar spinal tuberculosis: a retrospective analysis of 54 cases[J]. J China Med Univ, 2013, 42(3):253-256.

[14]Fantini GA, Pappou IP, Girardi FP, et al. Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors,and management[J]. Spine, 2007, 32(24):2751-2758.

[15]马树伟, 张文武, 申勇, 等. 治疗胸腰椎结核三种手术方式及两种内固定的比较研究[J]. 实用骨科杂志, 2014, 20(4):301-304.

[16]Campbell PG, Malone J, Yadla S, et al. Early complications related to approach in thoracic and lumbar spine surgery: a single center prospective study[J]. World Neurosurg, 2010,73(4):395-401.

[17]王自立. 病灶清除单节段融合内固定治疗脊柱结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19(11):807-808.

[18]陈林, 程军, 李波, 等. 后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核[J]. 脊柱外科杂志, 2015, 13(5):272-275.

[19]杨曦, 赵毅, 孙先润, 等. I 期病灶清除内固定治疗胸腰椎结核并后凸畸形[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(19):1656-1658.

[20]贾健, 张志敏, 刘建, 等. 经皮穿刺置管药物治疗脊柱结核[J].实用骨科杂志, 2012, 18(9):851-852.

One-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation for lumbosacral tuberculosis

LI Fei-hu, XIE En, HAO Ding-jun, WU Qi-ning, FAN Yong, ZHANG Zhen-xing, LIU Shi-chang, CHEN Guo-yong. Shaanxi University of Chinese Medicine, Xianyang, Shaanxi, 712046, China

XIE En, Email: 490656547@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation for lumbosacral tuberculosis.MethodsA total of 117 cases with lumbosacral tuberculosis from September 2012 to November 2015 were reviewed retrospectively. All patients underwent X-ray,CT and MRI examinations to determine the lesion segment ( L4- S2). All patients had neurological dysfunction. Based on Frankel grade, 3 cases were of grade B, 60 cases grade C and 54 cases grade D. All patients

one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation, combining with local chemotherapy, preoperative and postoperative regular anti-tuberculosis treatment. Regular follow-up was conducted every 3 months. Erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) and X-ray were applied to evaluate the tuberculosis, bone graft fusion, and changes of lumbosacral angle. Visual analogue scale ( VAS ) and Frankel ratings were used for re-evaluation at each follow-up.ResultsAll patients were followed up for 10 - 21 months with the average of ( 12.6 ± 3.4 ) months. There were no severe complications intraoperatively and postoperatively. No recurrent cases of tuberculosis were found during the follow-up. The average lumbosacral angle recovered from ( 13.3 ± 5.4 ) ° preoperatively to ( 25.4 ± 5.2 ) ° 3 months postoperatively, ( 24.1 ± 4.9 ) ° in the latest follow-up. ESR decreased from ( 46.33 ± 19.98 ) mm / h preoperatively to ( 12.12 ± 3.56 ) mm / h 3 months postoperatively and ( 10.06 ± 2.50 ) mm / h 6 months postoperatively. VAS decreased from ( 6.23 ± 1.54 ) preoperatively to ( 1.92 ± 0.86 ) 3 months postoperatively, and ( 0.53 ± 0.51 )6 months postoperatively. There were statistical differences on lumbosacral angle, ESR and VAS preoperatively and postoperatively (P＜ 0.05 ). Lumbar interbody fusion was achieved 8 - 12 months postoperatively ( the mean,8.9 months ). No internal fixation loosening or fracture occurred. At the latest follow-up, 117 patients had different degrees of nerve function recovery. Frankel: 13 cases were of grade C, 36 cases grade D, 68 cases grade E.ConclusionsFor lumbosacral tuberculosis, the treatment of one-stage posterior debridement, interbody bone grafts and instrumentation, combining with positive anti-tuberculosis treatment before and after the surgery, is effective.

Lumbar vertebrae; Sacrum; Tuberculosis, spinal; Spinal fusion

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.015

R687.4, R529.2

712046 咸阳，陕西中医药大学 ( 李飞虎、陈国勇 )；710054 陕西，西安交通大学附属红会医院 ( 谢恩、郝定均、吴起宁、樊勇、张振兴、刘世长 )

谢恩，Email: 490656547@qq.com

2017-05-04 )

王萌 )