移位型跟骨关节内骨折患者微创与切开复位内固定治疗比较的 Meta 分析

2017-12-29喻雅婷蒋仁莲

中国骨与关节杂志 2017年12期

喻雅婷蒋仁莲

. Mata 分析 Meta-analysis .

喻雅婷蒋仁莲

目的系统性评价微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折 ( displaced intraarticular calcaneus fracture，DIACFs ) 的临床疗效。方法全面检索 PubMed、Embase、Cochrane and Google Scholar 等数据库，检索时间截止至 2017 年 7 月，纳入微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折的随机对照研究( randomized controlled trial，RCT )，对 RCT 研究采用 Cochrane 手册针对纳入文献进行的偏倚风险评估，由 2 位作者独立提取及分析数据，采用 Review Manager 5.3 软件对所得的数据进行 Meta 分析。结果共纳入 7 篇随机对照试验研究。在对 Bohler’s 角 [MD＝0.48，95%CI( -0.24，1.19 )，P＝0.19 ]、Gissanes’s 角 [MD＝1.51，95%CI( -1.6，3.18 )，P＝0.08 ]的恢复和 AOFAS 评分 [MD＝1.59，95%CI( -0.67，3.85 )，P＝0.17 ]方面两组差异无统计学意义，在 MFS 评分 [RR＝1.08，95%CI( 1.01，1.17 )，P＝0.03 ]、住院时间 [MD＝-2.13，95%CI( -2.25，-2.01 )，P＜0.00001 ]、手术时间 [MD＝-37.78，95%CI( -59.12，-16.43 )，P＝0.0005 ]及术后并发症 [RR＝0.2，95%CI( 0.15，0.41 )，P＜0.00001 ]两组差异有统计学意义。结论微创手术和传统切开复位内固定手术在治疗移位型跟骨内骨折中具有相似的固定效果和功能恢复，但是微创组的术后并发症、住院时间和手术时间均优于切开复位内固定组。

骨折固定术，内；跟骨；最小侵入性外科手术；Meta 分析

跟骨骨折约占所有骨折的 2%[1]，由于其独特的解剖结构，很多文献报道在跟骨骨折的治疗上存在争议[2-3]，特别是移位型跟骨关节内骨折 ( displaced intraarticular calcaneus fracture，DIACFs )，在手术治疗中切开复位内固定 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 被认为是治疗移位型跟骨关节内骨折的金标准，经外侧延伸切口 ( extensile lateral approach，ELA ) 植入钢板是最常用的术式[4-5]，然而其创面大、术后并发症发生率高[6]。微创手术( minimally invasive surgery，MIS ) 力求平衡手术治疗与保守治疗，并以其软组织创伤小、术后并发症少等优点引起广大学者关注[7]。随着微创手术的不断发展，目前在治疗移位型跟骨关节内骨折中的应用包括：跗骨窦入路 ( sinus tarsi approach，STA )、经皮螺钉、限制性切口和关节镜等[8-10]。本研究试图通过 Meta 分析方法，对微创手术与切开复位内固定治疗移位型跟骨内骨折的临床疗效进行比较，为临床治疗移位型跟骨内骨折术式的选择提供依据。

资料与方法

一、文献纳入和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 研究对象为成人移位型跟骨关节内骨折包括 Sanders Type II、Type III 和 IV 型；( 2 ) 研究类型限定为随机对照试验；( 3 ) 手术方式为微创和切开复位内固定；( 4 ) 文献中有可提取的临床数据资料。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有感染或其它全身性疾病者；( 2 ) 不能提供完整的数据者；( 3 ) 评价指标不明确者。

二、文献收集方法及检索策略

计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane and Google Scholar 等数据库，检索词包括：Displaced、Intra-articular calcaneal fractures、DIACFs、Calcaneum fracture、Minimally invasive、Extensile lateral approach、ORIF、Sinus tarsi approach、STA等。语种限定为英语。去除初步检索到的重复文献，通过阅读标题及摘要进行筛查，排除相关度低的文献。再按照纳入标准及排除标准进行二次筛查，最后对纳入文献进行全文阅读进一步筛查。

三、数据提取

由 2 位作者分别独立阅读文献并进行数据提取，最后进行汇总合并。提取资料包括一般资料：第一作者、研究时间、研究类型、病例数、随访时间等，以及评价指标：Bohler’s 角、Gissanes’s 角、矫正跟骨宽度、矫正跟骨长度、等待手术时间、住院时间、术后并发症、MFS 评分、AOFAS 评分、VAS 疼痛评分、FFT 评分、手术时间等。

四、文献质量评价

采用 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评估工具评价纳入 RCT 的偏倚风险，具体包括：( 1 ) 随机序列的产生；( 2 ) 是否做到分配隐藏，方法是否正确；( 3 ) 受试者和执行者是否做到双盲；( 4 ) 结果评价是否使用盲法；( 5 ) 意向性分析；( 6 ) 选择发表；( 7 ) 其它偏倚。

五、统计学处理

采用 Cochrane 协作网提供的 Review Manager 5.3统计学软件进行 Meta 分析。计量资料采用加权均数差 ( weighted mean difference，WMD) 及 95% 置信区间 ( confidence interval，CI) 表示，二分类变量资料采用相对危险度 ( relative risk，RR) 及 95%CI表示。异质性使用χ2检验进行判断，若P＜0.1，I2＞50%，认为异质性明显，采用随机效应模型计算合并效应量；若P＞0.1，I2＜50%，则认为无明显异质性，采用固定效应模型计算合并效应量。

结果

一、文献检索结果

根据上述检索方案，共检索出 856 篇文献，通过对文章标题，摘要及全文的阅读与筛选，共纳入7 篇 RCT[11-17]，846 例病例，其中微创组 424 例，切开复位内固定组 422 例，文献筛选及纳入过程见图1。

二、纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

图1 文献的筛选过程Fig.1 A flow diagram showed the selection process of studies

表1 纳入文献基本资料Tab.1 Basic information of the included literatures

纳入研究的基本特征见表1。分别由两名研究者研究采用 Cochrane 手册针对纳入文献进行的偏倚风险评估，偏倚风险评价结果见图2。

三、Meta 分析结果

图2 纳入研究的偏倚风险评价Fig.2 Quality evaluation on results of RCT articles

1. Bohler’s 角的恢复：纳入的 7 篇 RCT 文献[11-17]，均提到了两种手术方式对 Bohler’s 角的恢复，统计分析数据，进行异质性检验P＝0.42，I2＝6%，无明显异质性，采用固定效应模型，合并统计量，结果显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨关节内骨折对 Bohler’s 角的恢复差异无统计学意义 [MD＝0.48，95%CI( -0.24，1.19 )，P＝0.19]( 图3 )。根据不同手术类型对手术前后测量的 Bohler’s 角进行分析：全部纳入文献中共5 篇[11-13,15,17]提到了手术前后 Bohler’s 角的值。在微创组中，异质性检验P＜0.00001，I2＝98%，有明显异质性，采用随机效应模型，手术前后 Bohler’s角差异有统计学意义 [MD＝24.13，95%CI( 8.66，29.61 )，P＜0.00001]( 图4 )。切开复位内固定组，异质性检验P＜0.00001，I2＝98%，有明显异质性，采用随机效应模型，手术前后 Bohler’s 角，差异有统计学意义 [MD＝18.15，95%CI( 17.71，18.59 )，P＜0.00001 ]( 图5 )，说明两种方式均能有效改善Bohler’s 角，并且微创组和切开复位内固定组对于Bohler’s 角的恢复差异无统计学意义。

2. Gissanes’s 角的恢复：入选的文献中有3 篇[14-16]提供了两种手术方式治疗位移型跟骨关节内骨折的 Gissanes’s 角恢复情况。分析统计数据，异质性检验发现纳入文献无明显异质性P＝0.88，I2＝0%，使用固定效应模型对样本进行合并统计，结果显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨内骨折对 Gissanes’s 角的恢复，差异无统计学意义[MD＝1.51，95%CI( -1.6，3.18 )，P＝0.08 ]( 图6 )。

3. 等待手术时间：7 篇文献中，有 4 篇[11-13,16]提到了采用两种手术方式的患者从入院到做手术的时间。统计分析数据，进行异质性检验P＜0.00001，I2＝92%，存在明显异质性，采用随机效应模型，计算合并统计量。两种手术方式的患者从入院到手术的时间之差异无统计学意义 [MD＝-4.59，95%CI( -9.46，0.28 )，P＝0.06 ]( 图7 )。

图3 两种手术方式术后对 Bohler’s 角恢复的 Meta 分析Fig.3 Meta analysis forest map of the recovery of Bohler’s angles after minimally invasive or open surgery

图4 微创治疗移位型跟骨关节内骨折组术前与术后 Bohler’s 角测量值的 Meta 分析Fig.4 Meta analysis forest map of Bohler’s angle before and after the operation in the minimally invasive group

图5 切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折组术前与术后 Bohler’s 角测量值的 Meta 分析Fig.5 Meta analysis forest map of Bohler’s angle before and after the operation in ORIF group

4. 手术时间：入选的文献中有 4 篇[12-13,15-16]报道了两种手术方式的手术时间。统计分析数据，进行异质性检验P＜0.00001，I2＝94%，存在明显异质性，使用随机效应模型合并统计量，结果显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨关节内骨折的手术时间，差异有统计学意义 [MD＝-37.78，95%CI( -59.12，-16.43 )，P＝0.0005 ]( 图8 )。

5. 术后并发症：7 篇文献[11-17]均提供了微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨关节内骨折术后并发症的随访情况，分析统计数据，异质性检验发现纳入文献无明显异质性P＝0.60，I2＝0%，采用固定效应模型进行统计分析，二分类变量资料采用RR及 95%CI表示，计算合并统计量，两种术式治疗移位型跟骨关节内骨折术后并发症发生率差异有统计学意义 [RR＝0.2，95%CI( 0.15，0.41 )，P＜0.00001 ]，说明在治疗移位型跟骨内骨折使用微创手术的术后并发症明显少于切开复位内固定组( 图9 )。

6. MFS 评分优良率：入选的文献中有 4 篇[11,13-15]提供了两种手术方式治疗位移型跟骨关节内骨折的Marylane 足部评分。分析统计数据，异质性检验发现纳入文献无明显异质性P＝0.61，I2＝0%，采用固定效应模型进行统计分析，通过合并统计量，显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨内骨折优良率差异有统计学意义 [RR＝1.08，95%CI( 1.01，1.17 )，P＝0.03 ]( 图10 )。

图6 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折对于 Gissanes’s 角恢复 Meta 分析Fig.6 Meta analysis forest map of the recovery of Gissanes’s angle after minimally invasive or open surgery

图7 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术前所需等待时间的 Meta 分析Fig.7 Meta analysis forest map of the length of waiting time required before the surgery

图8 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折手术时间的 Meta 分析Fig.8 Meta analysis forest map of the length of operation time after minimally invasive surgery

图9 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术后并发症发生率的 Meta 分析Fig.9 Meta analysis forest map of the postoperative complications after minimally invasive surgery

7. AOFAS 评分：7 篇文献中有 3 篇[12-13,17]提供了两种手术方式治疗位移型跟骨关节内骨折的AOFAS 评分。通过统计分析，异质性检验发现纳入文献无明显异质性P＝0.17，I2＝45%，采用固定效应模型进行统计分析，计算合并统计量，显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨关节内骨折术后 AOFAS 评分结果差异无统计学意义 [MD＝1.59，95%CI( -0.67，3.85 )，P＝0.17 ]( 图11 )。

8. 住院时间：共 2 篇文献[12,14]报告了两种手术方式治疗位移型跟骨关节内骨折住院时间。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性P＝0.85，I2＝0%，采用固定效应模型进行统计分析，计算合并统计量，显示微创组和切开复位内固定组在治疗移位型跟骨关节内骨折的住院时间上差异有统计学意义 [MD＝-2.13，95%CI( -2.25，-2.01 )，P＜0.00001 ]( 图12 )。

9. 发表偏倚分析：纳入 7 篇文献[11-17]，以术后跟骨 Bohler’s 角度的恢复和术后并发症的漏斗图结果为例分析发表偏倚 ( 图13，14 )。可见散点在漏斗图两侧不完全对称，提示该研究存在发表偏倚的可能性，但由于纳入文献数量不足 10 篇，行此检验可能会因检验效能低不足以发现漏斗图不对称，因此发表偏倚不作为影响结论的主要考虑因素。

图10 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术后 MFS 评分优良率的 Meta 分析Fig.10 Meta analysis forest map of the MFS score after minimally invasive surgery

图11 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术后 AOFAS 评分的 Meta 分析Fig.11 Meta analysis forest map of the AOFAS score after minimally invasive surgery

图12 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术后住院时间的 Meta 分析Fig.12 Meta analysis forest map of the length of incision after minimally invasive surgery

图13 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折对于Bohler’s 角恢复情况的漏斗图Fig.13 Funnel plot analysis of published bias about the recovery of Bohler’s angles in 7 studies

讨论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折[18]，切开复位内固定已成为跟骨骨折的标准术式。近些年来随着微创外科的发展，微创理念的不断深入，越来越多的微创手术应用到了移位型跟骨关节内骨折的治疗当中[19]。由于其创面小、恢复快及并发症少等特点，使得微创和开放手术的疗效一直备受争议。

图14 微创与切开复位内固定治疗移位型跟骨关节内骨折术后并发症发生率的漏斗图Fig.14 Funnel plot analysis of published bias about postoperative complications in 7 studies

本研究对比了使用微创和切开复位内固定两种方式治疗移位型跟骨关节内骨折的疗效，证据表明两种方式在术后移位型跟骨关节内骨折的 Bohler’s角和 Gissanes’s 角度的恢复，以及 AOFAS 评分等临床指标得到了相似的结果，然而微创手术的术后并发症、住院时间和手术时间明显少于切开复位内固定组，在 Marylane 足部评分系统中微创组的优良率也明显优于切开复位内固定组。

另外，Wang 等[14]研究发现微创组在治疗移位型跟骨关节内骨折的住院费用明显低于切开复位内固定组 [ ( 6795.01±996.53 )vs( 12639.74±2573.82 )，P＜0.5 ]。有学者利用 Kaplan-Meier 分析发现移位型跟骨关节内骨折患者行微创手术后平均返还工作的时间较切开复位内固定组要早 2 周[12]。当然，目前这方面的研究还比较少，尚不足以指导临床治疗。多数学者认为切开复位内固定术暴露清楚，固定牢靠，而认为微创手术在跟骨 Sanders IIA型中不适用，因为小的跟骨后关节面的骨块移位很难被复位和固定[20]。也有学者认为 Sanders IV 型由于跟骨关节面的严重粉碎性骨折也很难用微创的进行处理[17]。

Basile 等[13]在移位型跟骨内骨折微创与切开复位内固定的治疗疗效的研究中，对比了两种术式分别在 Sanders II 和 Sanders III 型跟骨骨折的疗效，发现 Bohler’s 角的恢复、AOFAS 评分、FFI 足部功能评分和 VAS 疼痛评分在两组中均无统计意义。虽然在本研究纳入的 1 篇 Sampath 等[16]随机对照研究中，纳入了 Sanders IV 型跟骨骨折，也显示出了微创对于移位型跟骨内骨折具有好的疗效，但是并未单独分析在治疗 Sanders IV 型移位型跟骨关节内骨折中微创对比切开复位内固定的疗效。

本研究的局限性：( 1 ) 纳入的 7 个 RCT 都在分配隐藏和受试者与执行者的盲法上存在高风险；( 2 ) 对于个别重要的数据缺乏，所以本研究采用了一些特殊的方法，这对数据分析可能增加了偏倚的风险；( 3 ) 各研究未采用统一的纳入、排除标准和统一的疗效判定标准；( 4 ) 尽管采取了广泛检索，但仍无法排除潜在的发表偏倚；( 5 ) 纳入的 7 篇RCT 文章仅分布在三个国家，地域、人文因素造成的偏倚无法避免。

本研究结果显示：微创手术和传统切开复位内固定手术在治疗移位型跟骨关节内骨折中具有相似的固定效果和功能恢复，但是微创组的术后并发症、住院时间和手术时间均优于切开复位内固定组。然而进一步的研究应该包括分别在不同的跟骨骨折 Sanders 分型中进行微创手术的疗效研究。

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Minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation in the management of displaced intra-articular calcaneal fractures: a meta-analysis

YU Ya-ting, JIANG Ren-lian. Department of Orthopedics, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing, 402160, China

JIANG Ren-lian, Email: jiangrenlian0801@sina.com

ObjectiveTo systematically evaluate minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation in the management of displaced intra-articular calcaneal fractures ( DIACFs ).MethodsA comprehensive search of randomized controlled trials ( RCTs ) on minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation for DIACFs published up to July 2017 was performed in PubMed, Cochrane Library, Embase Library and Google Scholar. For the RCTs. We used the Cochrane Handbook to assess the methodological quality.Two of the authors independently extracted the articles and predefined data. Statistical analyses were performed using Review Manager 5.3 software.ResultsSeven RCTs were included in this meta-analysis after systematical retrieval and screening. There were no significant differences in the recovery of Bohler’s angles [MD= 0.48, 95%CI( -0.24,1.19 ),P= 0.19 ], the recovery of Gissanes’s angles [MD= 1.51, 95%CI( -1.6, 3.18 ),P= 0.08 ]and AOFAS score[MD= 1.59, 95%CI( -0.67, 3.85 ),P= 0.17 ]. However, significant differences existed in MFS score [RR= 1.08,95%CI( 1.01, 1.17 ),P= 0.03 ], length of incision [MD= -2.13, 95%CI( -2.25, -2.01 ),P＜ 0.00001 ], length of operation time [MD= -37.78, 95%CI( -59.12, -16.43 ),P= 0.0005 ]and postoperative complications [RR= 0.2, 95%CI( 0.15, 0.41 ),P＜ 0.00001 ].ConclusionsThe two surgical methods have similar fixation effects and functional recovery, but the postoperative complications, length of stay and operation time of the minimally invasive group are better than those of the open reduction and internal fixation group.

Fracture fixation, internal; Calcaneus; Minimally invasive surgical procedures; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.010

R683.4, R687.4

402160 重庆医科大学附属永川医院

蒋仁莲，Email: jiangrenlian0801@sina.com

2017-07-14 )

李贵存 )