剖宫产后TENS镇痛效果评价及其对产后应激的影响

许旭杰,王文丽,王筝



剖宫产后TENS镇痛效果评价及其对产后应激的影响

许旭杰1,2,王文丽3,王筝3

(1.浙江中医药大学,杭州 310053;2.嘉兴市第二医院,嘉兴 314000;3.嘉兴市中医医院,嘉兴 314000)

观察剖宫产术后经皮神经电刺激(TENS)镇痛的效果,及其对产后应激激素的影响。将58例初产妇随机双盲分为TENS组、病人自控镇痛(PCA)组、假TENS组3组。以术后1 h为镇痛前。在7个时间点(镇痛前、镇痛后5 min、镇痛后15 min、镇痛后30 min、镇痛后60 min、镇痛后24 h、镇痛后48 h)进行产后疼痛的VAS评分;分别于术前(剖宫产前24 h)、术后24 h、术后48 h 3个时点检测产后应激激素促肾上腺皮质激素(ACTH)、前列腺素(PG)。对比3组不同镇痛方式对产后应激激素的影响。TENS组镇痛30 min后相比假TENS组VAS评分明显下降(＜0.05);镇痛后30 min开始,TENS组与PCA组间VAS无明显差异(＞0.05)。在术前24 h、术后24 h、术后48 h 3个时间点里,3组ACTH值组间均无差异(＞0.05)。术前24 h、术后24 h、术后48 h 3个时间里,3组前列腺素组间均无差异(＞0.05);但TENS组、PCA组两组在术后48 h前列腺素相比术后24 h有明显降低(＜0.05)。TENS具有一定的镇痛作用,作用30 min以上可以达到和PCA等同的镇痛效果。TENS和PCA两种镇痛方式均可减低前列腺素水平。3种镇痛方式对血液中ACTH的影响无差异。

经皮神经电刺激;穴位疗法;剖宫产术;镇痛,产科;应激;促肾上腺皮质激素;前列腺素

在剖宫产相关的一系列医学和社会问题中,疼痛是其中最为突出的问题[1-3]。剖宫产术后切口疼痛及宫缩痛在术后24～72 h内较剧烈,不仅给产妇带来身心痛苦,影响产妇的休息,也是术后并发症重要因素。剖宫产术后镇痛有别于一般手术后镇痛。除切口痛外,还伴随有宫缩痛、牵拉痛。术后应用镇痛药物虽可减轻产妇的疼痛,但会对乳汁产生一定影响[4]。所以我们迫切需要一种效果确切、经济的镇痛方法,以改善剖宫产术后产妇的分娩应激状态。本研究旨在观察经皮神经电刺激(TENS)对剖宫产后产妇镇痛效果及对产后应激激素(促肾上腺皮质激素和前列腺素)的影响,以期用更简单、经济的方式促进母婴健康。

1 临床资料

1.1 一般资料

58例病例均来自2016年9月至2016年12月在嘉兴市某妇产科医院分娩且符合条件的初产妇。采用随机方法进行分组,将纳入的病例分成3组,即TENS组(20例)、病人自控镇痛(PCA)组(20例)、假TENS组(18例)。假TENS组因1例产妇无法耐受疼痛并拒绝TENS治疗,故自然脱落1例。3组产妇年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(＞0.05),基线情况良好,具有较强的可比性。详见表1。

表1 3组产妇一般资料比较 (±s)

1.2 纳入标准

①年龄20～45岁,单胎足月妊娠初产妇;②有一定文化程度,具有良好的理解能力;③妊娠期间无内外科合并症及并发症;④产后2周不离开居住地;⑤同意签署书面的知情同意书;⑥术前72 h内均未使用镇痛药物。

1.3 排除标准

①产后情况异常,如产后出血＞400 mL,产后感染;②已进入产程产妇有宫缩而行剖宫产者;③产后持续疼痛难忍,VAS评分＞8分,要求其他镇痛方法止痛者;④产妇因其他原因退出本项研究以及不合作者;⑤中重度焦虑患者,焦虑自评量表(SAS)[5]评分≥60分;⑥中重度抑郁患者,抑郁自评量表(SDS)[5]评分≥63分。

2 治疗方法

3组均予舒适护理,由产科病房有经验的护士负责,在不影响产妇休息的情况下,适当采用心理护理、环境护理、母乳喂养指导、体位护理等,在生理、心理、社会上达到最愉快的状态,或降低不愉快的程度[6]。

2.1 TENS组

TENS治疗时间为术后1 h开始,每日治疗1次。先用100 Hz诱导10 min,再用2/100 Hz作用30 min。以100 Hz诱导10 min后为镇痛0 min的时间点。2/100 Hz作用5 min为镇痛后5 min,2/100 Hz作用15 min为镇痛15 min,2/100 Hz作用30 min为镇痛30 min,时间以此类推。

TENS仪器使用SV-LF201型多功能低频治疗仪(深圳市兴汇科技有限公司)。双通道,脉冲范围46ms至2.5 ms,脉冲频率在0～1000 Hz范围,频率精度±10%,部分波形精度达到±1%,输出电流有效值0～80 mA。在本研究中,由研究者掌控TENS设备电流开关和分组情况,根据分组给予舒适护理和真假TENS刺激。

TENS主机正面有A、B两路输出线,每路输出线有2块电极片,A路的2块电极片分别与产妇左、右手合谷穴相连;B路的2块电极片分别与产妇下腹部双侧子宫穴(当脐中下4寸,中极旁开3寸)相连。按治疗参数调整电流强度。A路以双手拇指跳动为宜;B路以引起腹部肌肉微微颤动且产妇能耐受为宜。时间40 min。

2.2 PCA组

所有患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手术室后开放静脉,常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。选用腰L1-2间隙硬膜外穿刺向头端置管3 cm行硬膜外麻醉,硬膜外麻醉药为2%盐酸利多卡因注射液。先给2%利多卡因3 mL试验剂量,后追加首剂10 mL,控制麻醉平面上界不超过T4,镇痛药物均为0.12%盐酸布比卡因＋芬太尼1mg/mL,负荷量5 mL,维持量4 mL/h。采用病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA),术毕连接电子镇痛泵(由江西奥格兰生产,JS-6型)行PCIA。镇痛药液配方为0.001%芬太尼(由宜昌人福药业有限责任公司生产)复合0.08%奈福泮(由青岛金峰制药有限公司生产),加0.9%氯化钠注射液稀释至150 mL。初始负荷量2 mL,自动给药间隔时间为60 min。手动按压时,每次按压量为2 mL,随产妇自觉疼痛自行按压。镇痛0 min为第一次按下电子镇痛泵时间,以此来类推。

2.3 假TENS组

假TENS治疗时间和方法同TENS镇痛组。假TENS电极置于TENS组相同位置,仅指示灯闪亮,但主机不打开。使用方法及VAS评分方法同上,但输出电源被研究者切断,当班护士对是否切断电源不知情,当班护士及TENS镇痛师对本次研究的内容及目的均不知情。镇痛0 min为TENS治疗仪接上10 min后的时间,以此类推。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛评分标准

采用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评估, 0分为无痛,10分为剧痛。各组在术后1 h开始治疗。3组产妇在7个不同时间点(镇痛0 min、镇痛后5 min、镇痛后15 min、镇痛后30 min、镇痛后60 min、镇痛后24 h、镇痛后48 h)进行产后疼痛的VAS评分,显示疼痛强度。

3.1.2 促肾上腺皮质激素(ACTH)测定

分别于术前(剖宫产前24 h)、术后24 h、术后48 h 3个时点抽取外周静脉血2 mL置于普通试管,室温下,转速3000 r/min,离心半径为12 cm,离心时间10 min,取上清液置于﹣20℃冰箱保存。酶联免疫分析(ELISA)法检测血清ACTH水平,并分别记录。

3.1.3 前列腺素(PG)测定

分别于术前(剖宫产前24 h)、术后24 h、术后48 h 3个时点抽取外周静脉血2 mL。处理方法同前。

3.2 统计学方法

采取SPSS22.0软件作统计分析。计量数据以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用独立样本检验,同组治疗前后比较用配对检验。＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 不同镇痛方式镇痛效果分析

经过单因素方差分析,3组镇痛前VAS评分无差异(＞0.05),具有可比性。详见表2。

表2 3组镇痛0 min的VAS评分比较 (±s,分)

经独立样本检验,在镇痛5 min、15 min,TENS组与假TENS组VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),在镇痛30 min及以后,TENS组VAS评分明显降低,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。经独立样本检验,在镇痛5 min后,PCA组VAS评分较假TENS组明显降低,差异有统计学意义(＜0.05)。经独立样本检验,在镇痛5 min、15 min,PCA组VAS评分低于TENS组,差异有统计学意义(＜0.05);在镇痛30 min及以后,两组VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表3。

表3 3组镇痛后VAS评分比较 (±s,分)

注:与假TENS组比较1)＜0.05;与PCA组比较2)＜0.05

3.3.2 3组产妇外周静脉血促肾上腺皮质激素(ACTH)值比较

在术前24 h、术后24 h、术后48 h 3个时间里,3组ACTH值组间比较差异无统计学意义(＞0.05);与术前24 h、术后48 h相比,3组在术后24 hACTH有明显增加(＜0.05),考虑剖宫产后,机体应激改变。提示TENS、PCA均不影响机体的应激改变。详见表4。

3.3.3 3组外周静脉血前列腺素(PG)值比较

经单因素方差分析,3组外周静脉血PG组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。与术前24 h、术后48 h相比,3组术后24 hPG有明显增加,经配对检验,差异均有统计学意义(＜0.05)。与术后24 h对比,术后48 h TENS组与PCA组的PG有明显降低,经配对检验,差异均有统计学意义(＜0.05)。详见表5。

表4 3组产妇外周静脉血ACTH值比较 (±s,pmol/L)

注:与同组术后24 h比较1)＜0.05

表5 3组外周静脉血PG值比较 (±s,pg/mL)

注:与同组术后24 h比较1)＜0.05;与同组术后48 h比较2)＜0.05

4 讨论

4.1 TENS作用于剖宫产术后的镇痛效果分析

经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)作为一种物理性镇痛方法符合WHO所提倡的理念。被临床研究者广泛应用于多个临床领域。其镇痛机制有闸门控制理论(thegate control theory of pain),疼痛信号受阻理论,内源性阿片肽释放理论,以及热效应等。多位学者将TENS用于分娩镇痛的研究,而鲜有学者对TENS作用于剖宫产术后疼痛进行研究。本研究显示TENS组的镇痛效果呈现阶段性后效应。在开始诱导镇痛后5 min及15 min,TENS组镇痛效果与假TENS组相比没有统计学差异。而当继续使用TENS进行镇痛,并评估VAS评分,结果镇痛后30 min、60 min及镇痛后24 h、48 h其镇痛效果均优于假TENS组,镇痛效果显著。TENS组与PCA组相比较,镇痛后5 min、15 minPCA组镇痛效果显著优于TENS组,而镇痛后30 min两组无统计学差异。镇痛后60 minTENS镇痛效果优于PCA组。而至镇痛后24、48 h后,两组镇痛效果无统计学差异。

说明TENS对于剖宫产术后疼痛,在一定时间作用下(30 min及以上)可以产生和PCA类似的镇痛效果。TENS组与假TENS组干预前后的VAS疼痛评分存在显著差异。本研究中TENS组在30 min、60 min,24 h及48 h后的镇痛效果显著优于假TENS组,使得TENS的镇痛作用得到进一步的肯定。

4.2 选穴依据

子宫穴为经外奇穴,位于下腹部,脐中下4寸,中极旁开3寸,左右各一,主下腹部疼痛、瘀滞,可治疗如阴挺、月经不调、痛经、崩漏、不孕等妇科病症[7-10]。该穴为胞宫之外应,循其穴而灸之,则其内应奇恒之府,得效甚速。合谷穴位于手背第一、第二掌骨之间,靠近第二掌骨中点。《灵枢·本输》:“合谷在大指歧骨之间,为原。”具有疏风、解毒、镇痛、通络的功效[11-13]。《针灸大成》:“……泻三阴交、补合谷而堕胎。”故合谷亦有催产之功效。刘立公等[14]对93种古医籍进行计算机检索,发现有关合谷穴文献条中,调经引产在合谷穴病证治疗中也占较高频次。

4.3 不同镇痛方式对产妇外周血ACTH的影响分析

ACTH是由垂体分泌的激素,其有促进肾上腺皮质分泌糖皮质激素的作用,在应激反应、学习、记忆、调控疼痛中发挥着重要作用。当机体在受到应激原刺激时,会出现以交感神经和垂体-肾上腺轴兴奋所产生的一系列神经内分泌反应[15]。庞勇等[16]研究发现大鼠右踝关节注入CFA24 h,下丘脑及桥-延脑Ir-ACTH含量即显著升高,表明内源性ACTH与慢性痛密切相关。ACTH的作用还可能与自身ACTH受体或阿片受体有关,亦可能通过与内源性阿片镇痛系统(内啡肽类)及内源性非阿片镇痛系统相互影响而发挥痛觉调制作用。本研究组内比较,3组产妇的ACTH值,在术后24 h有显著增高。结果进一步证实,剖宫产手术作为一种非常规分娩方式,无论是手术本身还是麻醉均可对机体产生有害刺激,使机体产生应激反应,通过ACTH的分泌增高引起肾上腺皮质功能的增强,以提高人体耐受及生存能力。与此同时,本研究组间比较,3组产妇的ACTH值无统计学差异,表明无论TENS亦或PCA在发挥镇痛作用的同时,均未能改变机体的应激反应。

4.4 不同镇痛方式对产妇外周血PG的影响分析

前列腺素(PG)是一类具有多种生理活性的不饱和脂肪酸。PG被广泛应用于足月妊娠的引产、人工流产,亦用于治疗心血管疾病、胃溃疡、休克等疾病。而子宫肌细胞不仅是PG的靶细胞,而且在激素和某些递质的特定作用下,可以产生各种不同的PG物质,参与子宫肌细胞的收缩和舒张。PG亦分布于神经系统,对神经递质的释放和活动起调节作用。在本研究中,PG在术前24 h、术后24 h、术后48 h 3个时间里,3组PG组间均无差异;与术前24 h、术后48 h相比,3组在术后24 h的PG有明显增加,考虑术后子宫收缩复旧、损伤、疼痛分泌等因素的共同作用。与术后24 h对比,术后48 hTENS组和PCA组PG有明显降低,术后48 h假TENS组则无差异。该结果可能提示TENS组、PCA组的镇痛药均通过抑制PG生成来减缓疼痛。而剖宫产术后疼痛除切口痛外,尚有宫缩痛的存在,PG减低的同时,宫缩痛亦有下降。在这样的双重作用下,子宫的复旧是否会受到不同程度的影响,本研究未能涉及,可在后续的研究中进一步探讨。

TENS对剖宫产术后能有效镇痛,其长期镇痛效果(术后60 min、24 h、48 h)等同于PCA。TENS与PCA镇痛都不改变机体应激水平,但可以减少前列腺素生成。

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Evaluation of the Analgesic Effect of TENS After Cesarean Section and Its Effect on Postpartum Stress

-1,2,-3,3.

1.,310053,; 2..2,314000,; 3.,314000,

To observe the analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) after cesarean section, and its effect on postpartum stress-related hormones.By following a double-blinded design, 58 primiparas were randomized into TENS group, PCA group, and sham TENS group. The time of pre-analgesia was considered as 1 h after the operation. Visual Analogue Scale (VAS) was measured at 7 time points (pre-analgesia, 5 min after analgesia, 15 min after analgesia, 30 min after analgesia, 60 min after analgesia, 24 h after analgesia, and 48 h after analgesia). The postpartum stress-related hormones adrenocorticotrophic hormone (ACTH) and prostaglandin (PG) were detected at 3 time points: before the operation (24 h prior to cesarean section), 24 h after the operation, and 48 h after the operation. The effects of the three analgesic methods on postpartum stress-related hormones were compared.The VAS score was significantly lower in TENS group than in sham TENS group 30 min after analgesia (＜0.05); there were no significant differences in VAS scores between TENS and PCA groups since 30 min after analgesia (＞0.05). At 24 h prior to the operation, and 24 h and 48 h after the operation, there were no significant between-group differences in ACTH (＞0.05). At 24 h prior to the operation, and 24 h and 48 h after the operation, there were no significant between-group differences in the level of PG (＞0.05); but in TENS and PCA groups, the PG level at 48 h after the operation was significantly lower than that at 24 h after the operation (＜0.05).TENS has certain analgesic effect, and it can reach equivalent analgesic effect compared with PCA when working over 30 min. Both TENS and PCA can down-regulate the level of PG. The three analgesia methods produce similar effects on blood ACTH.

Transcutaneous electrical nerve stimulation; Acupoint therapy; Cesarean section; Analgesia, Obstetrics; Stress; ACTH; PG

1005-0957(2017)12-1447-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1447

2017-05-20

嘉兴市科技计划项目(2014AY21040)

许旭杰(1983—),男,主治医师,硕士

王筝(1980—),女,讲师,硕士,Email:40565018@qq.com