经筋结点恢刺法配合PNF技术改善偏瘫肩痛上肢运动功能及生活质量的临床观察

韩振翔,祁丽丽,周一心,张宏,许文杰,王宏林,张贞,王智博



经筋结点恢刺法配合PNF技术改善偏瘫肩痛上肢运动功能及生活质量的临床观察

韩振翔1,祁丽丽2,周一心1,张宏2,许文杰1,王宏林1,张贞1,王智博1

(1.上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

观察经筋结点恢刺法配合康复技术对脑卒中偏瘫肩痛患者上肢运动功能及生活质量的影响。将90例脑卒中偏瘫肩痛患者随机分为康复组30例(采用PNF康复技术治疗)、恢刺组30例(采用经筋结点恢刺法治疗)、综合组30例(在经筋结点恢刺后采用PNF康复技术治疗),共治疗6星期,治疗前后评估AFS评分、FMA上肢功能活动评分、SS-QOL评分及统计肩手综合征的发生率。综合组在治疗1星期后AFS评分与康复组或恢刺组比较差异有统计学意义(＜0.05)。治疗6星期后,综合组治疗后FMA评分、SS-QOL评分与康复组或恢刺组比较差异有统计学意义(＜0.05)。治疗12星期后综合组肩手综合征发生率与康复组或恢刺组比较差异有统计学意义(＜0.05)。经筋结点恢刺法配合PNF康复技术可有效改善偏瘫肩痛的疗效,降低肩手综合征的发生率,提高患者的生活质量,是一种较为有效的治疗手段。

针刺;经筋结点;恢刺;康复训练;中风并发症;偏瘫;肩痛;FMA;SS-QOL;AFS

偏瘫肩痛(hemipligic shoulder pain,HSP)是脑卒中后常见的并发症之一,常见于脑卒中后1～3个月,发生率高达70%。HSP会严重阻碍上肢功能的康复,患者的日常生活能力下降,无法完成体位转移和日常生活,甚至影响手功能康复,住院时间延长[1]。若不及时给予治疗,病情迁延,则会出现肌肉萎缩、肩手关节挛缩,造成不可逆病变[2]。本研究通过文献调研及前期临床工作基础,探索针刺治疗与康复治疗结合的新途径,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2014年2月至2016年8月上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科收治的90例脑卒中偏瘫患者,按随机数字表分组,随机将患者分为康复组30例、恢刺组30例、综合组30例。3组一般情况见表1。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

根据《各类脑血管疾病诊断要点》及国家中医药管理局脑病急症协作组制定并公布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》制定脑梗死诊断标准,并经头颅CT或MRI确诊。

1.3 纳入标准

①首次发病,且为单侧肢体瘫痪;②发病时间为1～3个月;③偏瘫侧出现自发性肩部疼痛不适症状,或偏瘫侧肩部外展或上举过程中出现疼痛不适而抗拒动作;④年龄＜80岁,生命体征平稳,意识清楚,无明显认知障碍,可配合检查和治疗;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①因偏瘫后肩关节脱位(半脱位)、骨折及臂丛神经损伤病变、神经肌肉病变及肩手综合征等导致的肩关节疼痛或运动障碍者;②脑卒中前有肩袖损伤病史、冻结肩、肩关节手术史及肩关节外伤史的患者;③6星期内注射过类固醇类药物的患者;④患有可引起肩关节疾病的糖尿病、颈椎间盘疾病、甲状腺疾病等;⑤认知和交流障碍;⑥患有严重抑郁症的患者;⑦合并有严重心、肺、肝、肾等器官衰竭的患者。

1.5 剔除或终止标准

①受试者依从性差,影响了疗效或安全性的判定者;②病情恶化出现新的梗死或出血;③出现癫痫或意识障碍;④不适宜做康复训练的患者,包括治疗期间心率上下波动30次/min,舒张压＞120 mmHg或收缩压＞195 mmHg,有劳累性心绞痛,心功能不全在Ⅱ级以上。

2 治疗方法

2.1 内科基础治疗

3组患者在治疗期间均注意脑卒中良肢位的摆放,针对基础内科病如高血压、冠心病、糖尿病等,以及呼吸系统感染、泌尿系统感染、肠炎等并发症,予相应的内科常规处理。

2.2 康复组[3]

采用DNF康复技术治疗。利用患侧的肩胛带模式和患侧的上肢运动模式进行有针对性的训练。肩胛骨前伸模式,在健侧卧位下引导患侧肩胛骨对着患者的鼻尖做向上、向前运动;肩胛骨后缩模式,在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝下段胸椎做向下、向后运动;肩胛骨前缩模式,在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴做向下、向前运动;肩胛骨后伸模式,在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴的相反方向做向上、向后运动;上肢D2屈模式,在仰卧位下引导患侧上肢由肩关节伸展-内收-内旋位向肩关节屈曲-外展-外旋位运动;躯干“上提”模式,在坐位下健手握住患手腕部,在治疗人员引导下健侧上肢由伸模式运动到D1屈模式,患侧上肢由D2伸模式运动到D2屈模式。

康复治疗操作均由具有医学教育背景、工作经验3年以上的康复治疗师操作。

2.3 恢刺组

参照文献[4-5],取患侧上肢手三阴、手三阳经循行所过的经筋结点,手厥阴筋结点有举肩次(奇穴)、天泉次、曲泽次。手少阴筋结点为极泉次;手太阳筋结点为肩贞次;手少阳筋结点有肩髎次、肩峰次、消烁次;手阳明筋结点有肩髃次、臂臑次。常规消毒针刺部位。选取0.30 mm×40 mm毫针以常规进针法刺入体内,到达部位后再退至浅层,向前后左右更换针刺方向再刺入。针刺经筋结点要针到肌肉附着的骨面上,肌腹处要穿透痉挛的肌肉。力求局部有强烈的酸胀感和向四周的放射感。留针30 min。

2.4 综合组

在经筋结点恢刺后采用PNF康复治疗。

以上3组患者均每日治疗1次,5次为1个疗程,疗程间休息2 d,连续治疗6个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛疗效评定[6]

采用肩部被动活动时疼痛面谱量化评级(AFS),患者取坐位,在肩关节被动外展或前屈90°时疼痛情况,用6种面部表情从微笑至哭泣配以0、2、4、6、8、10数字来表达疼痛程度,评分越高疼痛程度越重。

AFS评估为治疗前、治疗6星期期间每星期末及随访12星期结束时8个观测点。

3.1.2 上肢功能活动评估[7]

Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)上肢功能活动评定。

于治疗前、治疗6星期及随访12星期结束时3个观测点测定。

3.1.3 SS-QOL生活质量评估

于治疗前、治疗6星期及随访12星期结束时3个观测点测定。

3.1.4 肩手综合征发生率

两组治疗结束时比较发生肩手综合征患者的人数。疗效评价标准是“发生”或“未发生”。

以上各指标的每个观测时点评估均采用两次评估取中间值方法,努力避免患者与评估者的主观倾向。

3.2 统计学方法

采用SAS统计软件进行分析。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组患者治疗前后AFS评分比较

采用广义估计模型进行整体比较,各组治疗后AFS评分有统计学差异(＜0.05),并存在时间效应。各组间比较,综合组治疗后AFS评分与康复组或恢刺组比较,在治疗1星期后有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 各组治疗前后AFS评分比较(每组30例) (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与康复组、恢刺组比较2)＜0.05

3.3.2 各组治疗前后Fugl-Meyer评分比较

采用广义估计模型进行整体比较,整体比较各组治疗后Fugl -Meyer评分有统计学差异(＜0.05),并存在时间效应。各组间比较,综合组治疗后Fugl-Meyer评分与康复组或恢刺组比较,在治疗6星期有统计学意义(＜0.05)。各组在治疗前后FMA评分有统计学差异(＜0.05)。详见表3。

3.3.3 各组治疗前后SS-QOL评分比较

采用广义估计模型进行整体比较,整体比较各组治疗后SS- QOL评分有统计学差异(＜0.05),并与时间相关。综合组治疗后BI指数评分与康复组或恢刺组比较,在治疗6星期有统计学意义(＜0.05)。各组治疗前后SS-QOL评分比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表4。

表3 各组治疗前后FMA评分 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与康复组、恢刺组比较2)＜0.05

表4 各组治疗前后SS-QOL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与康复组、恢刺组比较2)＜0.05

3.3.4 各组肩手综合征发生率比较

治疗12星期后随访,康复组肩手综合征发生率为26.7%,恢刺组为6.7%,综合组为3.3%,3组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表5。

表5 各组肩手综合征发生率比较 [例(%)]

4 讨论

中风后肩痛的病位在经筋。《灵枢·经筋》:“经筋之病,寒则反折筋急,热则弛纵不收。”说明肌力和肌张力的异常是经筋病的重要病机,其病灶点在“筋结”,《灵枢》称之为“尽筋”或“筋纽”,是“束骨而利关节”的作用力点,病理状态下则成为损伤点和痛点。确定筋结病灶的方法是“以痛为输”。正如杨上善《黄帝内经太素》:“言筋,但以筋之所痛之处,即为孔穴,不必要依诸输也。”至于治法,《素问·调经论》提出“病在筋,调之筋”的筋痹治疗原则,《灵枢·终始》也提到:“在筋守筋。”强调“筋病治当守筋,不可误求于骨”。具体治疗方法,在《灵枢·官针》一篇中记载了恢刺,“恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急,以治筋痹也。”是一种一针多向刺治疗筋痹的方法[8]。“调畅气血,濡养经筋,从而缓解拘挛,“筋痹可舒”(《灵枢·官针》)。既往研究已表明针灸配合PNF技术,优于单用针灸或单用PNF技术治疗,针刺与康复结合,临床上已显示其优越性[9]。

以对角线和螺旋为特征的本体感觉神经肌肉促进技术(PNF技术)通过刺激本体感受器促进神经肌肉系统反应,可改善脑卒中后偏瘫痉挛状态[10],单纯使用PNF治疗,可显著改善偏瘫患者肩痛,提高患者的肢体运动功能和日常活动能力,其疗效明显优于Bobath等常规康复治疗方法[11]。

本研究评估采用肩部被动活动时疼痛面谱量化评级(AFS)[6],结果表明各组间治疗后AFS有统计学差异,各组治疗后AFS评分较治疗前有统计学差异。治疗1星期后综合组AFS评分与康复组或恢刺组比较有统计学差异。表明以经筋理论为基础的经筋结点恢刺法配合PNF技术可改善卒中偏瘫肩痛患者的疼痛症状。

Fugl-Meyer评定法是在Twitchell和Brunnstrom发现的脑损伤后运动功能序贯性恢复的基础上发展而来的,通过一系列定性的评价条目来评价手臂及单个关节的感觉、运动能力以及被动关节活动度,是一种评价损伤的量表[12],是目前应用最广泛的脑卒中上肢功能评价量表,常作为检验新量表效度的金标准[13]。本研究中,各组间治疗后FMA评分有统计学差异,治疗前后FMA评分有统计学差异;治疗6星期后综合组Fugler-Meyer评分与康复组或恢刺组比较差异有统计学意义。本研究表明经筋结点恢刺法联合PNF康复治疗可改善偏瘫肩痛患者上肢的运动功能,并有远期临床效应。

为了探讨治疗对患者生活质量的影响,本研究采用中风病专用生存质量量表(SS-QOL)进行评估,SS- QOL属患者报告临床结局指标(PRO)量表之类,符合WHO关于生存质量量表制定的一般准则,符合中医学“整体观”思想,包含49个项目,共分为12个领域,包括精力、家庭角色、语言、上肢功能域、活动域等,其内容全面、问题方式简洁,适合轻、中度脑卒中患者的结局评价。完成量表耗时短,不易因患者疲劳或注意力不集中而影响测量结果[14-15]。本研究表明各组在治疗后SS-QOL评分有统计学差异,各组治疗后SS-QOL评分较治疗前有统计学差异。治疗6星期后,综合组治疗后SS-QOL评分与康复组或恢刺组比较差异有统计学意义。从而表明以经筋理论为基础的经筋结点恢刺法配合PNF技术可改善卒中偏瘫肩痛患者的疼痛症状,并存在时间效应。

肩手综合征是脑卒中患者的常见并发症,也是影响卒中后上肢功能恢复的主要因素。其临床表现主要为手部浮肿、疼痛、肩痛,且在被动活动时疼痛加剧,腕及肩关节活动受限,严重影响偏瘫肢体功能,不及时治疗将导致肌肉萎缩,甚至肩和手指的永久性畸形。70%患者在脑卒中后出现症状,最早可在发病后第3天,也可在患病后6个月出现症状,以患病后3个月内发生为多[16],虽然Meta分析表明单纯针刺治疗脑卒中后肩手综合征与康复相比无明显差异[17],但是针对不同病情及治疗疗程的患者,针刺配合康复治疗卒中后肩手综合征在疼痛治疗和恢复生活能力方面有显著改善作用[18],本研究表明,治疗后康复组肩手综合征发生率为26.7%,恢刺组为6.7%,综合组为3.3%。从而表明以经筋理论为基础的经筋结点恢刺法配合PNF技术可降低肩手综合征的发生率,并存在远期效应。

前期研究[19-20]表明针刺结合运动疗法可显著改善肩痛症状,并且针刺时机是重要因素之一,通过本研究表明,基于经筋理论的经筋结点恢刺法较之康复治疗可缓解偏瘫肩痛,改善肩部运动功能,改善患者生活质量,防止肩手综合征的发生,具有一定疗效与优势。但是影响针刺的因素很多,包括针刺时机、针刺深度、留针时间等,需进一步深入研究。

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Clinical Observation of Relaxing Needling at Meridian-muscle Nodes plus PNF Method in Improving Upper-limb Motor Function and Quality of Life in Hemiplegic Shoulder Pain

-1,-2,-1,2,-1,-1,1,-1.

1.’,,200137,; 2.,,200437,

To observe the effect of relaxing needling at meridian-muscle nodes plus rehabilitation techniques on upper-limb motor function and quality of life (QOL) in hemiplegic shoulder pain after cerebral stroke.Ninety patients with hemiplegic shoulder pain after cerebral stroke were randomized into a rehabilitation group of 30 cases [intervened by proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) method], a relaxing needling group of 30 cases (intervened by relaxing needling at meridian-muscle nodes), and a comprehensive group of 30 cases (intervened by relaxing needling at meridian-muscle nodes plus PNF method), to receive 6-week treatment in total. Before and after the intervention, Assessment Face Scale (AFS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) were evaluated, and the occurrence rate of shoulder-hand syndrome was assessed.After 1-week treatment, the AFS score of the comprehensive group was significantly different from that in the rehabilitation group and relaxing needling group (＜0.05). After 6-week treatment, the FMA and SS-QOL scores in the comprehensive group were significantly different from those in both rehabilitation group and relaxing needling group (＜0.05). Twelve weeks later, the occurrence rate of shoulder-hand syndrome in the comprehensive group was significantly different from that in the other two groups (＜0.05).Relaxing needling at meridian-muscle nodes plus PNF method can effectively improve the efficacy in the treatment of hemiplegic shoulder pain, reduce the occurrence of shoulder-hand syndrome, and enhance the QOL, thus is an effective approach.

Acupuncture; Meridian-muscle nodes; soothing puncture; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Hemiplegia; Shoulder pain; FMA; SS-QOL; FAS

1005-0957(2017)12-1420-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1420

2017-05-20

上海市卫计委中发办项目(2014LQ030A);上海市中医药领军人才建设项目学术共同体(ZY3-RCPY-1-1001);上海市杏林新星(ZY3-RCPY-2-2077);上海市浦东新区卫计委项目(PW2014B-15);上海市浦东新区重点专科(中风专科)建设项目(PDZYXK-1-2014001)

韩振翔(1980—),男,副主任医师,硕士生导师