超声引导下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性积液中的应用效果

尹 明, 王中阳, 钱月萍

(江苏省泰州市人民医院 超声科, 江苏 泰州, 225300)

超声引导下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性积液中的应用效果

尹 明, 王中阳, 钱月萍

(江苏省泰州市人民医院 超声科, 江苏 泰州, 225300)

超声引导; 经皮穿刺置管引流; 腹腔包裹性积液; 腹膜后包裹性积液

腹腔包裹性积液是腹部手术、腹部创伤后较为常见的并发症[1], 重症胰腺炎(SAP)也是腹腔及腹膜后积液形成的最主要原因[2]。超声引导下经皮穿刺置管引流(PCD)在腹腔及腹膜后包裹性积液的治疗中得到了广泛应用，其具有简便安全、创伤小、成功率高、并发症少、节省时间、费用较低和可重复性等优点[3-6]。本研究探讨PCD治疗腹腔及腹膜后包裹性积液的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—12月55例符合腹腔及腹膜后包裹性积液临床表现及影像学检查的患者，其中男24例，女21例，年龄10～85岁; 其中重症胰腺炎致腹腔包裹性积液18例，腹腔手术后形成包裹性积液16例，阑尾脓肿10例，腹部外伤后包裹性积液7例，急性胆囊炎及胆系手术术后胆漏致包裹性积液4例; 其中最大的包裹性积液91 mm×86 mm×70 mm, 最小的积液23 mm×21 mm×21 mm。所有患者均有不同程度的发热、腹胀、腹痛，其中41例患者出现寒战高热，白细胞计数及中性粒细胞比率显著增高。18例重症胰腺炎患者中, 12例超声可见多处包裹性积液形成。

1.2 仪器

采用GE E9及东芝XarioXG型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz, 浅表探头频率7 MHz(用于小儿阑尾脓肿)，阴超探头频率5 MHz(用于女性盆底脓肿经后穹窿穿刺，男性经直肠穿刺)，迈瑞M7便携式彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz用于危重患者无法移动时床边置管。

1.3 操作过程

1.3.1 穿刺前准备: 穿刺前先超声及彩色多普勒检查，对积液部位、大小、周边包裹情况及毗邻脏器进行探查，选择进针路径。穿刺术前常规向患者家属交代穿刺可能出现的相关风险及导管相关并发症，并签署特殊治疗同意书。对潜在纠纷患者或风险较高部位的穿刺引流，则需要进一步与患者及家属沟通，并请临床相关科室参与。

1.3.2 穿刺步骤: 患者取合适体位，在避开大血管、重要实质及空腔脏器的情况下，选择最短穿刺路径为最佳穿刺点。0.5%碘伏常规消毒穿刺部位皮肤，置无菌巾单, 1%利多卡因行穿刺部位局部浸润麻醉。11号尖刀刺破皮肤，使用日本八光公司生产的7-10F猪尾导管针，在超声引导直视下进针入积液腔内，见针尖位于积液中央位置后，拔出针芯，可见腔内积液溢出，留取积液10～20 mL作常规和涂片染色、细菌培养及药敏试验。沿引导针置入外导管，超声可显示“猪尾巴状”引流管的反射回声，调整引流管位置以确保引流通畅，固定引流管(自制卡口缝合)，接引流袋。

1.3.3 穿刺后观察要点: 穿刺后嘱患者平卧休息4 h, 观察有无腹痛加剧，穿刺部位有无渗血。每天记录引流量，当引流液停止或引流量小于10 mL/d且引流液为澄清液体时，结合患者临床症状消失、各项生化指标逐步恢复正常，可夹闭引流管2～3 d后到超声科检查，包裹性积液若无明显增大，可拔出引流管。

2 结 果

55例患者均一次穿刺成功，未发生穿刺相关损伤及导管相关并发症，患者引流液涂片染色和细菌培养结果见表1，其中混合菌感染18例，穿刺液无细菌生长17例，大肠埃希菌感染9例，金黄色葡萄球菌感染4例，肺炎克雷伯菌感染3例，白色念珠菌感染2例，铜绿假单胞菌感染2例，根据药敏试验结果调整抗生药物的使用。55例治疗情况见表2。18例重症胰腺患者，其中1例患者因引流不彻底行剖腹坏死组织清除、冲洗引流术，术后死于多器官功能衰竭。其余患者置管后临床症状均有不同程度缓解，其中7例重症胰腺炎患者, 3例腹腔手术后, 1例腹部外伤后患者行多次、多处穿刺引流。55例腹腔及腹膜后包裹性积液超声引导下置管引流成功率为100%(55/55), 治疗有效率为98.18%(54/55), 死亡率为1.82%(1/55), 门诊随诊3～12个月，未见残余感染复发。

表1 55例患者引流液涂片染色和细菌培养结果

表2 55例患者超声引导置管引流情况

3 讨 论

急性胰腺炎(AP)起病凶险，致死率高。2004年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[7]提出: 具备AP的临床表现和生化改变，且伴有胰腺假性囊肿或胰腺脓肿形成即可诊断为SAP; 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。早期有效的引流腹腔积液，可有效减轻患者腹胀及全身炎症反应。

超声引导下PCD引流腹腔及腹膜后脓肿。该类患者分术前及术后两种。术前的一般为阑尾脓肿，阑尾脓肿一旦形成，由于阑尾根部处理困难易发生阑尾根部漏，一般主张保守治疗，待炎症消退后择期手术。由于术后早期组织水肿，二次手术干预常导致严重的术后并发症发生，且大多数患者拒绝非计划再次手术，增加医患矛盾。超声引导PCD可实时准确、有效地将引流管置入脓腔中央位置[8]。需要注意的是若脓肿较大，置管时引流管的位置要放置足够深，防止引流管随着脓腔的变小而滑脱。脓液黏稠，坏死组织较多的情况下，可置入“双腔引流管”或多根“猪尾巴管”，生理盐水持续或间断冲洗。

胆漏多发生于胆系手术后或胆囊穿孔后。胆漏时，包裹性积液内为胆汁，若发生渗漏，将会引发患者剧烈的腹痛。因此，应尽早行超声引导下PCD。需要注意的是，胆漏患者包裹性积液腔内压力通常较大，所以要求穿刺者具有熟练的技术，定位准确，争取一针成功，且穿刺成功后需要立即开始负压抽吸，防止胆汁自穿刺口外漏到腹腔内引起化学性腹膜炎。

[1] Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa F M, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2017, 12: 29-35.

[2] Yang L, Liu J, Xing Y, et al. Correlation of Body Mass Index and Waist-Hip Ratio with Severity and Complications of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis in Chinese Patients[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2017, 2017: 6757805.

[3] 徐东升, 孙备, 姜洪池, 等. 超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志, 2009, 15(3): 173-175.

[4] 冀亮, 孙备, 程春东, 等. 创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎局部并发症的临床经验总结[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(11): 839-843.

[5] 卢婷婷, 李智贤, 徐邦浩, 等. 彩色超声引导腹腔穿刺器穿刺置管引流在腹腔脓肿中的临床应用[J]. 广西医科大学学报, 2017, 34(4): 585-587.

[6] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]. 中华消化杂志, 2004, 24(3): 190-192.

[7] 王鹏旭, 尚东. 急性胰腺炎的国内外主要指南分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(1): 1-5.

[8] 李瑛琪, 贺文娟. 超声引导穿刺引流在术后腹部脓肿治疗中的应用[J/CD]. 中华医学超声杂志: 电子版, 2013, 10(3): 234-235.

R 572.2

A

1672-2353(2017)23-153-02

10.7619/jcmp.201723059

2017-06-09