肠道支架置入后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌的疗效比较

奚 诚, 丁 蔚, 徐学忠, 谭玉林

(江苏大学附属武进人民医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

肠道支架置入后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌的疗效比较

奚 诚, 丁 蔚, 徐学忠, 谭玉林

(江苏大学附属武进人民医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

梗阻性结肠癌; 结肠支架; 急诊手术

本研究比较肠道支架置入后择期手术与急诊手术治疗梗阻性结肠癌的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

收集江苏大学附属武进医院2013年1月—2016年12月梗阻性结肠癌患者60例。纳入标准: ① 因肠梗阻入院后行CT检查诊断为梗阻性结肠癌; ② 年龄18～70岁; ③ 根据CT, 肿块距肛缘大于8 cm且可完整切除。排除标准: ① 已有远处转移; ② 患有严重心、肺、肝、肾功能障碍者。根据手术方式不同，由计算机随机分为实验组(行肠道支架后择期手术)和观察组(行急诊手术)。本研究已通过医院伦理委员会讨论通过备案。入选病例事先均取得患者及家属的知情同意。实验组与观察组在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分化及TNM分期上无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

实验组: 根据操作指南，应用内镜将结肠支架置入梗阻肠段，解除梗阻。本研究使用的为自扩式钛镍合金支架(南京微创医学科技有限公司)，不带膜型，形态为哑铃型，中段呈圆柱形，两端为喇叭开口，直径18～30 mm, 支架长度以至少超过病变两端2.0 cm为标准。通过补液改善患者基本状况，于成功置入支架后第6天行肠道准备，第7天行结肠癌根治术, Ⅰ期吻合。

观察组: 分2期手术，I期于入院24 h内急诊手术，术中先对肠管进行减压，再行根治性结肠癌切除，切断肠管近端造口、远端封闭。Ⅱ期于3个月后经肠镜检查无异常后，回纳肠管。

记录实验组支架置入成功率及术后并发症情况，比较实验组与观察组的手术时间、术中出血量、术后通气时间及术后并发症发生情况。

2 结 果

实验组手术时间显著短于观察组，术中出血量显著少于观察组(P<0.05)。实验组支架置入成功率为100%, 未出现出血、穿孔、支架移位及再梗阻等术后并发症。实验组术后吻合口瘘1例，切口感染1例，电解质紊乱1例，无出血、腹腔感染、肺部感染及败血症; 对照组术后出血3例，吻合口瘘1例，腹腔感染2例，切口感染5例，肺部感染3例，电解质紊乱4例，败血症3例。实验组总并发症例数较观察组显著较少(P<0.05)。实验组术后通气时间显著早于观察组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

结肠恶性肿瘤伴急性肠梗阻是外科常见疾病。尽管消化内镜已广泛应用于大肠癌普查，仍有约1/4的结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状。85%急性结肠梗阻由结肠癌引起，且10%～30%的结肠癌患者出现肠梗阻症状。急诊手术由于患者一般全身情况较差、水电解质紊乱，术前肠道清洁准备不充分，肠管扩张水肿，术中减压时需游离、挤压肠管，手术时间较长，腹部切口较长，导致吻合口瘘、切口及腹腔感染、切口裂开及术后肠黏连梗阻等并发症高[1]。研究[2]显示，梗阻性结肠癌手术前未进行肠道准备的术后并发症发生率高达54%, 死亡率高达12%; 而进行严格肠道准备的术后并发症发生率仅33%, 死亡率仅11%。

表2 2组患者术中、术后情况比较

与观察组比较, *P<0.05。

1991年Dohmoto[3]首先利用内镜下支架置入术缓解不宜手术的结肠癌患者梗阻症状。1994年Tejero等[4]报告2例术前临时使用支架缓解结肠恶性梗阻。自膨胀型金属支架已广泛应用于食管、结肠、胆管、血管等器官的阻塞性疾病。内镜下结肠支架置入术可作为可切除梗阻性结肠癌的过渡手术[5]。结肠支架置入可缓解患者肠梗阻症状，并使患者内环境得以改善，同时为再次手术治疗提供术前准备时间，从而使其恶性肿瘤得以根治性切除，并最大程度地减少了术后并发症和死亡率[6]。本研究显示，实验组患者术后切口、电解质紊乱、出血、腹腔感染、肺部感染及败血症等并发症均较观察组少。有效的肠道准备可以减少不必要结肠造口，显著改善患者术后生活质量。

结肠支架置入操作的成功率及临床有效率在均在90%以上。2004年Sebastian等[7]分析了1 198例结肠支架置入患者，操作成功率为94%, 临床有效率为91%。结肠支架置入术治疗急性结直肠恶性梗阻常见并发症有出血、穿孔、支架移位及再次阻塞。2011年Sagar[8]分析了207例梗阻性结直肠恶性肿瘤，支架组102例，急诊手术组105例。其中，支架移位发生率为2.13%, 再梗阻发生率为2.13%, 支架组及急诊手术组并发症发生率分别为39.22%和45.71%, 2组总体的并发症发生率无显著差异，支架组及急诊手术组平均失血量分别为50 mL和350 mL。2011年Dayte等[9]收集分析了2 287例结直肠支架置入术患者，穿孔率为4.9%, 过渡治疗组与姑息性治疗组相比，穿孔率差异无统计学意义，大多数的肠穿孔(>80%)在支架置入后的30 d内发生。本研究中实验组支架置入后成功率为100%, 未出现出血、穿孔、支架移位及再次阻塞等并发症。

本研究实验组手术时间、术中出血量、术后通气时间与观察组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组出血、吻合口瘘、腹腔感染、切口感染、肺部感染、电解质紊乱、败血症与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05), 实验组总并发症较观察组显著较少(P<0.05)。Ghazal等[10]对60例急性梗阻性结肠癌统计分析显示，结肠支架后择期手术可以显著较少术后并发症，并加快术后康复。因此，充分的术前准备减少了手术风险，缓解了肠道水肿，减少术中出血，同时缩短术后麻痹性肠梗阻时间，促进术后胃肠道恢复。

[1] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

[2] Huang X, Lv B, Zhang S, et al. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(3): 584-591.

[3] Dohmoto M. New Method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis[J]. Endosc Dig, 1991, 3: 1507-1512.

[4] Tejero E, Mainar A, Fernandez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37: 1158-1159.

[5] Van Hooft J E, Bemelman W A, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial[J]. Lancet Oncol, 2011, 12(4): 344-352.

[6] Kim E J, Kim Y J. Stents for colorectal obstruction: Past, present, and future[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 842-852.

[7] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

[8] Sagar J. Colorectal stents for the management of malignant colonic obstructions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 9: CD007378.

[9] Datye A, Hersh J. Colonic perforation after stent placement for malignant colorectal obstruction: causes and contributing factors[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2011, 20: 33-140.

[10] Ghazal A H, El-Shazly W G, Bessa SS, et al. Colonic endolumenal stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17(6): 1123-1129.

R 735.3

A

1672-2353(2017)23-151-02

10.7619/jcmp.201723058

2015-07-16